Florence

       

Je dôležité vysvetliť klientovi fakt, že pri dobrej kvalite liečby prostredníctvom inzulínovej pumpy sa bude cítiť väčšmi nezávislý.

V prípade, že obvodný diabetológ u klienta indikuje liečbu inzulínovou pumpou a následne je táto forma inzulínoterapie schválená príslušnou zdravotnou poisťovňou, je klient prijatý na hospitalizáciu do jedného zo štyroch slovenských diabetologických centier, kde prebieha nastavenie na liečbu inzulínovou pumpou. V našom zariadení, Národnom endokrinologickom a diabetologickom ústave, n. o., (NEDÚ) v Ľubochni edukujeme týchto klientov v manipulácii s pumpou, dostávajú technické usmernenia od servisného technika a radíme im v režimových opatreniach. Klientovi sa venuje školený edukačný tím sestier a asistentov výživy, vedený lekárom diabetológom. NEDÚ úzko spolupracuje s firmami, ktoré na náš trh dodávajú inzulínové pumpy. Pri edukačnom procese zachovávame postupnosť a následnosť jednotlivých krokov – posudzovanie klientových vedomostí, diagnostika a stanovenie edukačných diagnóz, plánovanie edukačných intervencií, realizácia edukačného plánu a následné vyhodnotenie efektivity edukácie.

Kazuistika

30ročná klientka D. Z., prijatá na diabetologické oddelenie NEDÚ za účelom kontroly metabolickej kompenzácie DM 2. typu.

U klientky bol diagnostikovaný DM v roku 1989 pri preventívnej prehliadke v súvislosti s obezitou (89 kg). Spočiatku liečená diétou, následne prechod na perorálne antidiabetiká (PAD). Od roku 1998 nastavená na intenzifikovaný inzulínový režim v kombinácii Humalog a Humulin-N, vzhľadom na neuspokojivú kompenzáciu prestavená v roku 2006 na bazálny analóg Lantus. Klientka sledovaná v NEDÚ pre DM a taktiež pre primárnu sterilitu. V centre asistovanej reprodukcie je objednaná na IVF (umelé oplodnenie).

Počas hospitalizácie v našom zariadení sme zrealizovali reografické vyšetrenie ciev, biotenziometrické vyšetrenie vibračnej citlivosti. Nález potvrdil ťažký deficit vibračnej citlivosti na oboch dolných končatinách.

Vzhľadom k nedostatku skúseností s podávaním inzulínu Lantus v gravidite, ako aj na výrazne neuspokojivú kompenzáciu diabetu volíme liečbu inzulínovou pumpou, na ktorú následne klientku nastavujeme. Začíname postupným titrovaním bazálnych a bolusových dávok inzulínu.

Klientka bola počas hospitalizácie edukovaná o technickej obsluhe inzulínovej pumpy, poučená o cieľových hodnotách glykémií predkoncepčne aj počas celého trvania gravidity. Spoločne sme prebrali témy týkajúce sa akútnych komplikácií súvisiacich s liečbou inzulínovou pumpou, úpravy bolusových a bazálnych inzulínových dávok, prípravy na graviditu. Počas titrácie dávok inzulínu intenzívne monitorujeme denné aj nočné glykemické profily.

Vzhľadom na telesnú hmotnosť a plánovanú graviditu sme klientku opakovane upozorňovali na potrebu dodržiavať racionálnu nízkocholesterolovú diétu. Diétna sestra ju oboznámila s konkrétnymi postupmi pri príprave a konzumácii jedál. Poučili sme ju o potrebe čo najlepšej metabolickej kompenzácie, o cieľových hodnotách glykémií pred plánovaným tehotenstvom ako aj počas gravidity a o rizikách pre matku aj plod, súvisiacich s neuspokojivou kompenzáciou DM.

