Nový občanský zákoník III: Práva pacientů

Práva pacientů jsou upravena specificky v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen „zákon o zdravotních službách“). Nicméně nový občanský zákoník v některých případech tato práva rozšiřuje nebo modifikuje. Aplikační vztah těchto dvou úprav není vždy zcela jednoduchý a je nutné odmítnout názor, že občanský zákoník se na práva pacientů vzhledem k existenci speciální úpravy vůbec nepoužije. Zejména je nutné věnovat pozornost osobnostním právům, právům ošetřovaného vyplývajícím ze smluvního typu péče o zdraví a právům nedobrovolně hospitalizovaných osob.

Práva vyplývající z ochrany osobnosti

Nový občanský zákoník klade velký důraz na osobnostní práva a na jejich přirozenoprávní charakter. Výslovně stanoví, že „každý je povinen ctít svobodné rozhodnutí člověka žít podle svého.“ (§ 81 odst. 1). Osobnostní práva pak uvádí pouze příkladmým, nikoli úplným výčtem, např. právo na život a důstojnost člověka, na zdraví, na vážnost, čest, soukromí a projevy osobní povahy. Tato práva mají základy v Listině základních práv a svobod a v mezinárodních úmluvách, jimiž je ČR vázána, z nichž pro zdravotníky jsou nejvýznamnější Evropská úmluva o lidských právech – ESLP (v ČR publikována pod č. 209/1992 Sb.) a Úmluva o lidských právech a biomedicíně (v ČR publikována pod č. 96/2001 Sb. m. s.). Tato práva jsou podrobněji specifikována v zákoně o zdravotních službách, a společně s nimi jsou proto i pod ochranou Ústavního soudu.

Právo na život a zdraví je jedním z nejdůležitějších lidských práv, život je základní hodnotou, kterou je nutno chránit. Není však hodnotou absolutní, až na zákonem stanovené výjimky v současném pojetí ustupuje autonomii člověka, tedy jeho svobodnému rozhodnutí žít podle svého, včetně rozhodnutí se neléčit. Problematikou informovaného souhlasu se budeme dále zabývat v páté části tohoto seriálu. Pojem zdraví je nutné chápat komplexně, tj. i z hlediska psychiky. Za specifikaci práva na život a zdraví lze považovat právo na léčbu lege artis vyjádřenou v zákoně o zdravotních službách. Netřeba připomínat, že i ošetřovatelská péče může být shledána non lege artis.

Pacient má rovněž právo, aby nebylo neoprávněně zasahováno do jeho důstojnosti. Toto právo je specifikováno v zákoně o zdravotních službách (§ 28 odst. 3 písm. a/), podle nějž má pacient právo na „na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí při poskytování zdravotních služeb v souladu s charakterem poskytovaných zdravotních služeb.“ Zásahem do důstojnosti pacienta bude zejména degradující zacházení, které tak není „pouhým“ porušením lidské slušnosti či morálky, ale jednoznačně i protiprávním jednáním. Je třeba, aby si zejména sestry uvědomily, že jako degradující zacházení lze vnímat jakékoli nerespektování intimity, zejména ponechání neoblečeného nebo polooblečeného pacienta na přístupném místě, nedostatečné zakrývání při ošetření či koupeli, nevhodné oslovování apod. Takovéto nevhodné chování může mít za následek i přiznání zadostiučinění v penězích, jak dále pojednáme v části čtvrté tohoto seriálu.

