Operační krytí. Prevence a kontrola infekcí na operačním sále: snižování rizika infekce operační rány.

Infekce operační rány se stále vyskytují příliš často – postihují asi 1 % pacientů, kteří jsou operováni kvůli náhradě kloubu, a až 10 % pacientů, kteří se podrobí operaci střev. Následky těchto infekcí mohou být katastrofální: prodloužení doby zotavování, prodloužení pobytu v nemocnici, utrpení, invalidita a dokonce smrt pacienta. Terapie pooperačních infekcí je mnohdy nákladná a časově náročná a může znamenat

i nutnost další operace.

Mezi potenciální zdroje mikroorganismů na operačním sále patří cirkulující vzduch, chi­rurgický tým, sám pacient a kontaminova­né chirurgické nástroje. Rány, které jsou trau­matického původu, již nezřídka kontaminová­ny jsou.

Přítomnost mikroorganismů v ráně ne­znamená, že nevyhnutelně vznikne infek­ce, protože zde hraje roli schopnost pacienta bránit se infekci. Ta může být ovlivněna sta­vem jeho imunity, roli zde hraje délka zákro­ku, tělesná teplota, dodržování asepse i zruč­nost operatéra. Význam kontroly a prevence infekcí v prostředí operačního sálu není mož­né podceňovat.

Minimalizace rizika

Strategie zaměřené na snižování rizika výskytu infekcí operační rány budou úspěšné jedině teh­dy, pokud bude respektována nutnost minima­lizovat riziko přenosu mikroorganismů, které mohou způsobit infekci, a pokud budou prová­děna potřebná opatření. Je k dispozici jen má­lo důkazů, že mnohé rituály, které jsou prová­děny ve jménu kontroly infekcí, jako je svlečení pacientů nebo odstranění všech jejich šperků, skutečně snižují riziko infekce. Avšak některé rituály týkající se personálu, jako jsou výmě­na oblečení a zakrývání vlasů před vstupem na operační sál, opravdu přispívají k ochraně pa­cientů tím, že podporují disciplínu na operač­ním sále a připomínají zdejším pracovníkům, jak jsou lidé, o které pečují, ohroženi infekcí. Důkazy týkajícími se praxe na operačních sá­lech se zabývala Pracovní skupina Společnos­ti pro nemocniční infekce (2002) a většina do­poručení v tomto článku, u nichž není uvedeno jinak, vycházejí z dokumentu vydaného touto skupinou.

Rozsah problému

Infekce operační rány jsou definovány jako in­fekce, které souvisejí s chirurgickými zákroky a které postihují chirurgickou ránu nebo hlub­ší tkáně, s nimiž se manipulovalo během dané­ho zákroku. Infekce operační rány nemohou být spolehlivě identifikovány pouze na základě laboratorních dat, protože diagnóza závisí na přítomnosti známek infekce v ráně. Zjišťování výskytu infekcí operačních ran proto vyžaduje aktivní monitorování pacientů od doby opera­ce až do jejich propuštění z nemocnice.

Údaje od britské Agentury pro ochranu zdraví (Health Protection Agency – HPA), vy­cházející z téměř 240 000 operací provedených ve 247 nemocnicích v Anglii, potvrzují, že za­tímco většina infekcí operační rány postihuje povrchovou vrstvu rány (tj. kůži a subkutánní tkáně), minimálně 20 % těchto infekcí postihu­je hlubší tkáně – fascie a svaly. Hlavním mikro­organismem uváděným v 11 chirurgických kategoriích, pro něž byly údaje shromažďovány, byl Staphylococcus aureus, který byl odpovědný za 53 % infekcí, u nichž byl uveden původce in­fekce. V 64 % těchto případů byl S. aureus re­zistentní vůči meticilinu, tj. MRSA, což svědčí o závažnosti problémů, které tento mikroorga­nismus může způsobit jako oportunistický pa­togen vyvolávající celou řadu infekcí – od mé­ně závažných infekcí kůže a měkkých tkání až po život ohrožující bakteriémii. MRSA je rezis­tentní vůči všem beta-laktamovým antibioti­kům (např. flucloxacilin, cefalosporiny) a mno­ha dalším typům ATB. Byla zahájena řada ini­ciativ na omezení šíření MRSA a v současné době existují určité důkazy o snížení jeho vý­skytu. Rezistence na antibiotika ztěžuje terapii infekcí operačních ran a dále zvyšuje význam prevence.

