Kardiostimulátory: Jsou pacienti dostatečně informováni?

Vývoj kardiostimulátorů zaznamenal během posledního desetiletí velký pokrok. Většinu interferencí v každodenním životě je možné považovat za přechodné. Média často píší o možnosti vzniku relativně nevýznamné přechodné interference, s níž se lidé s implantovanými kardiostimulátory setkávají, zatímco řada manuálů přehlíží mnohá nebezpečí, která někdy ohrožují i život těchto pacientů. Patří mezi ně spolehlivost kardiostimulátorů a využívání monopolárních elektrochirurgických zařízení, která mohou vyvolávat elektromagnetickou interferenci, jež by mohla způsobit poruchu funkce kardiostimulátoru.

Od 60. let 20. století prodělala techno­logie kardiostimulátorů obrovský vý­voj. Kardiostimulátory jsou menší, leh­čí, pro nositele mnohem pohodlnější a jsou mnohem odolnější proti elektro­magnetické interferenci (EMI). Skláda­jí se z baterie a elektronických obvodů uložených v titanovém pouzdře. Pokud kardiostimulátor nedetekuje v pacien­tově srdci dostatečně silný elektrický signál, vyšle do srdečního svalu krátký elektrický proud o nízkém napětí. Přes 50 % implantovaných kardiostimuláto­rů dokáže upravit frekvenci vysílaných signálů podle fyzické aktivity pacienta (Allen, 2006).

Většina kardiostimulátorů je im­plantována při místním znecitlivě­ní a umisťuje se pod klíční kost, mezi kůži a hrudní svalstvo. Z kardiostimu­látoru vycházejí elektrody, které jsou zavedeny do srdce. Někdy je kardiosti­mulátor implantován do břicha a elek­troda je umístěna na vnější stěně srdce (British Heart Foundation, 2005). Mo­derní kardiostimulátory jsou napáje­ny lithium­jodidovými bateriemi, kte­ré mají životnost 6–10 let. Filtry, které jsou součástí softwaru kardiostimu­látoru, zajišťují velkou míru toleran­ce vůči EMI a další ochranu proti je­jímu působení zajišťuje titanové pouz­dro kardiostimulátoru (Allen, 2006). Tonks (2006) se vyjadřuje velmi skep­ticky, pokud jde o počet kardiostimu­látorů, které jsou staženy jako vadné, a cituje statistické údaje o velkém po­čtu vadných přístrojů. Tonks se do­mnívá, že neexistují spolehlivé údaje o počtu kardiostimulátorů, které se­lžou kvůli vadným elektrodám, ani o počtu pacientů, kteří zemřou kvůli tomu, že jejich kardiostimulátor byl vadný. Britský Úřad pro kontrolu léčiv a zdravotnických výrobků (Medici­nes and Healthcare Products Regula­tory Agency – MHRA, 2008) popisuje značný počet upozornění (Medical De­ vice Alerts), vydaných v letech 1997– 2007 kvůli vadným kardiostimuláto­rům, a to i od renomovaných výrobců. Vady se týkají selhání mikroproceso­rů, nebezpečí selhání kardiostimulá­toru, rychlé stimulace, k níž dochá­zí, když je přístroj vypínán, a náhlé ztráty výkonu. V roce 2002 přiznal úřad MHRA problém s nedostateč­ným hlášením nežádoucích událostí týkajících se kardiostimulátorů a zdů­raznil nutnost, aby mu technici a kli­ničtí pracovníci zabývající se kardiostimulátory nežádoucí události hlásili (MHRA, 2002). Fogoros (2003) uvádí, že všechny vady kardiostimulátoru se obvykle projeví brzy po jeho implan­taci a mohou být zjištěny a napraveny dřív, než způsobí závažné komplika­ce. Symptomy, které mohou signali­zovat špatnou funkci kardiostimuláto­ru: pacient se cítí slabý, unavený, zmá­mený, má závratě nebo ztrácí vědomí. V těchto případech by měl kontakto­vat svého lékaře.