Diagnostika

Po posúdení schopnosti učiť sa edukačný tím spoločne s klietkou stanovili diagnózy a následne témy, ktorým sa treba venovať v rámci individuálnej edukácie:

* Nedostatok vedomostí o správnej aplikácii inzulínu pomocou inzulínovej pumpy v súvislosti s nedostatkom skúseností, prejavujúci sa verbalizáciou problému;
* Deficit vedomostí o režimových opatreniach v súvislosti s liečbou inzulínovou pumpou, prejavujúci sa slovným vyjadrením problému.

Edukačný plán, realizácia a vyhodnotenie
Edukačný plán č. 1
Meno: D. Z. Dátum:
Téma edukácie: Aplikácia inzulínu pomocou inzulínovej pumpy
Vzdelanostné diagnózy: Deficit vedomostí o správnej aplikácii inzulínu pomocou inzulínovej pumpy, o miestach aplikácie katétra do podkožia, o menení miesta vpichu, o príprave zásobníka
Deficit zručností v správnej aplikácii katétra inzulínovej pumpy do podkožia
Ciele pre sestru: názorne vysvetliť a demonštrovať vhodné miesta na aplikáciu katétra, upozorniť na potrebu striedania miesta vpichu každé 3 dni, názorne demonštrovať techniku vpichu katétra inzulínovej pumpy do podkožia, ukázať a spoločne s p/k pripraviť pomôcky na zavedenie katétra, pripraviť zásobník inzulínovej pumpy k jej aplikácii
Ciele pre klienta: afektívne klientka bude aktívne prejavovať záujem o nové informácie a poznatky a riadiť sa nimi, bude si uvedomovať potrebu striedania miesta zavedenia katétra inzulínovej pumpy
kognitívne klientka bude menovať vhodné miesta na zavedenie katétra, pomôcky na zavedenie katétra do podkožia, hlavné časti, z ktorých sa skladá inzulínová pumpa
behaviorálne klientka bude demonštrovať prípravu pomôcok na zavedenie katétra do podkožia, prípravu zásobníka inzulínovej pumpy, vhodné miesta na zavedenie katétra do podkožia
Výsledné a hodnotiace kritériá: klientka pozná miesta na zavedenie katétra do podkožia, demonštruje miesta vhodné na zavedenie katétra, uvedomuje si potrebu striedania miest aplikácie katétra do podkožia, pripravuje pomôcky na zavedenie katétra do podkožia a zásobník inzulínovej pumpy k jej aplikácii, správne demonštruje zavedenie katétra do podkožia, prejavuje záujem o nové informácie
Prostredie: edukačná miestnosť NEDÚ
Forma: individuálna forma edukácie
Metódy: prednáška, rozhovor, demonštrácia s názorným ukazovaním a vysvetľovaním, cvičenie
Pomôcky: letáky, videoprojekcia o manipulácii s inzulínovou pumpou, brožúry pomôcky na zavedenie katétra (inzulínová pumpa, zásobník, kanyla, inzulín – 10 ml Humulin-R, vatové tampóny, dezinfekčný roztok, emitná miska).
Časový rozvrh 60 minút

Stručný popis priebehu. Klientke sme opísali miesta vhodné na zavedenie katétra do podkožia – optimálnym je oblasť brucha. Miesta, kde picháme kanylu je potrebné striedať (napr. meniť pravú a ľavú stranu brucha, alebo vpichy aplikovať do tvaru kruhu – vhodné je nechávať odstupy 5 cm) a sledovať efekt vstrebávania inzulínu. Hodnoty glykémií dosvedčujú, že pokiaľ sa kanyla zavádza na jedno miesto, inzulín sa vstrebáva horšie a pomalšie. Je preto potrebné zaznačiť si deň výmeny kanyly do denníka diabetika a následne sledovať hodnoty glykémií. V záujme prevencie zápalovej reakcie je dôležitá dôsledná kontrola miesta zavedenia kanyly.

