Jak dobré jsou důkazy pro využívání hodnocení rizika k prevenci vzniku dekubitů?

Prevence dekubitů je jedním z osmi vysoce účinných opatření k zajištění vysoké kvality v ošetřovatelství a porodní asistenci. Tento článek se zabývá úlohou hodnocení rizika při plánování prevence.

Abstrakt: Sestry věří, že vyhodnocování rizika a audity těchto postupů péče vedou k lepším výsledkům. Avšak dříve, než je těchto postupů péče možné využít k demonstrování kvality péče, je nutné zabývat se důkazy, které se těchto postupů péče týkají. Tento článek analyzuje důkazy podporující hodnocení rizika k prevenci vzniku dekubitů, které je schváleno za jed­no z vysoce účinných opatření na zajištění kvality v ošetřovatelství a porodní asistenci. Diskutované problémy jsou stej­ně relevantní pro všechny klinické obory, kde jsou tyto postupy, jako je hodnocení rizika, používány k demonstraci dů­kazů o kvalitě péče.

Klíčová slova: životaschopnost tkáně – hodnocení rizika – dekubitus – vysoce účinná opatření.

Úvod

Často se předpokládá, že vyhodnocová­ní rizika vede k lepší péči. Avšak sest­ry by se měly zabývat kvalitou důkazů, z nichž tento předpoklad vychází. Prevence dekubitů je jedním z osmi účinných opatření k zajištění kvality v ošetřovatelství a porodní asistenci, která by mohla vést ke zvýšení kvality péče a snížení nákladů, pokud by byla důsledně realizována v celém britském zdravotnictví (NHS Institute for Inno­vation and Improvement, 2009). Pre­vence dekubitů by měla být používá­ na jako indikátor kvality v akutní péči (Griffiths et al., 2008), v domech s ošet­řovatelskou péčí (Nakrem et al., 2009) a rovněž v komunitě (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009). Na prevenci dekubitů se pohlíží jako na hlavní indikátor kvality ošetřovatel­ské péče a dekubity jsou obecně považo­vány za „výsledek závislý na ošetřovatel­ské péči“ (Van den Heede et al., 2007), to znamená, že jde o výsledek, který je ovlivňován kvalitou a kvantitou posky­tované ošetřovatelské péče. Názor, že prevence dekubitů je in­dikátorem kvality, je podporován pře­svědčením, že poskytovatelé zdravotní péče mají prostředky a nástroje, které jim umožňují provádět účinná preven­tivní opatření. Toto přesvědčení vychá­zí z předpokladu, že nástroje na hodno­cení rizika jsou schopny přesně stano­vit riziko, že hodnocení rizika dokáže snížit incidenci dekubitů a že inciden­ci dekubitů může snížit intenzivnější využívání stále dokonalejších pomůcek na zmírňování tlaku. Na tyto po­ stupy se často zaměřují audity při hod­nocení kvality péče.

Některé studie však nejsou schop­ny prokázat rozdíl v incidenci dekubitů mezi institucemi, kde audity nacházejí dobré postupy péče, a jinými instituce­mi, které si tak dobře nevedou (Bates­ ­Jensen et al., 2003). Tento článek zkoumá důkazy, z nichž tyto předpoklady vycháze­jí, a snaží se dokázat, jak nejisté tyto důkazy jsou. Jestliže není souvislost mezi intervencemi a výsledky jistá, pak se nabízí otázka, jakým způsobem je možné nejlépe sledovat a prokázat kva­litu ošetřovatelské péče. Otázky, které si zde klademe ohled­ně důkazů na podporu indikátorů tý­kajících se prevence dekubitů, by měly být ohledně důkazů kladeny ve všech podobných oblastech, kde se jako dů­kaz o kvalitě péče používá dodržo­vání určitého postupu (tj. hodnocení rizika). Jako další příklady je možné uvést hodnocení rizika pádů a rizika malnutrice.

Jak přesná je předpověď rizika pomocí nástrojů na hodnocení rizika?

Nástroje na hodnocení rizika jsou po­ užívány k zařazení pacientů, u nichž je zjištěno riziko vzniku dekubitu, do ka­tegorií podle závažnosti tohoto rizika. Za prvé musíme zvážit, zda jsou tyto nástroje přesné. Průzkum nazna­čuje, že u žádného z populárních ná­ strojů neexistují dostatečné důkazy tý­kající se přesnosti předpovědi.