Interference působící na kardiostimulátor

Za možné zdroje rušivého elektromag­netického pole, které může působit na kardiostimulátor, jsou považovány na­ příklad holicí strojky, vysoušeče vla­sů, vrtačky a další přístroje používa­né v domácnosti. American Heart Or­ganisation (2007) uvádí, že existuje jen nepatrná možnost, že by tento typ pří­strojů mohl vyvolat interferenci a in­hibovat byť jediný stimulační impuls. Další obavy se týkají letištních bezpečnostních systémů a ochranných systé­mů proti krádežím v obchodech, ale v současné době se doporučuje, aby jimi pacienti rychle prošli a pak se od nich vzdálili. Pokud by kardiostimulá­tor náhodou spustil alarm, jeho nositel by měl ukázat svou registrační kartu, kterou obdržel po implantaci kardiostimulátoru. Yeo a Berg (2004) dopo­ručují, aby pacienti s kardiostimulá­tory na letištích raději procházeli tur­niketem pro detekci kovů, než aby se nechali skenovat ručním přístrojem, který obsahuje tak silný magnet, že by mohl kardiostimulátor přeprogramo­vat na asynchronní režim, při němž kardiostimulátor vydává impulsy o fix­ní frekvenci.

Interference vyvolaná mobilními telefony

Hodně se píše o tom, že problémy s kardiostimulátory vyvolává použí­vání mobilních telefonů. Britský úřad MRHA (1996) došel na základě pře­hledu evropských a mezinárodních studií k závěru, že přenášený radiofre­kvenční signál by mohl vyvolávat in­terferenci s kardiostimulátorem, po­kud by mobilní telefon byl v blízkos­ti kardiostimulátoru nebo pokud by jeho anténa byla v přímém kontaktu s kůží. K interferenci by mohlo dochá­zet pouze tehdy, kdyby byl mobilní te­lefon v provozu nebo v pohotovostním režimu, a mohla by se projevit zvyšo­váním frekvence stimulace srdce, do­časným přechodem na asynchronní režim nebo dočasnou inhibicí stimu­lace. Úřad MHRA doporučuje pacien­tům s implantovaným kardiostimulá­torem, aby drželi mobilní telefon mi­nimálně 15 centimetrů od implantátu. Tuto radu opakuje i Britská nadace pro srdeční choroby (2005), která také na­vrhuje, aby tito lidé nenosili mobily v kapsičce v blízkosti místa, kde mají implantovaný kardiostimulátor, a aby při volání nebo přijímání hovorů pou­žívali ucho na opačné straně.

Podle MHRA (2007) je považová­no za bezpečné také používání osob­ních hudebních přehrávačů, pokud jsou při tom dodržovány stejné zása­dy jako u mobilních telefonů. Britská nadace pro srdeční choroby (2005) doporučuje, aby se lidé s implan­tovaným kardiostimulátorem vyhýbali zařízení pro svařování obloukem, pro­tože vytváří tak silné elektromagnetic­ké pole, že by mohlo poškodit obvody kardiostimulátoru. Ale na kardiosti­mulátor může působit jakékoliv zaříze­ní vyrábějící proud a jakékoliv zařízení obsahující silný magnet. Tyto informa­ce však lidem s implantovaným kardio­stimulátorem příliš nepomohou, proto­že potřebují konkrétnější pokyny.