Nový občanský zákoník v některých případech rozšiřuje nebo modifikuje práva pacientů, která jsou upravena specificky v zákoně č. 372/2011 Sb.
foto: Profimedia

Zásahem do důstojnosti člověka však může být i znevažující vyjádření. V první řadě je zde nutné připomenout zákonnou mlčenlivost zdravotnických pracovníků, jež se vztahuje na všechny skutečnosti, které se dozvěděli v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Obsah tohoto práva je však širší a souvisí s ochranou soukromí (§ 86 OZ), jak bude uvedeno dále, a s právem na ochranu vážnosti a cti člověka. Zásah do vážnosti a cti je nutné posuzovat ve vztahu k tomu, jaké reálné úrovně cti a vážnosti člověk požívá. Protiprávní však nemusí být jen zveřejnění nepravdivých informací a informací podléhajících některé ze zákonných mlčenlivostí, ale rovněž dalších informací, pokud jsou buď neoprávněným zásahem do intimní sféry člověka, tj. soukromého a rodinného života, nebo pokud jsou zveřejněny v takových souvislostech, že pravdu zkreslují. Zdravotnickým pracovníkům lze jednoznačně doporučit velmi opatrný přístup k jakýmkoli informacím, a to zejména vzhledem k velmi širokému charakteru povinné mlčenlivosti.

S výše uvedeným velmi úzce souvisí ochrana projevů osobní povahy. Za ty je nutné považovat nejen přímo projevy pacienta, ale i písemnosti, zvukové či obrazové záznamy zhotovené jinými osobami o pacientovi. O osobní povahu jde i tehdy, když je pacient identifikovatelný pouze nepřímo. Nepochybně je tedy projevem osobní povahy i veškerá zdravotnická dokumentace, veškeré fotky pacienta, byť by byly zveřejněny jen na chodbách poskytovatele péče, reportáže z nemocnice apod.

Jde o právní úpravu komplementární k veřejnoprávní ochraně osobních údajů v zákoně č. 101/2000 Sb. a ke specifické úpravě zacházení se zdravotnickou dokumentací podle zákona o zdravotních službách. Tyto zákony upravují povinnosti správců osobních údajů a osob jimi při zpracování osobních údajů použitých, respektive konkrétně poskytovatelů zdravotních služeb při zacházení se zdravotnickou dokumentací, a zejména veřejnoprávní sankce při porušení těchto povinností. Občanský zákoník pak zakotvuje soukromoprávní nároky osob, jejichž právo na ochranu projevů osobní povahy bylo dotčeno.

V této souvislosti je třeba zejména zdůraznit, že nelze zachytit ani rozšiřovat podobu člověka bez jeho svolení či jiného oprávnění. Takovou podobiznou nemusí být pouze fotografie nebo videozáznam, ale i kresba. I zde je nutné zdůraznit, že identifikovatelnost může být i prostřednictvím jiných atributů než jen podoby. Mezi písemnosti osobní povahy patří písemnosti veřejné i soukromé, v papírové i elektronické formě, včetně SMS. Nelze ani jiným způsobem zasahovat do soukromí člověka, např. pořizovat zvukové či obrazové záznamy o jeho osobním životě či je jakkoli šířit.

Neoprávněný zásah spočívá v jakékoli dispozici s takovými záznamy (tedy nikoli pouze zveřejnění), k níž nedal souhlas člověk, jehož se takové záznamy týkají, nebo kde neexistuje nějaké zákonné oprávnění s těmito projevy osobní povahy disponovat – zákonná licence. Tyto zákonné licence jsou upraveny jednak v občanském zákoníku, jednak v jiných zákonech. Například možnost shromažďovat osobní údaje při poskytování zdravotních služeb v rámci vedení zdravotnické dokumentace i bez souhlasu pacienta je upravena v zákoně č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a v zákoně o zdravotních službách. Vzhledem k velmi podrobné úpravě, která má vůči občanskému zákoníku převážně charakter úpravy speciální, se zákonné licence občanského zákoníku na údaje shromážděné ve zdravotnické dokumentaci ve většině případů nepoužijí. (Vědecká licence má pak speciální úpravu pro záznamy o péči o zdraví přímo v občanském zákoníku, jak bude uvedeno dále.) Použijí se však na jiné typy projevů osobní povahy, které součástí zdravotnické dokumentace nejsou.

