Zásady správné edukace diabetika

Diabetes mellitus je v posledních letech rostoucím celospolečenským problémem. Je označován za epidemii 3. tisíciletí. Pokud není onemocnění dostatečně a včas léčeno, ohrožuje nemocného rozvojem nebezpečných akutních a posléze pozdních komplikací. Komplikace výrazně ovlivňují kvalitu života nemocných a významně zvyšují náklady na léčbu. Potřeba kvalitní edukace vstupuje do popředí mnohem více než v jiných medicínských oborech a stává se jedním ze základních pilířů léčby tohoto onemocnění.

Historie

Význam edukace v léčbě diabetu sahá hluboko do historie, do doby Elliotta P. Joslina (1869–1962), amerického lékaře, který se jako první v USA specializoval na diabetes a založil největší léčebně-edukační centrum pro diabetiky v Bostonu (dnes Joslin Diabetes Center). E. P. Joslin byl jedním z prvních propagátorů edukace ve 20. letech našeho století. Jeho výrok „Diabetik, který ví nejvíce, žije nejdéle,“ vystihuje podstatu edukace. Jeho dalším známým heslem pak je: „Učte se, jako byste měli žít věčně. Žijte, jako byste měli zemřít zítra.“

Joslin Diabetes Center v Bostonu v USA uděluje diabetikům aplikujícím si inzulin 50 let tzv. Joslinovu medaili. Na této stříbrné medaili jsou zobrazeni tři ušlechtilí koně pádící bok po boku. Jeden nese jméno Inzulin, druhý Dieta a třetí Cvičení. Jedná se o metaforické ztvárnění tří tradičních aspektů léčby diabetu. Dnes již víme, že vozka držící v rukou otěže péče o diabetiky je sám pacient. Toto symbolické ztvárnění se v r. 1997 stalo logem Sekce sester České diabetologické společnosti (ČDS). Vedle vozky je ve vozíku ještě druhá postava, tou je podle našich představ edukátor, který mu radí, jakou taktiku v dlouhém a náročném běhu zvolit.

Smysl edukace

Slovo edukace pochází z latinského educatio, což znamená výchova. Jde o celoživotní výchovu pacienta k zodpovědné péči o svou nemoc. Jejím smyslem je poskytnout pacientovi dostatek informací a praktických dovedností vhodnou formou tak, aby spolehlivě věděl, co dělat, jak léčit a kontrolovat svou nemoc co nejvíce samostatně. Jen poučený a pozitivně motivovaný pacient chápe smysl dodržování diabetického režimu. Úspěch léčby diabetu tedy záleží z více než 80 % na spolupráci nemocného.

Vliv psychiky při léčbě a edukaci

Diabetes mellitus je jedno z psychicky nejnáročnějších onemocnění. Provází je řada pravidel a omezení, což pacienti negativně přijímají. Nemoc pacienta poznamenává. Člověk se musí se svou nemocí vyrovnat. Proces přijetí či vyrovnání se s nemocí (tzv. „copying“) prochází pěti základními fázemi, které zásadním způsobem ovlivňují schopnost nemocného přijímat doporučení, akceptovat rady a nabývat nových dovedností. Začíná v okamžiku sdělení diagnózy nemocnému a pokračuje v následující posloupnosti:

1. šok, popření skutečnosti („Ne, to není pravda, já nemám cukrovku.“). Během této fáze není pacient ochoten ani schopen přijímat rady ani se učit.

2. revolta, vzbouření, odpor („Proč se to stalo zrovna mně?“)

3. smlouvání („Dobře, budu si aplikovat inzulin, ale pouze dvakrát denně“)

4. deprese s nadějí („Není mi dobře, potřebuji léčbu, ale zvládnu to?“)

5. přijetí, akceptování.

Časový úsek, během něhož projde člověk těmito fázemi, se udává minimálně jeden rok. Při edukaci bychom měli akceptovat posloupnost jednotlivých fází přijetí nemoci, měli bychom se snažit odhalit či rozpoznat, v které fázi z výše uvedených se nemocný v dané chvíli nalézá. S ohledem na tuto skutečnost by pak měla být aktuálně upravena strategie a cíle edukace tak, aby byla maximálně efektivní. Pouze tímto způsobem lze předejít vzniku bariér v oblasti komunikace, které mohou poznamenat další vzájemnou spolupráci. Psychologická pomoc by měla pacientovi usnadnit lépe překonat obtížnou cestu mezi negativními vývojovými fázemi tak, aby se s chorobou dokázal co nejdříve vyrovnat.