Plnenie zásobníka začína natiahnutím ordinovaného inzulínu z ampulky. Dôležité je naťahovať inzulín pomaly, aby sme predišli nasatiu vzduchových bublín. Vzniknuté bubliny treba sklepať a vytlačiť zo zásobníka. Po vložení zásobníka do pumpy naň napojíme infúznu kanylu, ktorú pred aplikáciou do tela naplníme inzulínom. K tomuto účelu má každá pumpa výrobcom stanovený program. Pri zavedení setu postupujeme nasledovne: vyberieme set z obalu, naplníme kanylu inzulínom, vyberieme vhodné miesto na aplikáciu kanyly do podkožia, miesto vpichu dezinfikujeme, odstránime kryt lepiacich plôch, stiahneme kryt zavádzacej ihly, vytvoríme kožnú riasu, rýchlym pohybom pod uhlom 30–60 stupňov zavedieme set do podkožia, uistíme sa o dobrom kontakte lepiacich plôch, v prípade potreby prelepíme náplasťou.

Vyhodnotenie. Cieľ je splnený: klientka pozná vhodné miesta na zavedenie katétra inzulínovej pumpy a správne demonštruje prípravu zásobníka setu inzulínovej pumpy k aplikácii.

Edukačný plán č. 2
Meno: D. Z. Dátum:
Téma edukácie: Dávkovanie inzulínu prostredníctvom inzulínovej pumpy
Vzdelanostné diagnózy: Deficit vedomostí o režimových opatreniach v súvislosti s liečbou inzulínovou pumpou, prejavujúci sa slovným vyjadrením problému
Ciele pre sestru: oboznámiť klientku s pojmom bolus, s pojmom bazál, s dôležitosťou prevencie akútnych komplikácií DM, poučiť klientku o nutnosti zapisovania si zmeny dávok do denníka diabetika, motivovať ju k záujmu o získanie nových informácií
Ciele pre klienta: afektívne klientka bude prejavovať záujem o nové poznatky a informácie, bude si uvedomovať význam režimových opatrení pri liečbe inzulínovou pumpou a opatrení dôležitých pre prevenciu akútnych komplikácií DM,
kognitívne klientka bude správne určovať bazálnu dávku inzulínu, správne stanovovať bolusovú dávku inzulínu, definovať pojem bazál – bolus, menovať príčiny akútnych komplikácií DM,
behaviorálne klientka bude nastavovať na inzulínovej pumpe ordinovanú bazálnu dávku inzulínu, aplikovať bolusovú dávku inzulínu v čase pred hlavnými jedlami.
Výsledné a hodnotiace kritériá: klientka definuje pojem bolus – bazál, stanovuje množstvo bazálnej dávky inzulínu a bolusových dávok inzulínu, ovláda aplikáciu bolusovej dávky cez inzulínovú pumpu, menuje príčiny akútnych komplikácií DM.
Prostredie: edukačná miestnosť NEDÚ
Forma: individuálna forma edukácie
Metódy: interaktívna prednáška, praktické cvičenie, diskusia, rozhovor, názorná demonštrácia.
Pomôcky: videoprojekcia, letáky, brožúry
Časový rozvrh: 60 minút

Stručný popis priebehu: Klientke sme vysvetlili, že hlavným účelom terajšej hospitalizácie je v rámci liečby inzulínovou pumpou zabrániť nočným hypoglykémiám a dosiahnuť optimálne hodnoty glykémie ráno nalačno, pred aplikáciou bolusu.

Pri liečbe inzulínovou pumpou sa celková denná dávka inzulínu zníži o 10–30 % oproti dávke spred nastavenia na ňu. Redukcia množstva inzulínu prebieha počas niekoľkých dní. Spočiatku dávku znížime o 10 % alebo ju ponecháme nezmenenú, dávkovanie však aktuálne prispôsobujeme hodnotám glykémií.

Pri stanovovaní bazálnych dávok je dávka inzulínu naprogramovaná cez program inzulínovej pumpy a potom automaticky vpravovaná do tela. Na bazálne dávky sa počíta 40–60 % pôvodnej celkovej dennej dávky inzulínu, väčšinou zníženej o 10 %. U astenických pacientov volíme nižšiu hranicu dávky, t. j. 40 %, u obéznejších vyššiu.