Je tedy zřejmé, že jakékoli fotografování či nahrávání (např. bezpečnostními kamerami) je možné, pouze pokud s tím dotčená osoba, respektive její zákonný zástupce souhlasí anebo je zde některá ze zákonných výjimek. Mezi výjimky vztahující se k tématu patří například zpravodajská licence, umělecká či vědecká licence. Nový občanský zákoník pak postavil na jisto i odpověď na otázku, zda je možné využívat takové záznamy pro ochranu svých práv, popřípadě chráněných zájmů jiných osob. V ust. § 88 tuto možnost OZ výslovně připouští, ovšem při zachování zásady proporcionality. Tato zásada platí i při použití výše zmíněných licencí, takové záznamy tedy nesmějí být využity nepřiměřeným způsobem v rozporu s oprávněnými zájmy člověka (nikoli však zájmy neoprávněnými – lze je tedy použít např. pro usvědčení pachatele trestné činnosti, vymáhání pohledávky apod.)

Vzhledem k tomu, že i samotná hospitalizace pacienta podléhá mlčenlivosti, lze doporučit striktní výklad zejména zpravodajské a umělecké licence a vázat fotografování v prostorách zdravotnických zařízení na svolení pacientů nebo jejich zákonných zástupců.

Lze dále doporučit, aby takové svolení mělo písemnou formu a zahrnovalo i poučení o účelu a způsobu použití. Přestože podle ust. § 85 odst. 2 se svolení k zobrazení podoby vztahuje i na šíření obvyklým způsobem, pokud je z okolností pořízení podoby zřejmé, že šířeno bude, lze doporučit právě pro zvláštní charakter důvěrnosti, aby byl výslovně formulován i souhlas se šířením a způsobem šíření. Takový souhlas může být kdykoli odvolán, ovšem v případě, že bylo odvoláno svolení udělené na dobu určitou, aniž to odůvodňuje podstatná změna okolností nebo jiný rozumný důvod, vznikne odvolávajícímu povinnost nahradit eventuální škodu. Jinak řečeno, pokud pacient nebo klient poskytovatele sociálních služeb např. souhlasí se zhotovením podobenky do propagačních materiálů poskytovatele a rozmyslí si svůj souhlas v době, kdy již jsou tyto materiály vytištěny, bude od něj poskytovatel moci vymáhat náklady na zhotovení a skartaci brožur. V takovém sporu však poskytovatel neuspěje, přesvědčí-li pacient soud o tom, že pro odvolání souhlasu existoval na jeho straně rozumný důvod.

Ochrana podoby a dalších osobnostních práv se vztahuje samozřejmě rovněž na zaměstnance a další osoby. I oni tak musejí souhlasit se zhotovením své podobizny, i jejich písemnosti a soukromí je chráněno, ledaže by šlo o některou z výše uvedených výjimek.

Součástí osobnostních práv, která nový občanský zákoník upravuje specificky, je i právo na duševní a tělesnou integritu. V ust. § 91 je uvedeno, že „člověk je nedotknutelný“. Tato nedotknutelnost se tak vztahuje i na zásahy do duševní integrity, a nepochybně se vztahuje na veškerou zdravotní péči. Jejich použití je však širší, stejně jako využití smlouvy o péči o zdraví; vztahuje se na jakékoli služby o tělo člověka, např. činnost kosmetiček, pedikérek, tatérů, masérů, léčitelů apod. Zásah do integrity člověka je možný zásadně pouze na základě informovaného souhlasu a budeme se jím zabývat v poslední části této série.