Fáze edukace

Edukace diabetika není jednorázová „výuka“, ale celoživotní, kontinuální proces. Jednotlivé fáze edukace a jejich posloupnost bychom měli volit podle důležitosti problémů, které má nemocný v danou chvíli zvládnout.

Počáteční edukace má být individuální a obsahovat pouze základní nezbytné informace zaměřené na nejdůležitější znalosti a dovednosti. V této fázi je rozhodující navázat s pacientem přátelský vztah a získat jeho důvěru. Informace sdělovat v klidném a nerušeném prostředí. Postupovat pomalu a vytvořit nemocnému dostatek prostoru pro jeho otázky a obavy. Náš přístup může zásadně ovlivnit další vývoj nemoci, chování a přístup pacienta k léčbě.

Ve fázi specializované (hloubkové) edukace navazujeme a rozšiřujeme témata počáteční edukace. Pacient má již první praktické zkušenosti, mohou se objevit první problémy, na které chce znát odpověď. Postupně přidáváme nové informace zaměřené na prevenci a léčbu komplikací nebo řešení mimořádných situací (např. cestování, nemoc, sport, těhotenství). V této fázi se osvědčuje skupinová forma edukace. Skupinová edukace může pacienta obohatit o zkušenosti jiných diabetiků a zároveň při ní lze předat informace většímu počtu pacientů.

Reedukace slouží k ověření, případně doplnění a upevnění získaných znalostí z problematiky léčby diabetu. Informace a dovednosti, které se pacient na začátku léčby naučil, často dříve či později vlivem stereotypu zapomíná. Je třeba stále hledat novou motivaci a posilovat pacientův zájem o léčbu. Reedukace by proto měla být součástí každé návštěvy, minimálně čtyřikrát do roka.

Pravidla úspěšné edukace

Špatná, nedostatečná nebo nepřiměřená edukace diabetika a jeho rodiny se odráží ve zhoršené léčbě cukrovky a z toho vyplývajících komplikací.

Edukace může mít mnoho podob, ale první stupeň úspěchu je trpělivost. Co nám připadá samozřejmé, nemusí být samozřejmé pro pacienta. Druhým stupněm úspěchu je víra a důvěra pacienta v zdravotnický tým. Návštěva v ordinaci by neměla připomínat obchodní jednání, kde se rozhovor odbývá pouze v číslech glykémie, hmotnosti nebo dávek inzulinu. Pacient musí být přesvědčen, že nás zajímá on sám.

Edukace je časově náročná. Problematiku diabetu nelze zvládnout během jednoho sezení. Informace je potřeba postupně dávkovat a vhodně načasovat tak, aby nebyl pacient zahlcen množstvím informací nebo naopak neměl informací nedostatek.

V úvodu edukace je vhodné posouzení intelektuální schopnosti pacienta, jeho představivosti a manuální zručnosti. Důležitá je analýza dosavadního způsobu života (rodinné zázemí, zaměstnání, koníčky, stravovací návyky, pravidelná fyzická aktivita atd.)

Při edukaci bychom měli mít na paměti pravidlo čtyř „NE“, které je běžné pro učení ve stresu.

Pacient při naší edukaci:

NEposlouchá, co mu říkáme

NErozumí naší edukaci

NEdělá, co mu doporučíme

NEvydrží se o sebe starat dlouhodobě.

Podstata úspěšné edukace je vystižena v následujícím desateru:

Desatero – pravidla úspěšné edukace „na co bychom neměli zapomínat“

1. edukovat vždy podle plánu a ověřovat efekt edukace (strukturovaná edukace)

2. přátelská atmosféra – důvěra (může ovlivnit další spolupráci)

3. individuální přístup

4. postupné řešení konkrétních problémů, podpora vlastního řešení pacientem

5. srozumitelnost (zohlednit věk, intelekt, fyzický a psychický stav)

6. jednoduchost a názornost – nezahltit přemírou informací, používat názorné pomůcky, praktický nácvik, písemné materiály

7. pochvala, motivace

8. týmový přístup – jednotný s lékařem a dalšími odborníky (sestry, nutriční terapeut, psycholog, fyzioterapeut, sociální pracovnice)

9. ověření a upevnění znalostí pacienta – opakování

10. vytvořit pacientovi prostor (dotazy, obavy) a spolupráce s rodinou

Edukace v Diabetologickém centru

Výhodou Diabetologického centra je možnost poskytovat pacientům komplexní péči. Jde o vzájemnou spolupráci týmu lékařů a sester. Spolupracujeme s nutričními terapeuty, fyzioterapeutem, psychologem. Zajišťujeme edukaci nejen pro ambulance, ale také pro hospitalizované pacienty v rámci celé FN Plzeň.