Elektrochirurgie

Protože velkou část pacientů s kardio­stimulátory tvoří starší lidé, je mož­né, že budou potřebovat nějakou ope­raci, při níž mohou být použity elek­trochirurgické přístroje pro řezání tkáně a koagulaci. V monopolárním systému prochází proud mezi aktiv­ní elektrodou, například pinzetou, a druhou elektrodou (disperzní). Řez vzniká tehdy, když je napětí mezi ak­tivní elektrodou a cílovou tkání tak vysoké, že vznikají elektrické oblouky vytvářející teploty nad 100 °C a tkáň je buď spálena, nebo se odpaří (ERBE Elektromedizin, 2007). Monopolár­ní elektrochirurgické zařízení však vysílá radiofrekvenční vlnění a elektrody kardiostimulátoru fungují jako přijímací antény (Yeo, Berg, 2004). Vznikající interference může způso­bit trvalé poškození kardiostimulá­toru, které by mohlo ohrozit život pa­cienta (Smith, Smith, 2001). Americká radioamatérská liga (American Ra­dio Relay League, 2002) tvrdí, že vět­šina problémů vzniká tehdy, když je energetická úroveň blízkého pole buď velmi vysoká, nebo se jeho frekven­ce podobá srdeční frekvenci produ­kované kardiostimulátorem. Většina pacientů si neuvědomuje, jak závaž­né poškození jejich kardiostimuláto­ru může monopolární elektrochirur­gické zařízení způsobit. Spoléhají se na to, že zdravotníci toto nebezpečí znají a že je ochrání.

Informace, které dostávají pacienti, jimž je nově implantován kardiostimu­látor, jsou velmi neurčité a říkají, že ně­která zařízení používaná při operacích mohou vyvolávat problémy. Je proto nutné, aby si celý tým (sestry prová­dějící předoperační vyšetření pacien­ta, sestry na oddělení a operační tým) podílející se na péči o pacienta co nej­dříve uvědomil možné důsledky a za­jistil pacientovi náležitou péči na zá­kladě nejlepších dostupných důkazů (NMC, 2008). Neschopnost zajistit pa­cientovi tu nejkvalitnější péči by moh­la vést k tomu, že pacient zdravotníky obviní ze zanedbání péče, pokud bude nějakým způsobem poškozen. Pokud personál včas zjistí, že má pacient im­plantovaný kardiostimulátor, může si od jeho kardiologa vyžádat radu, jaké elektrochirurgické zařízení by bylo vhodné, a případně je zajistit. Pokud tým tyto informace zjistí až těsně před operací, může být příliš pozdě na změ­nu zařízení nebo kontaktování kardio­logické kliniky a operace může být na poslední chvíli zrušena.

EMI a monopolární elektrochirurgické zařízení

Důsledky EMI vyvolané monopo­lárním elektrochirurgickým zaříze­ním jsou nepředvídatelné a mohou se projevit jako inhibice kardiostimula­ce (chybějící impuls), spuštění asyn­chronní kardiostimulace, přeprogra­mování softwaru, resetování přístroje a poškození obvodů kardiostimulátoru (MHRA, 2006). Armstrong a Williams (2007) tvrdí, že při použití monopo­lárních elektrochirurgických nástrojů může silný radiofrekvenční proud pro­cházet přímo do srdce pacienta s im­plantovaným kardiostimulátorem. To může narušit správnou funkci kardios­timulátoru, protože tento proud může poškodit citlivé tkáně a snížit jejich cit­livost k signálům kardiostimulátoru. Protože je pacient na operačním sto­le a není při vědomí, není schopen se vzdálit od zdroje interference nebo in­formovat o jejích důsledcích. O tom, zda je vhodné použít monopolární elektrochirurgické zařízení s určitými pohotovostními opatřeními, nebo al­ternativní metodu hemostázy, rozho­dují anesteziolog a chirurg na základě rad z kardiologické kliniky, kde je pacient sledován.