Občanský zákoník obsahuje rovněž specifickou úpravu dříve vyslovených přání, která byla zmíněna v minulém díle v rámci opatření při narušení schopnosti zletilého právně jednat. Tato předběžná opatření (§ 38 OZ) se mohou použít nejen pro určení budoucích opatrovníků, ale lze jejich prostřednictvím projevit i vůli, aby záležitosti pořizující osoby byly spravovány určitým způsobem. Tento institut však nelze použít pro oblast, kterou upravuje institut dříve vyslovených přání v zákoně o zdravotních službách, tedy pro oblast budoucího poskytování zdravotní péče, ale nepochybně jej lze využít např. pro oblast budoucí péče v sociálních službách – např. lze vázat určitou část majetku na najmutí pečovatelek a péči o svou osobu v domácím prostředí namísto umístění do pobytového zařízení sociálních služeb.

Práva a povinnosti ze smlouvy o péči o zdraví

Nový občanský zákoník zavádí nový smluvní typ, a to smlouvu o péči o zdraví (§ 2636 a násl.). Tento smluvní typ nebyl míněn jen pro vztah poskytovatele zdravotních služeb a pacienta, ale i pro další služby, jak je uvedeno výše. Naopak, důvodová zpráva uvádí, že vztah pacienta a poskytovatele při poskytování zdravotních služeb je upraven zákonem o zdravotních službách, tato speciální úprava má proto aplikační přednost. Zdálo by se tedy, že zdravotnické pracovníky nemusí tento smluvní typ zajímat, nicméně v současné době se právnická veřejnost shoduje na tom, že některá ustanovení občanského zákoníku mohou být naopak speciální k zákonu o zdravotních službách, tudíž se použijí i na tyto vztahy.

Ve většině případů však aplikační problémy nenastanou, protože obě úpravy nejsou v rozporu, respektive zdravotnická úprava je v základních bodech stejná, avšak v jednotlivostech konkrétnější či rozsáhlejší. To se týká např. povinnosti poskytovatele srozumitelně poučit ošetřovaného a/nebo jeho zákonného zástupce a výjimek z této povinnosti, jimiž se budeme zabývat v páté části tohoto seriálu, povinnosti vést záznamy o péči o zdraví a zákonné výjimky pro nahlížení do těchto záznamů. Nad rámec zákona o zdravotních službách stojí za zmínku výslovně upravená povinnost poskytovatele zpřístupnit údaje o třetích osobách vedené v záznamech o péči o zdraví (tedy i ve zdravotnické dokumentaci) pouze za předpokladu souhlasu těchto osob. Pro praxi bude užitečná i specifická úprava vůči vědecké licenci, tedy možnost použití údajů o ošetřovaném v anonymizované podobě k účelům vědeckého nebo statistického šetření týkajícího se zdravotního stavu obyvatelstva a jeho skupin, pokud nelze souhlas opatřit buď vůbec, nebo včas a šetření je prováděno s takovým zabezpečením, že nehrozí neúměrný zásah do soukromí ošetřovaného, nebo jde o údaje, které neumožňují ani zpětnou identifikaci ošetřovaného. Takové využití však není možné, lze-li takové šetření provést i bez sběru údajů o konkrétním ošetřovaném, nejde-li tedy o zásah nezbytný, anebo pokud to ošetřovaný výslovně zakázal.

Občanský zákoník pak obecně vůči zákonu o zdravotních službách upravuje povinnosti postupovat s péčí řádného odborníka (což částečně odpovídá povinnosti postupovat lege artis), výslovně však uvádí, že k ujednáním, která to vylučují nebo omezují, se nepřihlíží. Nelze se tedy s pacientem dohodnout na tom, že péče nebude poskytována řádně.

Pokud jde o povinnost ošetřovaného sdělovat poskytovateli potřebné údaje a poskytnout součinnost, má zde zákon o zdravotních službách v zásadě shodnou, avšak konkrétnější úpravu.

Jako rozšiřující lze vnímat povinnost poskytovatele podle § 2646 OZ, tj. sdělit pacientovi či klientovi sociálních služeb včas, kdo je provozovatelem zařízení, kde je péče poskytována, pokud jím není poskytovatel zdravotních či sociálních služeb. Aplikace tohoto ustanovení připadá v úvahu zejména u konziliární činnosti zdravotnických pracovníků zaměstnaných jinými poskytovateli nebo u péče vykonávané fyzickými osobami bez vlastního zdravotnického zařízení podle § 16 odst. 2 zákona o zdravotních službách. Důležitá je i vyvratitelná domněnka, že provozovatelem je provozovatel zařízení, kde byla péče poskytnuta.