Kontrola a prevence infekcí na operačním sále

Klíčem k optimální kontrole a prevenci infekcí na operačním sále je přístup vycházející ze zá­kladních zásad a uplatňovaný již dlouho před tím, než je objednán první pacient – ve skuteč­nosti již hodně dlouho před tím, než se operač­ní sál vůbec začne stavět. Operační sál musí být vyprojektován tak, aby zde bylo dost prostoru pro všechny zákroky, které zde pravděpodob­ně bude třeba provádět, včetně zařízení a per­sonálu. Stísněné prostory mohou zvýšit riziko náhodné kontaminace sterilních zón nebo ná­strojů personálem sálu.

I v případě, že personál sálu nepřichází pří­mo do styku se sterilními povrchy nebo pro­story, rozsévá kolem sebe mikroskopické frag­menty kůže. Tyto fragmenty jsou kontamino­vány bakteriemi, které se mohou usadit v ráně, na rukavicích členů operačního týmu nebo na nástrojích, s nimiž pracují.

Další bakterie přenášené vzduchem se na sál mohou dostat s kontaminovaným vzdu­chem vstupujícím na operační sál. Konstruk­ce ventilačních systémů by měla zajišťovat ta­kové tlakové rozdíly, aby se filtrovaný vzduch pohyboval z čistých do méně čistých prostorů – i v době, kdy není operační sál používán. To ob­vykle znamená tok vzduchu, který začíná v pří­pravné místnosti, pokračuje do prostoru, kde je prováděna anestezie a operace, a pak do prosto­ru, kde je ukládán odpad.

Vedle toho, že operační sál musí mít od­povídající systém ventilace, musí jeho řešení umožňovat efektivní čištění a minimalizovat riziko kontaminace: a) dveře by se měly řád­ně zavírat, b) okna by měla být bez otvírání, c) strop by měl být celistvý, d) podlaha by měla být z nepropustného umyvatelného materiálu, bez jakýchkoliv spár a trhlin a v místech, kde se stýká se zdmi, by neměly být ostré rohy, e) stěny a všechny ostatní natřené plochy by měly být hladké a bez defektů, f) police a další pevné prvky by měly být omezeny na minimum.

Praxe na operačních sálech:

základní zásady

Praxe založená na důkazech snižuje riziko in­fekce. Avšak, jak již bylo řečeno, ve jménu kon­troly a prevence infekcí je prováděna řada ri­tuálů bez ohledu na to, že neexistuje dostatek důkazů o tom, že tyto aktivity snižují riziko in­fekce.

Příprava pacientů. I když by při každém in­vazivním zákroku měla být dodržována určitá rutinní opatření, zdá se, že není žádný důvod k tomu, aby si pacient sundával prádlo a šper­ky, kromě případů, kdy zasahují do operační­ho pole nebo hrozí jejich ztráta nebo znečiště­ní. Pokud je třeba z operačního pole odstranit ochlupení, pak by se to mělo provádět depilač­ním krémem nebo holicím strojkem. Není žád­ný rozdíl ve výskytu infekcí operační rány me­zi pacienty, u nichž bylo ochlupení odstraněno strojkem nebo holením den před operací nebo v den operace. Pokud je použití žiletky nevy­hnutelné, měla by se použít spíš holicí pěna než mydlení štětkou.

Příprava personálu. Personál operačního sálu dodržuje zavedené rituály: předpokládá se, že se pracovníci převléknou do čistého ob­lečení a sundají si před prací své šperky. Dů­vodem operačního oblečení je zajištění ba­riéry, která chrání pacienta před mikroorga­nismy, které se do prostředí dostávají z kůže a ochlupení personálu operačního sálu, a za­jištění ochrany vnějšího prostředí před kon­taminanty z operačního sálu. Požadavek, aby se personál převlékl do „operačního obleče­ní“, když přichází na operační sál, zajišťu­je přinejmenším to, že je oblečený oděv čistý. Před oblékáním operačního oblečení je třeba si umýt ruce.

Existuje málo důkazů, že by si personál měl převlékat nebo zakrývat své operační obleče­ní, když je mimo operační sál. Avšak požada­vek, aby se tak dělo, upevňuje disciplínu na sá­le a rovněž vnímání operačního sálu jako speci­álního prostoru, kde je třeba dodržovat zvláštní pravidla, aby byli chráněni pacienti. Viditelně ušpiněné nebo kontaminované uniformy je tře­ba převléci okamžitě.

Vlasy by měly být zakryty vždy, zejména při operacích na sálech s ventilačními systémy s la­minárním prouděním.