Přestože většina výrobců kardio­ stimulátorů použití monopolárních elektrochirurgických zařízení nedoporučuje nebo před jejich použitím důrazně varuje, existují případy, kdy se jim není možné vyhnout (například elektivní operace, kdy chirurg, anes­teziolog a kardiolog usoudí, že výho­dy jejich použití mohou převážit nad nevýhodami, nebo v naléhavé situaci, kdy přínos převažuje nad rizikem). Klinika může zkontrolovat stav pa­cientova srdce, stav kardiostimulátoru a baterie. Může také pro tým zajistit zvláštní podporu před operací, během operace i po ní. Vzhledem k tomu, že jak Tonks (2006), tak MHRA (2008) vyjadřují znepokojení nad počtem vadných kardiostimulátorů, se to jeví jako dobrá rada. Úřad MHRA (2006) vydal směrnice, které obsahují i po­kyn, aby bylo k dispozici zařízení pro resuscitaci včetně defibrilátoru. Al­len (2006) uvádí, že externí defibrilá­tory vyvolávají velmi silnou interfe­renci, která může poškodit nebo pře­programovat kardiostimulátor, a mezi elektrodami budou procházet proudy o velké energii, které mohou způsobit popáleniny na myokardu pacienta. Po­kud se při defibrilaci používají lepicí elektrody, navrhuje Allen (2006), aby byly u pacienta s kardiostimulátorem umístěny minimálně 10 cm od gene­rátoru impulsů.

MHRA (2006) dále radí, aby při po­ užití monopolárních elektrochirurgic­kých zařízení byl pacient pečlivě sledo­ván anesteziologem, který je schopen interpretovat informace z EKG, a po­mocí pulsního oximetru jako alterna­tivní metody, nebo detekce pulsu pa­cienta. Doporučuje, aby všechny kabely připojené na elektrochirurgické zaříze­ní byly vedeny co nejdál od místa im­plantace kardiostimulátoru a aby dis­perzní elektroda byla umístěna tak, aby elektrický proud mezi aktivní a tou­ to disperzní elektrodou procházel co nejdál od elektrod kardiostimuláto­ru i samotného kardiostimulátoru. Při výskytu jakýchkoliv známek inhibice funkce kardiostimulátoru musí anes­teziolog okamžitě informovat chirur­ga, aby mohla být aplikace přerušena nebo ukončena.

MHRA (2006) nedoporučuje umís­ťování klinického magnetu nad im­plantát, pokud se vyskytnou známky interference, protože reakce moder­ních kardiostimulátorů na umístění klinického magnetu závisejí na mode­lu kardiostimulátoru a na tom, jak je přístroj naprogramován. Toto opatře­ní může být použito pouze tehdy, po­kud to doporučí kardiolog, který pa­cienta s implantovaným kardiostimu­ látorem sleduje.

Alternativy monopolární elektrochirurgie

Existují alternativy monopolární elek­trochirurgie. Za bezpečnější než mo­nopolární zařízení jsou považovány bipolární elektrochirurgické nástroje, protože procházející proud má nižší výkon a jeho dráha je kratší. Jeho pů­sobení je omezeno na tkáň mezi dvě­ ma hroty pinzety, které fungují jako aktivní a disperzní elektroda. Použi­tí bipolární elektrochirurgie je ome­zeno na koagulaci, ale tato metoda je bezpečnější, protože při ní nedochá­zí ke vzniku elektrického oblouku ani bludných proudů. Méně ohrožuje kar­diostimulátory, protože proud nepro­chází tělem pacienta, i když může také způsobit poškození (ERBE Elektrome­ dizin, 2007). Aby mohli zdravotníci použí­vat elektrochirurgii v plném rozsahu a bezpečně, doporučují Smith a Smith (2001), aby byli dobře obeznáme­ni s její historií, fyzikální podstatou, potenciálním působením na tká­ně a bezpečnostními hledisky. Veitch a Fairclough (1998) prokazují, že je­ jich znalosti možného nebezpečí ne­ jsou dostatečné. Na základě dotazní­ ku zaslaného 634 gastroenterologům ve Velké Británii zjistili, že 77,3 % jich o možnosti nepříznivé interak­ce mezi elektrochirurgickým zaříze­ním a kardiostimulátorem vědělo, ale pouze 74,2 % kontrolovalo, zda jejich pacient nemá implantovaný kardiosti­mulátor, a pouze 36,2 % během zákro­ku využívalo monitorování EKG. To rovněž znamená, že téměř čtvrtina re­spondentů nevěděla o možnosti vzni­ku problémů a že mnozí z responden­tů před použitím elektrochirurgické­ho zařízení ani nepovažovali za nutné zjišťovat, zda jejich pacient nemá im­plantovaný kardiostimulátor.