Práva a povinnosti hospitalizovaného bez souhlasu

¨Práva pacienta, který je hospitalizován bez svého souhlasu, jsou upravena ve třech zákonech, a to v zákoně o zdravotních službách, v občanském zákoníku a v zákoně č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních. Nelze pominout ani ústavněprávní základ, a to čl. 8 odst. 6 Listiny základních práv a svobod, podle nějž může být osoba převzata nebo držena v ústavní zdravotnické péči bez svého souhlasu pouze v případech, kdy tak stanoví zákon, a musí to být do 24 hodin oznámeno soudu. Zákonem, který tyto případy stanovuje, je i nadále pouze zákon o zdravotních službách v ust. § 38 a násl., a jde o problematiku dostatečně zažitou. Zákon o zvláštních řízeních soudních upravuje procesní pravidla pro řízení ve věcech vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení ve zdravotním ústavu (§ 66 a násl.) a řízení o vyslovení přípustnosti převzetí a dalším držení ve zdravotním ústavu (§ 75 a násl.).

Občanský zákoník odkazuje, pokud jde o důvody hospitalizace, na zákon o zdravotních službách; důvody nucené hospitalizace tak nejsou nijak rozšířeny. Určitým upřesněním je však výslovné zakotvení zásady proporcionality, tedy že hospitalizace bez souhlasu je možná ve všech případech pouze tehdy, nelze-li péči o osobu zajistit mírnějším a méně omezujícím opatřením. Výraznou změnou, de facto nepřímou novelou zákona o zdravotních službách, je však rozšíření práv nuceně hospitalizovaného, která zákon o zdravotních službách téměř neřeší.

Výkladové problémy může přinést vztah ust. § 38 odst. 6 zákona o zdravotních službách a § 105 občanského zákoníku, která upravují informační povinnost poskytovatele. Podle doslovného výkladu se však obě ustanovení vztahují na rozdílné situace a rozdílné okruhy osob. Zákon o zdravotních službách se použije tehdy, jde-li o hospitalizaci z důvodu, že pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, nebo pokud jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas. V těchto případech bude poskytovatel o hospitalizaci informovat osobu určenou pacientem, není-li taková osoba, některou z osob blízkých, popřípadě osobu ze společné domácnosti, nebo zákonného zástupce pacienta, pokud jsou mu známi. Není-li mu žádná osoba podle věty první známa nebo ji nelze zastihnout, informuje Policii ČR .

V ostatních případech (tj. bylo-li uloženo ochranné léčení soudem, je-li nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví, nebo je-li podle trestního řádu nebo zákona o zvláštních řízeních soudních nařízeno vyšetření zdravotního stavu) bude poskytovatel informovat zákonného zástupce pacienta, opatrovníka nebo podpůrce, a dále manžela nebo jinou osobu blízkou, avšak tyto osoby, pouze nezakázal-li to pacient.

Tato dvojkolejnost úpravy je velmi zvláštní a nelogická, lze mít tudíž pochybnosti o racionalitě zákonodárce. Vzhledem k fikci racionálního zákonodárce by tak mohl obstát i výklad, že nový občanský zákoník nepřímo novelizoval i speciální ustanovení § 38 odst. 6 zákona o zdravotních službách, a tedy se na všechny případy bude vztahovat postup podle § 105 občanského zákoníku, a to i vzhledem k tomu, že tato pozdější úprava je více v souladu s ESLP.