Máme možnost edukovat mimo prostor ambulance. Klidné prostředí a pocit soukromí pomáhá pacientům zmírnit počáteční strach a obavy.

Během edukace se nám osvědčilo propojení edukačních technik. Využíváme názorné pomůcky, pacient je do edukace aktivně zapojen. Snažíme se dát nemocnému prostor pro jeho dotazy. Velmi se nám osvědčily rekondiční pobyty, pořádané v rámci Diabetologického centra několikrát ročně. Pacienti mohou využít týdenní nebo víkendové rekondice, na které mohou jet spolu se svými partnery. Rekondice významně podporují motivaci pacientů, která často v průběhu života selhává, tak jak se střídají fáze zlepšení a zhoršení nemoci.

Kladné ohlasy našich pacientů na rekondiční pobyty jsou zároveň velkou motivací i pro nás zdravotníky. Citováno z dopisu jedné z účastnic rekondice: „Týdenní pobyt je přínosný v mnoha směrech. Strávíte čas s lidmi, kteří mají stejnou nemoc, a zjistíte, že se s ní dá dobře žít i pracovat. Můj osobní dojem je ten, že se v žádné sebelepší ordinaci nedozvíte ani za deset let to, co na rekondici Žinkovy za jediný týden.“

Konverzační mapy aneb edukace hrou

Tato forma skupinové edukace je s oblibou využívána zejména při rekondicích. Edukační pomůckou je velká obrázková mapa a „hrací kartičky“. Tato interaktivní pomůcka pomáhá lidem si zábavnou formou osvojit všechny důležité informace. Zároveň aktivuje pacienty k sdílení jejich zkušeností, k formulaci vlastních problémů a jejich řešení.

Videozáznam edukace

Nová edukační metoda, kterou jsme zavedli do praxe. Osvědčila se nám zejména u pacientů, u kterých se zaváděla léčba inzulinovou pumpou. Technická náročnost byla častým úskalím pro mnohé, zejména starší pacienty. Velkou výhodou je možnost průběžného záznamu prostřednictvím DVD přehrávače, který pacientům během hospitalizace zapůjčíme. Záznam je přizpůsoben individuálním potřebám a pacienti jej obdrží při propuštění z nemocnice.

Ověření znalostí a záznam edukace

O každé edukaci by měl být vypracován záznam. V našem centru jsme zavedli jednotnou dokumentaci, která nám usnadnila a zkvalitnila vzájemné předávání informací. Je součástí řízené dokumentace a je využívána v rámci celé FN.

Zápis zahrnuje probrané téma, průběh edukace a také plán pro příští kontrolu. Záznam současně slouží jako doklad o provedené edukaci, zpětná vazba a pomůcka při příštích kontrolách.

Vzdělávání sester

V rámci zlepšení kvality péče a informovanosti pořádáme v rámci FN odborné semináře pro sestry, které pečují o diabetiky. Jedná se nejen o sestry z interních oddělení, ale také z dalších klinik jako

chirurgie, ortopedie, onkologie atd. Přínosem by měl být i nově vypracovaný Standard aplikace inzulinu, který vešel v platnost v září letošního roku.

 

Kam směřujeme v edukaci – nové projekty

V ČR je bohužel pouze několik diabetologických center, která mají svého edukátora, nutričního terapeuta a psychologa. Edukace diabetiků probíhá většinou na ambulancích, které jsou buď soukromé, nebo státní. Na ambulanci pracuje kromě lékaře specialisty většinou pouze jedna zdravotní sestra. Zajistit dostatečnou a kvalitní edukaci v omezených podmínkách ambulance je velice náročné.