Doporučení týkající se péče o de­kubity uvádějí, že nástroje pro hodno­cení rizika je nutné používat společně s klinickým úsudkem (Royal College of Nursing, 2005), především proto, že tyto nástroje nepředpovídají dost přes­ně a spolehlivě, kteří pacienti jsou ohro­ženi. Studie zabývající se škálou Barba­ry Braden – tedy nástrojem, který je nejlépe prozkoumán – ukazují pozitiv­ní prediktivní validitu 4,5–100 %; škála Marjorie Norton se pohybuje od 7,1 % do 38 % a často používaná, ale relativně málo testovaná škála Judy Waterlow se pohybuje od 5,5 % do 33 % (Pancorbo­ ­Hidalgo et al., 2006). Tato variabilita znamená, že dekubitus vznikne pouze u 5 % pacientů, kteří byli pomocí nej­populárnějších nástrojů vyhodnoceni jako pacienti ohrožení vznikem deku­bitu. I když jsou důkazy týkající se spo­lehlivosti škály Braden o mnoho pří­znivější než důkazy týkající se škály Waterlow (Pancorbo­Hidalgo et al., 2006), prediktivní validita tohoto ná­stroje může být přesto velmi špatná. Prediktivní validita je však určována pomocí incidence, proto mohlo výsled­ky ovlivnit spíše zařízení, kde probíha­la studie, než nástroj sám. Těch několik studií, které se zabý­valy pouze klinickým úsudkem, uvádí pozitivní prediktivní hodnoty v roz­sahu od 28,8 % do 38,5 %, i když úda­je o senzitivitě naznačují, že při po­užití samotného klinického úsudku může zůstat nezachyceno více ohro­žených pacientů než při použití hod­noticích nástrojů (Pancorbo ­Hidalgo et al., 2006). Není pochyb o tom, že prediktivní validita nemusí být nejlepším způsobem posuzování efektivity nástrojů na hodnocení rizika, protože ve studiích validity jsou u pacientů obvykle pou­žity strategie na zmírnění tlaku, tak­že není zhodnoceno inherentní riziko (Defloor a Grypdonck, 2004). Prediktivní validita nemůže být ná­ležitě stanovena, pokud může použití nástroje změnit výsledek – což je mož­né předpokládat, jestliže na základě výsledku hodnocení rizika dojde ke změně v poskytované péči.

Tab. 1 Přesnost nástrojů na hodnocení míry rizika

Přesnost pozitivního výsledku u běžně používaných nástrojů na hodnocení míry rizika - rozmezí hodnot zjištěných při výzkumech:
Škála Braden	4,5-100%
Škála Waterlow	7,1 - 38 %
Škála Norton	5,3 - 33 %
Samotný klinický úsudek	28,8 - 38,5 %

Dokáže použití nástrojů na hodnocení rizika zabránit vzniku dekubitů?

Nejspolehlivějším prostředkem k hod­nocení efektivnosti strategií na preven­ci dekubitů jsou randomizované studie. Avšak při systematické rešerši nebyly nalezeny žádné randomizované stu­die porovnávající účinnost nějakého nástroje pro hodnocení rizika a nefor­málního hodnocení rizika nebo účin­nost dvou nástrojů na hodnocení rizi­ka (Moore a Cowman, 2008). Jedna novější studie přináší důka­zy, které naznačují, že hodnocení rizi­ka nemusí snižovat riziko vzniku de­kubitu. Vanderwee se spolupracovníky (2005) do své randomizované kontrolo­vané studie zařadili pacienty hospitali­zované v několika belgických nemocni­cích, pokud u nich byla zjištěna nutnost prevence dekubitů. Ke stanovení nut­nosti prevence dekubitů byly namátkou používány dvě metody – zjištění rizika vzniku dekubitu pomocí škály Braden (skóre < 17) nebo přítomnost dekubi­tu stadia I (neblednoucí erytém – NBE). Pacienti zařazení do studie byli náhod­ným výběrem rozděleni do dvou sku­pin – do experimentální skupiny, u níž byly používány matrace se střídavým tlakem, a do kontrolní skupiny, u níž byl používán standardizovaný postup prevence (zdokonalené pěnové matra­ce v kombinaci se standardizovaným režimem polohování).