Další rozdíl spočívá v tom, že občanský zákoník nehovoří již pouze o hospitalizaci bez souhlasu, ale o jakémkoli nedobrovolném převzetí nebo držení člověka v zařízení poskytujícím zdravotní péči. Vztahuje se tedy jednak na případy, kdy půjde o péči bez souhlasu kratší než 24 hodin, a dále na případy, kdy půjde o převzetí do zařízení pobytových sociálních služeb poskytujícího svým klientům i zdravotní péči.

Pokud jde o okruh osob, na které se úprava vztahuje, je nutné upozornit zejména na ustanovení § 76 zákona o zvláštních řízeních soudních, tedy že souhlas zákonného zástupce nebo opatrovníka s hospitalizací nemůže automaticky nahradit nesouhlas zastoupeného.

Občanský zákoník ukládá poskytovatelům dále povinnost zajistit, aby se pacientovi dostalo bez zbytečného odkladu vysvětlení jeho právního postavení, zákonného důvodu převzetí nebo držení bez souhlasu a možnosti právní ochrany. Mezi tyto možnosti patří jednak možnost zvolit si zmocněnce či důvěrníka (§ 106 OZ), ale nepochybně i další práva, včetně práv procesních podle zákona o zvláštních řízeních soudních. Takové vysvětlení musí poskytovatel podat nejen pacientovi, ale i jeho zákonnému zástupci nebo opatrovníkovi či podpůrci, má-li je pacient.

Institut důvěrníka tak rozšiřuje výčet osob podporujících zletilého při narušení schopnosti právně jednat, které uvádí § 38 a násl. občanského zákoníku. Na rozdíl od ingerence soudu u podpůrce, zástupce z řad rodinných příslušníků či opatrovníka, institut důvěrníka je zcela bezformální. Pacient si jej tedy může zvolit jakýmkoli prostým projevem své vůle, včetně ústního prohlášení. Vzhledem k tomu, že jde o skutečnost, která má vliv na poskytování zdravotní péče, zaznamená poskytovatel takové prohlášení do zdravotní dokumentace. Zmocněncem je pak osoba, které pacient udělil plnou moc.

Pokud si pacient zmocněnce či důvěrníka zvolí, je poskytovatel povinen učiněná opatření oznámit bez zbytečného odkladu i jemu. Jde o rozšíření informační povinnosti, která byla popsána výše, a vztahuje se na všechny důvody pobytu pacienta bez souhlasu. Důvěrník a podpůrce může uplatnit ve prospěch člověka svým jménem všechna jeho práva vzniklá v souvislosti s převzetím a držením pacienta. Jako nelogické se jeví pominutí zmocněnce. Ten však přesto nepochybně může v rámci svého smluvního vztahu intervenovat ve prospěch pacienta, avšak jeho, nikoli svým jménem.

Pacient má právo na důvěrný rozhovor se svým zástupcem, důvěrníkem nebo podpůrcem. Poněkud duplicitní ve vztahu k zákonu o zdravotních službách je ustanovení § 109 OZ, tedy právo na druhý názor, pokud jde o důvody zadržení a držení u poskytovatele. Rozšiřující je však přiznání tohoto práva i důvěrníkovi či podpůrci pacienta. (O zmocněnci platí totéž, co bylo řečeno výše – může činit veškeré kroky v rámci svého zmocnění.)

Shodně se zákonem o zdravotních službách upravuje občanský zákoník, že ani schválení opatření soudem neodnímá právo pacienta odmítnout určitý zákrok nebo léčebný výkon. Speciální je k tomuto ust. § 38 odst. 3 a odst. 7, poskytnout bez souhlasu lze tudíž pouze neodkladnou péči, a to pouze pokud zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit (poskytovatel však musí přihlédnout k případnému dříve vyslovenému přání), dále léčbu vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta, a dále jiné zdravotní služby, stanoví-li tak zákon o ochraně veřejného zdraví.

Mgr. et Mgr. Eva Prošková, Ústav veřejného zdravotnictví a zdravotnického práva, 1. lékařská fakulta UK