Bolusová dávka inzulínu sa podáva pred hlavnými jedlami. Pri určovaní bolusu znížime predchádzajúce bolusové dávky podávané pred hlavnými jedlami o 10–30 %. V dávkovaní zohľadňujeme pracovný a stravovací režim klientky.

Hlavným cieľom je vyhnúť sa nočnej hypoglykémii, preto opatrne zvážime dávkovanie bazálu v čase od 22. do 2. hodiny. V našej praxi sa osvedčilo začať s dávkovaním v tomto čase na 0,5 jednotky na hodinu. Počas prvého dňa nastavenia na liečbu inzulínovou pumpou dávky nemeníme, je preto pravdepodobné, že hodnoty glykémií budú nevyrovnané a rozkolísané. Naším základným cieľom je predísť hypo- a hyperglykémiám a dosiahnuť uspokojivé hodnoty krvného cukru ráno nalačno.

Ku koncu edukačnej hodiny sme si pochopenie témy overili kladením overovacích a kontrolných otázok.

Zhodnotenie efektivity edukácie

Na zistenie, čo sa klientka naučila a ako zmenila svoje postoje a správanie, sme použili overovací test. Klientka ho vyplnila pred ukončením 10dňovej hospitalizácie v našom zariadení.
Otázka Odpoveď (správnu odpoveď zvýraznite)
Pri liečbe pumpou základnú potrebu inzulínu pokrýva... bazál bolus
Pri liečbe pumpou dávka inzulínu na pokrytie jedla poskytuje... bazál bolus
Ktorý režim použijete na úpravu hyperglykémie? bazál bolus
Ktorý režim použijete na pokrytie jedla? bazál bolus
Ktorý režim použijete pri znižovaní množstva inzulínu, ktorý dostávate neprerušovane? bazál bolus
Ktorý druh inzulínu používa inzulínová pumpa? rýchloúčinkujúci dlhoúčinkujúci

Záver

Počet klientov liečených inzulínovou pumpou vo všetkých vekových kategóriách stále narastá. Pri nastavovaní na liečbu pumpou je dôležitá nielen správna titrácia dávok, ktorá je individuálne prispôsobená životnému štýlu a požiadavkám konkrétneho diabetika, ale aj úspešné zvládnutie a pochopenie manipulácie s pumpou, zásad selfmonitoringu, ktoré musí klient realizovať po prepustení z nášho diabetologického centra do ambulantnej starostlivosti spádového diabetológa. Predpokladom nového liečebno-výchovného prístupu je široká, aktívna a trvalá spolupráca medzi diabetikmi a zdravotníckymi pracovníkmi, ako aj efektívna súčinnosť jednotlivých členov edukačného tímu. Našou snahou je vychovávať samostatných klientov, ktorí liečbu vlastného ochorenia úspešne zvládajú aj v domácich podmienkach.

Literatúra:

* 1. ABREU, S. et al. Materiály na 5minútovú edukáciu. Slovenský lekár 5–6, 1996, s. 12.
* 2. BARBUŠOVÁ, J. Edukácia klientov liečených flexibilnou inzulínovou terapiou, absolventská práca. VOV-SZš Martin: 2000.
* 3. BROŽ, J. Základy léčby diabetu pomocí inzulínové pumpy. 1. vydání. Praha: Wiesnerová, 2004.
* 4. JIRKOVSKÁ, A. Léčba diabetu inzulinovou pumpou. 3. vydání. Brno: Medatron, 2004.
* 5. JIRKOVSKÁ, A. et al. Jak si léčit a kontrolovat diabetes. 2. vydání. Praha: Panax, 2000.
* 6. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1995.
* 7. LETOCHA, V. Edukační centrum pro diabetiky. Sestra, 6, 1996, č. 2, s. 14.
* 8. PACOVSKÝ, V. Vnútorné lekárstvo. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1993.
* 9. PERUŠIČOVÁ, J. Selfmonitoring při diabetu. Sestra, 6, 1996, č. 2, s. 6.

Jana Vaňugová (1), PhDr. Eva Moraučíková (2)
(1) Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa, SR
(2) Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity, Ružomberok, SR