Za velmi úspěšný proto považujeme projekt tvorby nových edukačních materiálů, které jsou určeny pro diabetiky 2. typu, u kterých je zahájena léčba inzulinem, a pro sestry, které je edukují. Hlavní myšlenkou tohoto projektu bylo sjednotit edukační postupy a vytvořit jednotnou dokumentaci pro sestry. Pro pacienty vytvořit jednoduché a názorné edukační materiály, které jim pomohou lépe se orientovat a léčbu inzulinem zvládnout. Do projektu se zapojily nejen sestry z diabetologických center, ale i sestry z terénu. Dále přední lékaři diabetologové a psychologové, kteří se zabývají edukací. Při tvorbě materiálů vycházely sestry ze svých zkušeností z praxe a také z nejčastějších chyb, kterých se pacienti dopouštějí. Edukační materiály by měly sloužit sestrám, které v diabetologii začínají a nemají s edukací tolik zkušeností, ale i sestrám s dlouholetou praxí.

Nové materiály byly představeny v rámci sesterských workshopů na několika místech republiky a na letošních Diabetologických dnech v Luhačovicích.

Co je obsahem materiálů?

1. Edukační materiály pro pacienty

Jsou ve formě trhacích bloků a každý list je zaměřen na konkrétní téma. Obsahují názorné a stručné informace, které jsou důležité při zahájení léčby inzulinem. Pacient zde najde:

-       zásady pro správnou aplikaci a manipulaci s inzulinovým perem,

-       pokyny, jak postupovat při hypoglykémii a hyperglykémii,

-       pokyny pro strukturované měření glykémií.

Další materiál obsahuje přehled nejčastějších chyb a omylů spojených s inzulinovou léčbou a zároveň rady, jak případné chyby řešit.

V materiálu „Nemějte obavy z inzulinu“ může pacient najít odpověď na některé otázky, které si klade v souvislosti s aplikací inzulinu.

2. Edukační materiály pro sestry – Metodika vedení edukace

Tento materiál v kroužkové vazbě má dvě části.

- První část je věnována psychickým bariérám, které léčbu inzulinem provázejí. Při edukaci se jim většinou nevěnuje dostatečná pozornost. Často jsou v pozadí nespolupráce a špatné kompenzace. Materiál obsahuje rady, jak s pacientem komunikovat a jak vést rozhovor, dále přehled nejčastějších bariér a doporučení pro sestru, jak je pomoci řešit.

- Druhá část obsahuje přehled informací, které by měly být pacientovi postupně předány, aby se v každodenní rutině na nic nezapomnělo, tím se usnadní vlastní edukace. Jsou vodítkem, manuálem, jak postupovat, jaké informace postupně sdělit, součástí je i zpětná vazba, kontrolní otázky k ověření znalostí a vzor dokumentace (záznam o edukaci).

Závěr

Cílem kvalitní edukace není jen předávání informací, ale především empatie a individuální přístup zaměřený na potřeby pacienta. Jen motivovaný pacient může získat jistotu, převzít zodpovědnost za své zdraví a plně se zařadit do života.

Úroveň edukace rovněž závisí na schopnostech a znalostech edukátora. Věříme, že zavedení systému vzdělávání, vytvoření jednotných standardů a rozšíření edukačních center by mohlo pomoci zlepšit kvalitu edukace a tím snížit náklady na léčbu.

Bc. Renáta Říhánková, Diabetologické centrum FN Plzeň

Literatura:

1. Jirkovská A a kol. Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Praha: Panax, 1999. 200 s. ISBN 80-902126-6-2

2. Jirkovská A a kol. Kaleidoskop edukace léčby inzulinem. Praha: MEDICAL TRIBUNE CZ, 2013. 176 s. ISBN 978-80-87135-46-4

3. Říhánková R, Košková M, Szabó M, Urbancová K. Metodika edukace pacientů s DM 2. typu – léčba inzulínem

 

Více o autorce:

Bc. Renáta Říhánková, Diabetologické centrum FN Plzeň, předsedkyně sekce sester ČDS

1984–1988: SZŠ Plzeň – všeobecná zdravotní sestra; 1988–1994: interní oddělení FN Plzeň, zdravotní sestra; 1992: ukonč. PSS – ošetřovatelská péče o dospělé nemocné, IDVPZ, Brno; 1994–2000: interní oddělení FN Plzeň, staniční sestra; 2001: ukonč. Bc. studium ošetřovatelství, LF UK, Plzeň; od 2007: Diabetologické centrum FN Plzeň, edukační sestra; od 2014: předsedkyně sekce sester ČDS