Studie nezjistila žádný významný rozdíl v incidenci dekubitů mezi skupi­nou pacientů, u nichž byla predikce ri­zika vzniku dekubitu provedena pomo­cí škály Braden, a skupinou, u níž byla predikce rizika provedena pouze pod­le NBE. Autoři studie zjistili, že hodno­cení rizika pouze podle výskytu NBE bylo spojeno s významně rychlejším zhoršením dekubitů až na stadium III nebo IV, což naznačuje možnou vý­hodnost využití nástrojů pro hodno­cení rizika. Vanderwee se spolupracovníky (2005) uvádějí u svého souboru dat 18 významných testů. Pokud je provede­no randomizované rozdělení do sku­pin, existuje pravděpodobnost 1:20, že v každém nezávislém statistickém tes­tu bude nalezen významný rozdíl pou­ze náhodou. S tím, jak roste počet tes­tů, roste také pravděpodobnost zjiště­ní „významného výsledku“.

V zásadě lze říci, že na základě této studie není možné stanovit, zda je vý­znamný výsledek pouze výsledkem ná­hody, protože subjekty jsou do skupin rozděleny namátkou, nebo zda je dů­sledkem přínosnosti použití hodnoti­cího nástroje. Takže to, co máme, je při nejlepším pouze náznak důkazu, který vyžaduje další výzkum pomocí seriózní studie. Bohužel nejde o defi­nitivní důkaz.

Vanderwee se spolupracovníky (2005) zjistili, že ve skupině, kde bylo hodnocení rizika provedeno pomocí hodnoticí škály, bylo použito dvakrát tolik pomůcek na zmírňování tlaku než ve skupině, kde bylo riziko stanoveno pouze podle NBE (31,9 %, resp. 15,5 %). Tato zjištění naznačují, že nástroje pro hodnocení rizika nejenom přeceňu­jí riziko, ale také vedou k mnohem in­tenzivnějšímu využívání zdrojů (a tedy k vyšším nákladům), takže vzniká po­tenciální riziko overtreatment (pře­hnané péče).

To potvrzuje další výzkum. Rozsáh­lá studie (Clark et al., 2002), provedená v pěti nemocnicích akutní péče ve Vel­ké Británii v letech 1996 až 1998, sle­dovala 2 507 pacientů na odděleních interny, chirurgie, ortopedie, urolo­gie, koronární péče, akutní péče o staré lidi, rehabilitace a gynekologie. Zjistila, že při hodnocení rizika vzniku deku­ bitů pomocí Waterlow škály byl urči­tý stupeň rizika zjištěn celkem u 71 % pacientů. Skóre stanovená pomocí to­hoto hodnoticího nástroje tedy nazna­čují, že opatření na prevenci dekubitů mohou potřebovat téměř tři čtvrtiny pacientů hospitalizovaných ve všeo­becné nemocnici. To by bylo velmi ná­kladné a neexistují žádné jednoznač­né důkazy o tom, jak jsou tato opatře­ní přínosná.

Znamenají eskalační strategie prevenci poškození tlakem?

Důmyslnější využití hodnocení rizi­ka znamená rozdělení pacientů do ně­kolika kategorií podle závažnosti rizi­ka. To by mohlo přinést odpověď na obavy z overtreatmentu. Se zvyšující se závažností rizika se používají eska­lační strategie, které zvyšují frekven­ci, intenzitu nebo komplexnost inter­vencí. Klinické doporučené postupy by například v těchto případech moh­ly doporučovat přestěhování „ohrože­ných“ pacientů ze standardních mat­rací na kvalitnější matrace a uložení „velmi ohrožených“ pacientů na matrace se střídavým tlakem (Royal Colle­ ge of Nursing, 2005). Systematické přehledy mohou poskytnout odhady dopadu různých stra­tegií prevence. Přestěhování pacientů ze standardních nemocničních matra­cí na pěnové matrace se zdokonalený­mi parametry může u těchto pacientů snížit riziko vzniku dekubitů až o ně­jakých 60 %, zatímco jejich uložení na matrace se střídavým tlakem může je­jich riziko snížit asi o 70 % (McInnes et al., 2008). Jelikož je rozdíl v odhadovaném do­padu velmi malý, není příliš jasné, zda jsou matrace se střídavým tlakem lep­ší než pěnové matrace se zdokonalený­ mi parametry, proto jsou zapotřebí stu­die, které by tyto dva přístupy porov­návaly přímo.