Umělé nehty ani šperky na rukou a zápěs­tích nejsou v souladu s hygienou rukou a pra­covníci sálů by je neměli nosit, což platí zejmé­na pro instrumentářky a chirurgy. Nehty na ru­kou by měly být krátce zastřižené a čisté.

Během operace: dodržování etiky kontroly a prevence infekcí

Chirurgický tým by měl nosit masky a steril­ní pláště a rukavice jak kvůli vlastní ochraně, tak kvůli ochraně pacienta. Pláště a rukavice by neměly propouštět vodu, v ideálním pří­padě by měly být na jedno použití a měly by vyhovovat místním předpisům. Nošení dvo­jích rukavic pomáhá snižovat riziko infekce pro pracovníka i pacienta: poskytuje zlepše­nou ochranu před poraněním ostrými před­měty a mělo by také snižovat riziko přenosu bakterií z rukou zdravotníka přes perforova­nou rukavici.

Důkazy pro nošení obličejových masek jsou častým předmětem debat u pracovníků operač­ních sálů. Masky by měli nosit všichni, kdo jsou v těsné blízkosti operačního pole. Toto opatření snižuje jejich ohrožení krví přenášenými pato­geny od pacienta. Pokud jsou masky kontami­novány nebo jsou vlhké, měly by se ihned vy­měnit.

Pracovníci, kteří jsou ohroženi vystřikují­cí krví nebo aerosoly obsahujícími částečky kr­ve – například při použití elektrických nástrojů nebo tlakové irigace –, by měli mít ochranu očí, aby byli chráněni před krví přenášenými viry a rovněž kvůli obecné ochraně očí. Jsou k dis­pozici jednorázové masky, jejichž součástí je ochranný štít – ty mohou být pohodlnější než ochranné brýle nebo štít připevněný na hlavě.

Neexistují žádné důkazy na podporu tvrze­ní, že by předoperační koupel nebo sprcha za použití antiseptika (např. chlorhexidinu) sni­žovala výskyt infekcí operační rány. Bezpro­středně před operací je dezinfikována kůže pa­cienta kolem místa incize, aby se snížil počet přítomných bakterií a nebezpečí endogenní in­fekce. Nejefektivnějšího snížení počtu bakterií se dosáhne použitím antiseptik s obsahem al­koholu, ideálně v jednorázových obalech, aby se minimalizovalo riziko kontaminace při opa­kovaném použití. Britské směrnice epic2 dopo­ručují aplikaci chlorhexidin glukonátu obsahu­jícího alkohol (nejlépe 2 % chlorhexidinu v 70% isopropyl alkoholu) před zajišťováním centrál­ního žilního vstupu. Před zahájením roušková­ní je nutné počkat dostatečně dlouho, než se po očištění kůže vypaří alkohol. Kdyby se při diatermii vznítily zbytky páry z alkoholového roz­toku, mohli by pacienti utrpět závažné popále­niny.

Připravená plocha by měla být dostatečně velká, aby mohl být případně rozšířen řez a aby se na ni vešly veškeré potřebné drény. Zbytek pacienta je zakryt sterilními rouškami, aby by­lo zajištěno sterilní pole, v němž může operač­ní tým pracovat bez nebezpečí, že se sami kon­taminují nebo že budou kontaminovány ná­stroje.

Roušky by neměly propouštět tekutiny – roušky, u nichž dojde k průsaku tekutiny z ne­sterilní strany na stranu sterilní, již nemohou být považovány za sterilní kvůli riziku bakte­riálního průniku od pacienta. Nejlepší ochranu poskytují jednorázové roušky. Dnes jsou k dis­pozici soupravy těchto roušek jak pro konkrét­ní zákroky, tak pro obecné použití.

V některých oblastech jsou oblíbené adhe­zivní incizní roušky, které mohou být impreg­novány antiseptikem; jejich obliba plyne z to­ho, že imobilizují všechny mikroorganismy, které zůstaly po dezinfekci na kůži. Bylo pro­kázáno, že roušky impregnované antisepti­ky snižují počet bakterií, ale existuje jen málo důkazů, že snižují výskyt infekcí operačních ran. Nedávný přehledový článek společnosti Cochrane došel k závěru, že adhezivní roušky z plastu možná dokonce zvyšují výskyt infek­cí operační rány.