Další alternativou diatermie je použití harmonického skalpelu, kte­rý k řezání a koagulaci využívá ultrazvukové vlnění. Použití harmo­nického skalpelu nevyvolává inter­ferenci s kardiostimulátorem, ale má řadu nevýhod. Zaprvé, hlavním fakto­rem je především vysoká cena jedno­rázového pracovního nástroje. To by rozhodování chirurga nemělo ovliv­ňovat, ale protože většina nemocnic musí šetřit, na operačním sále nemu­sí být tyto nástroje k dispozici, a po­kud tam jsou, mohou být určeny pro jinou elektivní operaci. Avšak náklady na tyto nástroje mohou být mnohem nižší než náklady na výměnu poško­zeného kardiostimulátoru, což je spo­jeno ještě s dalším faktorem – rizikem pro pacienta. Zadruhé, chirurg může postrádat dostatek zkušeností. Per­ko et al. (2006) naznačují, že termál­ní poškození je větší, když je aplikace nepřerušovaná, zatímco když chirurg udělá asi v polovině aplikace krátkou přestávku, je poškození menší. Bez dostatečného výcviku může chirurg riskovat obvinění ze zanedbání péče, pokud nastanou problémy.

Zásady bezpečnější péče

Mezi zásady bezpečnější péče o pa­cienty s implantovanými kardiosti­mulátory na operačním sále by mělo patřit: Zvažte využití bezpečnějších alternativ, například bipolárního elek­trochirurgického zařízení nebo har­monického skalpelu. Pokud nejsou al­ternativní metody k dispozici nebo nejsou vhodné, zajistěte, aby byla dis­perzní elektroda umístěna co nejdále od implantovaného kardiostimuláto­ru. Udržujte kabely elektrochirurgic­kého zařízení co nejdále od kardiosti­mulátoru. Mějte po ruce pomůcky pro resuscitaci. Nespoléhejte se na klinic­ký magnet k zabezpečení asynchron­ní stimulace.

Souhrn

Technologie kardiostimulátorů se ne­ustále vyvíjí. Kardiostimulátory nové generace jsou menší, lehčí a mají lep­ší ochranu před elektromagnetickou interferencí. Pomáhají stále většímu počtu pacientů, často vyššího věku, zlepšit kvalitu života a prodloužit ži­vot. Existují však otázky týkající se spolehlivosti kardiostimulátorů, pro­tože je možné, že jejich vady nejsou vždy hlášeny, a existuje také problém s využitím monopolárních elektro­chirurgických nástrojů při operacích pacientů s implantovanými kardiostimulátory. Informace pro pacien­ty o tomto problému jsou často nejas­né a pacienti se spoléhají na to, že se zdravotníci postarají o jejich bezpeč­nost. Pokud zdravotníci, kteří o pa­cienta pečují, nevědí o potenciálně zá­važných následcích použití monopo­lárních elektrochirurgických zařízení u těchto pacientů, může dojít k nežá­doucí události, která by mohla život pacienta ohrozit. Proto je nutné při­jmout vhodná preventivní opatření doporučovaná britským Úřadem pro kontrolu léčiv a zdravotnických vý­robků (MHRA, 2006) a také konzul­tovat s kardiologickým pracovištěm, kde je pacient sledován, aby byla za­jištěna bezpečnost zákroku.

(Z impaktovaného časopisu: Marsh A. Pacemakers: some of the risks and complications you are not warned about. Journal of Perioperative Practice, 2008, 18, č. 10, s. 443–448. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz)

 

• tisk
• předplatit si