I když existují studie porovnávající pomůcky se střídavým tlakem s pěno­vými krycími matracemi, tyto studie jsou malého rozsahu a jsou málo kva­litní a nezjistily žádný významný roz­díl mezi těmito dvěma typy pomůcek (McInnes et al., 2008). Rozsáhlá studie srovnávající matrace se střídavým tla­kem s pěnovými matracemi se zdoko­nalenými parametry (Vanderwee et al., 2005) nezjistila žádné významné rozdí­ly v incidenci dekubitů stadia II (pod­ le EPUAP) nebo závažnějších dekubitů (15,3 % versus 15,6 %).

To, že neexistuje standardní režim polohování pacienta na obou typech matrací, bohužel znamená, že efekt jednotlivých typů matrací není mož­né odlišit; téměř stejná incidence může být výsledkem toho, že sestry k polo­hování pacientů přistupují u každého typu matrací jinak. Intervence v prů­běhu pokusu se mohly podobat běžné klinické praxi, jež zahrnuje dodržování režimu polohování pacientů na pěno­vých matracích, ale ne na matracích se střídavým tlakem. Tam, kde jsou tyto rozdílné režimy realizovány v praxi, nemusí být nutné používat matrace se střídavým tlakem, když je možné vy­užít kombinace polohování pacienta a pěnové matrace se zdokonalenými vlastnostmi. Poskytovatelé zdravotní péče by tak možná zbytečně plýtvali penězi na kou­pi nákladnějších prostředků k preven­ci dekubitů, jelikož matrace se střída­vým tlakem stojí mnohem víc než pě­nové matrace nebo krycí matrace se zdokonalenými vlastnostmi (Nixon et al., 2006). Musíme však ještě jednou zopako­vat, že neexistují definitivní, přesvěd­čivé důkazy a že jsou zapotřebí kvalitní studie, které by se zabývaly touto me­zerou v důkazech týkajících se eska­lačních strategií (tj. nouzových řešení v případě problémů při řešení úkolu).

Eskalační strategie a strategie na snížení rizika

Efektivní a zdánlivě jednoduchou al­ternativní eskalační strategií je zvýše­ní frekvence polohování pacienta, jež značně snižuje incidenci dekubitů (De­floor et al., 2005). Zdroje, které polohování pacientů vyžaduje, však mohou být na překážku jeho efektivního využívání. Na 25lůž­kovém nemocničním oddělení by podle Waterlow skóre bylo vznikem dekubitu pravděpodobně ohroženo, velmi ohro­ženo nebo velmi vážně ohroženo 18 pa­cientů (Clark et al., 2002), což by při dvouhodinovém intervalu vyžadovalo 216 změn polohy denně. Máme vel­mi málo údajů, ale za předpokladu, že by jedno polohování zabralo 10–15 mi­nut (Jaichandar et al., 2007; Hibbert et al., 1999), by polohování pacientů na jedné ošetřovací jednotce mohlo vyžadovat 36 až 54 hodin práce sester denně, pokud by k zahájení eskalační strategie bylo využito Waterlow skóre. Zdroje nutné k dodržování tohoto re­žimu by daleko přesahovaly možnos­ti jednotek. Nejistota důkazů je zde zdůrazňo­vána hlavně ze dvou důvodů. Především je jasné, že tato oblast péče, kte­rá je tak výrazně vyhrazena ošetřova­telské profesi, urgentně potřebuje další výzkum.