Roušky, pláště, rukavice a další předměty používané na operačních sálech, včetně chirur­gických nástrojů, jsou zařazeny do třídy zdra­votnických prostředků a podléhají tak legis­lativě, regulaci a britským a evropským stan­dardům. Mezi nejdůležitější předpisy patří evropská směrnice Medical Device Directive (MDD) 93/42, jejíž požadavky byly začleněny do britské legislativy (Medical Device Regula­tions 2002, BS EN 13795). Jednou z výhod jed­norázových balených roušek a plášťů je to, že odpovědnost za zajištění souladu s těmito před­pisy a normami nese výrobce, nikoli uživatel. Pracovníci operačního sálu musí zajistit, aby všechny předměty, které zakoupí a užívají, by­ly vyhovující a byly vhodným způsobem skladovány.

Antisepse rukou

V minulosti trvalo chirurgické mytí až 10 mi­nut. Avšak neexistují důkazy, které by svědči­ly o tom, že chirurgické mytí s vodním rozto­kem antiseptika, delší než 2 minuty, má ně­jaký další přínos. Mezinárodní směrnice pro antisepsi rukou byly srovnávány Tannerem a kolegy.

Kartáčky by při chirurgickém mytí měly být používány s rozumem, pokud jsou vůbec používány, protože poranění kůže, která způ­sobují, mohou ve skutečnosti ještě zvýšit počet bakterií na rukou, i když je doporučováno čiš­tění pod nehty, minimálně na začátku práce na operačním sále.

Jestliže jsou ruce chirurga čisté, jsou rozto­ky na ruce s obsahem alkoholu dostačující al­ternativou opakovaného mytí rukou a mají dal­ší výhodu, reziduální efekt – počet bakterií se po určitou dobu po použití stále snižuje, zejmé­na když jsou roztoky kombinovány s antisepti­ky, jako je chlorhexidin.

Členové operačního týmu nejsou jedinými pracovníky operačního sálu, kteří musí dodr­žovat hygienu rukou. Ruce je třeba dezinfiko­vat před každým úkonem péče o pacienta a po něm, což je požadavek, na který pracovníci sá­lu často zapomínají.

Riziko kontaminovaných nástrojů

Jedno z největších potenciálních rizik pro pa­cienty představuje použití kontaminovaných chirurgických nástrojů. Čištění nástrojů pro opakované použití podléhá stejnému předpi­su jako zdravotnické prostředky, Medical De­vice Regulations 2002. Všechna stadia tohoto procesu (transport, mytí, balení, sterilizace, transport, skladování, transport a rozbalová­ní před použitím) musí být bezpečná a musí být monitorována, aby si členové operačního týmu mohli být jisti, že nástroje, které pou­žívají, jsou bezpečné. I v případě, že jsou ná­stroje dodávány ve sterilním stavu, existuje riziko kontaminace během jejich použití. Aby bylo toto riziko co nejmenší, musejí všichni členové operačního týmu dobře znát zásady aseptické techniky a dodržovat stejné princi­py, které před více než stoletím formuloval Jo-seph Lister.

Klíčové zásady – shrnutí

• Tam, kde nemocnice respektují nutnost    kontroly infekcí a jsou ochotny provádět po­třebná opatření, bude riziko vzniku infekce operační rány nižší.

• Důraz by měl být kladen spíše na prevenci   než na terapii, stejně, jako tomu bylo v do­bě před nástupem antibiotik. Všechny ne­důslednosti v dodržování základních zásad je třeba řešit.

• Kontaminace prostřednictvím ruky opatře­né rukavicí je možná, buď prostřednictvím kontaminace vnějšího povrchu rukavice, nebo narušení bariérové funkce rukavice. Personál sálu a operační tým se musí nau­čit, jak si má navlékat a nosit rukavice. Tam, kde je to nutné, je třeba se zaměřit na pou­žití dvou nebo dokonce tří vrstev rukavic. Je tomu tak například v ortopedické chirurgii, kde může dojít k perforaci rukavic úlomky kostí a následky infekce mohou být obzvlášť závažné.

• Ochrana očí by měla být součástí rutinní praxe.

• Není prokázáno, že nošení obličejových masek anesteziologickým a obíhajícím per­sonálem přispívá k redukci výskytu infekcí, ale může přispět k dodržování disciplíny na operačním sále.

• Příprava kůže (např. alkoholem a chlorhexi­dinem) snižuje bakteriální zátěž.

• Ruce je třeba dezinfikovat před každým kontaktem s pacientem a po něm. Personál sálu často zanedbává hygienu rukou při ne­chirurgických aktivitách (např. transfer pa­cientů z oddělení na sál).

• Chirurgické mytí trvající dvě minuty je ob­vykle dostatečné. Drhnutí kartáčkem by mělo být používáno jen obezřetně, protože při něm dochází k traumatizaci kůže a vy­plavení hlouběji sídlících bakterií na po­vrch.