V ideálním případě by se mělo vy­cházet z údajů od základní kohor­ty (v níž jsou pacienti sledováni hned od přijetí do zdravotnického zaříze­ní), u níž nebyly použity žádné strate­gie ke snížení rizika, aby se zabránilo vlivu těchto strategií na přesnost před­povědi. Pak musí být zhodnoceno vy­užití hodnoticích nástrojů v randomi­zovaných studiích, v nichž budou po­rovnávány s popisnějšími strategiemi, jako je zahájení preventivních opatře­ní až poté, co se objeví NBE.

Avšak není etické nerealizovat žád­né strategie na snížení rizika. Poža­davek na měření kvality může snižo­vat možnost vypracování kvalitních nástrojů, pokud nebudou financovány cílené výzkumy, které se budou zabý­vat rozsáhlými mezerami v důkazech, například studie testující stávající ná­stroje na hodnocení rizika ve srovná­ní s deklarativní strategií, tedy čeká­ním na to, až se riziko projeví tím, že vznikne NBE. Nemáme dostatek informací o eko­nomické efektivnosti, které by nám pomohly určit, jak nejlépe je možné vynaložit omezené finanční a lidské zdroje a dosáhnout maximálních vý­sledků. Nutně se musíme zabývat eko­nomickou efektivností pěnových mat­rací se zdokonalenými vlastnostmi ve srovnání s matracemi se střídavým tlakem a dodržováním režimu polo­hování pacienta. Pokud bude zjištěno, že levnější alternativa je dostatečně efektivní, přinesly by takové důkazy vítané snížení nákladů pro poskyto­vatele zdravotní péče – ale je třeba po­ soudit, jaké by to mělo důsledky pro pracovní síly.

Postupy versus výsledky

Další důvod pro zdůraznění nejisto­ty se týká toho, jak mají sestry hod­notit a prokazovat kvalitu. Měření kvality pomocí hodnocení určitého postupu je určitě výhodné, pokud je o daném postupu známo, že vede k lep­ším výsledkům. Jako příklad může sloužit interval od příjezdu pacienta do zahájení tera­pie (Door to Needle Time) u pacientů s infarktem myokardu, kde zkráce­ní doby mezi prvními projevy nemoci a intervencí zaměřenou na uvolně­ní ucpaných koronárních arterií sni­žuje poškození tkání a vede k lepším výsledkům.

V případě prevence dekubitů stejně jako v případě mnoha dalších ošetřova­telských intervencí je těžké identifiko­vat podobné na důkazech založené prv­ky péče, o kterých je známo, že samy o sobě vedou k dokonalejší péči. Exis­tuje pokušení vybírat ty postupy péče, které se dají snadno měřit, i když stejně jako u Waterlow skóre neexistují žád­né reálné důkazy, které by jejich pou­žití podpořily.

Incidence dekubitů může být va­lidní výsledek závislý na úrovni ošet­řovatelské péče, ale preventivní postu­py nejsou dobrými indikátory kvality. Není k dispozici dostatečně rozsáhlý výzkum, který by jednoznačně sta­novil roli kteréhokoliv ze stávajících nástrojů v predikci nebezpečí vzni­ku dekubitů při poskytování efektiv­ní prevence (ačkoliv může existovat dostatek důkazů k odmítnutí někte­rých z nich). Hodnocení míry rizika samo o sobě nic nemění. Důkazů o tom, že využití nějakého nástroje vede k lepším výsled­kům, je velmi málo, dokonce i v přípa­dě, že je riziko vyhodnocené nástrojem spojeno s intervencí. Při tomto omeze­ní je těžké určit, zda je další preventivní péče vycházející z hodnocení míry rizika nutná, nebo je plýtváním. Určitě nestačí pouze předpokládat, že prová­dění hodnocení rizika znamená kvalit­ní péči – pokud nejsou realizována po­třebná opatření. Navíc není jasné, kte­ré specifické intervence by z hodnocení rizika (prováděného pomocí nějakého hodnoticího nástroje nebo bez nástroje) měly vyplynout.