• Ruce je třeba chirurgicky umýt před zahá­jením každého operačního programu, ale mezi jednotlivými případy stačí ošetře­ní rukou přípravky s alkoholem/chlorhe­xidinem, pokud jsou po fyzikální stránce čisté.

• Přípravky na ruce s obsahem   alkoholu/chlorhexidinu mohou být používány ne­správně nebo se na ně pracovníci mohou příliš spoléhat. Pokud mají tyto dezinfekč­ní prostředky fungovat správně, musí být ruce před jejich aplikací čisté po fyzikální stránce.

Úkoly pro studující

Úkol 1

Čtení – zamyšlení – posouzení

• Přečtěte si vaše zásady pro kontrolu a pre­venci infekcí a porovnejte je s aktuálními směrnicemi a doporučeními.

• Posuďte opatření na kontrolu a prevenci   infekcí, uplatňovaná ve vaší každodenní praxi.

• Zamyslete se nad tím, zda vaše praxe od­povídá aktuálním směrnicím a doporuče­ním.

• Přezkoumejte „cestu“ pacienta vaším ope­račním oddělením. Která interakce s pra­covníky oddělení zvyšuje riziko infekce? Ja­ké kroky by tito pracovníci měli učinit, aby se toto riziko snížilo?

Předpokládaný časový rozsah úkolu: 1 hodina

Úkol 2

Posouzení – zamyšlení

• Prostudujte si uspořádání vašeho operační­ho sálu a zamyslete se nad tím, jak změna využití operačního sálu ovlivnila kontrolu infekcí.

• Zvažte, zda by bylo možné provést nějaká vylepšení, která by snížila riziko.

• Zjistěte, zda je sledován výskyt infek­cí operační rány u pacientů operovaných na vašem operačním sále. Jaký je výskyt těchto infekcí u jednotlivých zákroků? Ko­mu je výskyt infekcí operační rány oznamován? Změnily se někdy nějaké pracovní postupy na základě výsledků tohoto sledo­vání?

Předpokládaný časový rozsah úkolu: 1 hodina

Úkol 3

Projekt – článek

• Jaké provádíte rutinní kontroly na začátku operačního programu?

• Odpovídají aktuálním předpisům?

• Jaká jsou vaše rutinní opatření, když „vy­běhnete“ z operačního sálu?

• Zamyslete se nad vaší rutinou a zvažte, zda je v souladu s platnými normami a předpisy.

• Jak jsou na místě použití kontrolovány chi­rurgické nástroje, zda jsou sterilní? Jak jsou tyto kontroly dokumentovány?

Články:

www.bmj.com/cgi/content/full/325/7372/1055/a?e­toc; http://news.bbc.co.uk/1/hi/helath/2377423.stm

Tyto články se zabývají expozicí pacientů chirurgickým nástrojům, které byly použity u pacientů, u nichž bylo následně zjištěno, že trpí Creutzfeldt-Jakobovou nemocí. Zamysle­te se nad postupy na vašem oddělení a zhod­noťte, zda by takovému incidentu byly schop­ny předejít.

Předpokládaný časový rozsah úkolu: 2 hodiny

Úkol 4

Projekt

• Zhodnoťte váš  současný kodex oblečení.

• Odpovídá váš kodex oblečení aktuálním směrnicím a doporučením?

• Navrhněte plán lekce, při níž byste své ko­legy a kolegyně poučila o tom, jaké je je­jich riziko nakažení krví přenášenými viry a jak lze toto nebezpečí minimalizovat po­užíváním osobních ochranných pomůcek a správným nakládáním s kontaminovaný­mi ostrými předměty.

Předpokládaný časový rozsah úkolu: 1 hodina

Úkol 5

Projekt

• Vyhodnoťte současnou praxi na vašem od­dělení při přípravě kůže a rouškování.

• Zamyslete se nad tím, zda tato praxe odpo­vídá aktuálním normám a směrnicím.

• Prozkoumejte současnou praxi mytí rukou na vašem oddělení a opět se zamyslete, zda odpovídá aktuálním normám a směrnicím.

Předpokládaný časový rozsah úkolu: 3 hodiny

(Z impaktovaného časopisu: Weaving P, Cox F, Milton, S. Infection prevention and control in the operating theatre: reducing the risk of surgical site infections (SSIs). Journal of Perioperative Practi­ce, 2008, 18, č. 5, s. 199–204. Překlad: Mgr. Libu­še Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz. Re­dakčně upraveno a zkráceno.)

 

• tisk
• předplatit si