Hlášení výskytu dekubitů

Zdá se jasné, že výchozím bodem pro posuzování kvality prevence dekubi­tů je zjišťování a hlášení incidence de­kubitálních vředů. Avšak údaje pouze o počtu dekubitů neumožní dostatečné srovnání jednotek a nemocnic. Mezi prioritní témata budoucího výzkumu bude patřit vytvoření mode­lu pro přizpůsobení rizika, který umož­ní srovnání různých jednotek s růz­ným složením pacientů (Griffiths et al., 2008). Je možné souhlasit s názorem, že každý dekubitus, který vznikne, před­stavuje potenciální odchylku od péče nejvyšší kvality. Význam dekubitu je tedy jasný, zatímco význam vyplněné­ ho nástroje pro hodnocení rizika tak jasný není. Obecně lze říci, že sestry by měly pečlivě zvážit důkazy svědčící o souvis­losti mezi postupy péče, jako je použití nástrojů k vyhodnocování míry rizika, a výsledky pacienta, než rozhodnou, aby bylo do praxe zavedeno formální hodnocení rizika a aby bylo považová­no za indikátor kvality.

Závěr

Z tohoto stručného přehledu důkazů týkajících se prevence dekubitů vyplý­vá, že kvalitu ošetřovatelské péče není možné určovat pouze podle poskytova­né specifické preventivní péče. Tím nechceme říci, že neexistují vůbec žádné informace, z nichž by praxe v této oblasti mohla vycházet. Výzkum a názory odborníků se sho­dují na efektivnosti preventivní péče, jež zahrnuje klinické hodnocení (což nemusí nutně zahrnovat použití „ná­strojů“), přesun pacientů ze standard­ních lůžek na kvalitnější pěnové matrace, krycí matrace nebo matrace se střídavým tlakem a v některých pří­padech využívání režimu polohová­ní pacienta. Ačkoliv existuje pravděpodobně dostatek důkazů o tom, že interven­ce a rozhodnutí, za která jsou běžně odpovědné sestry, pravděpodobně po­vedou ke změně, nemáme dost důka­zů na to, aby bylo možné předepiso­vat, co by se za těch kterých okolnos­tí mělo dělat.

Je jasné, že jsou zapotřebí lepší hod­noticí nástroje, které by přesně předpo­vídaly riziko, aby se zabránilo přehna­né péči (overtreatmentu), protože žádný ze stávajících nástrojů není dostatečně kvalitní. Absence dobrých a kvalitních důkazů nutně neznamená, že použití nástrojů k hodnocení rizika nemá své místo. Avšak na základě omezených dů­kazů, které jsou k dispozici, je těžké po­važovat vyplněný dotazník Waterlow za doklad o kvalitě péče a není možné kri­tizovat pracovníky, kteří se rozhodnou využít jiných a méně formálních pří­stupů k hodnocení míry rizika, proto­že mohou být vhodnější.

Je důležité, aby zdravotníci při vy­hodnocování rizika používali vlastní klinický úsudek a, což je důležitější, podle zjištěných skutečností jednali. Formální hodnoticí nástroje mohou a nemusí být použity, ale úroveň péče je zaručena dobrým klinickým úsud­kem a vhodnými intervencemi, ale ne použitím hodnoticího nástroje. V ko­nečné fázi o kvalitě péče svědčí absen­ce dekubitů.

---

Shrnutí

• Prevence dekubitů je jedním z nejdů­ležitějších ukazatelů v ošetřovatelství a porodní asistenci.

• Vědecké důkazy doporučují některé účinné strategie prevence. Patří mezi ně časté polohování pacienta a vyu­žívání určitých typů matrací zmírňu­jících tlak.

• Důkazy nepodporují roli nástrojů na vyhodnocování rizika vzniku dekubitů ve směrování preventivních opatření. Existují přesvědčivé důkazy o tom, že tyto nástroje předpovídají vyšší riziko a mohou vést k neefektivnímu vyna­kládání zdrojů.

• Pokud sestry využívají nástroje na hodnocení míry rizika vzniku deku­bitů, musí je kombinovat s klinickým úsudkem.

• Kvalitní prevenci dekubitů svědčí nízká incidence dekubitů, nikoli využití ná­stroje na vyhodnocování rizika.

• Podobné problémy se vyskytují i v dal­ších oblastech, jako je např. preven­ce pádů.

(Z impaktovaného časopisu: Griffiths P, Jull A. How good is the evidence for using risk assessment to prevent pressure ulcers? Nursing Times, 2010, 106, č. 14, s. 10-13. Překlad a úprava: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

 

 

 

• tisk
• předplatit si