Florence

Syfilis (lues, příjice) patří mezi zákeřné pohlavně přenosné nemoci. Jejím původcem je spirocheta Treponema pallidum, kterou v roce 1905 objevili Schaudinn a Hoffmann. Syfilis se šíří převážně vaginálním, orálním či análním pohlavním stykem, nakazit se lze i kontaktem se syfilitickou vyrážkou, syfilis lze přenést i z matky placentou na plod v průběhu nitroděložního vývoje. Příjice se projevuje pestrou škálou příznaků, schopností napodobit celou řadu nemocí. Může postihnout kterýkoliv orgán nebo tkáň. Na onemocnění se vztahují přísná epidemiologická opatření dle zákona.

Onemocnění probíhá ve třech stadiích. Pro první stadium je typická primární kožní léze – ulcus durum (tvrdý vřed), který se vytvoří přibližně za 2–4 týdny v místě průniku infekce do organismu (nejčastěji na genitálu, kde se objevuje i nebolestivé zduření tříselních mízních uzlin; možná je i lokalizace na rtu, jazyce, prsní bradavce aj. – zde dojde také ke zduření příslušných žláz). Vzácně se mohou objevit nevýrazné celkové příznaky. Ulcus durum je charakteristický špekovitou barvou s tuhým okolím, u muže i otokem předkožky. Ze spodiny vředu lze seškrábnout velmi infekční materiál s živými treponematy. Vřed se spontánně za 4–6 týdnů zhojí, infekce se však postupně šíří mízní cestou do mízních přilehlých uzlin a do celého organismu. Asi 9 týdnů po infikování se objevují příznaky sekundárního stadia. Odhojený vřed zanechává jizvu. To, že infekce zasáhla celé tělo, se projeví exantémem (často velmi nevýrazným) v embolizační lokalizaci – nejvíce patrný je na trupu. Během několika týdnů zmizí, ale může se i opakovat. Současně dochází k nebolestivému zduření uzlin na krku, v podpaží, v tříslech (tzv. generalizovaná skleradenitida). V ústní dutině se tvoří infekční bílé plošky – syfilitická angina. Vyvíjí se příznakově velice pestré kožní i slizniční morfy od makul (roseola syphilitica), papul, makulopapul až po pustuly, mukózní erozivní ohraničené mokvavé plochy na sliznici ústní dutiny a kondylomata lata v oblasti genitálu, perianální oblasti, ale i kolem úst (plošné mokvající pupeny). Vyrážka se objevuje na rukou nebo spodku chodidel. Na zevních genitáliích se mohou objevit velké, bílé či šedobílé skvrny, které se spojují a tvoří otevřená ložiska. Objevuje se horečka, únava, časté jsou i bolesti hrdla a vypadávaní vlasů. U neléčené syfilidy se v průběhu 2–3 let mohou objevovat recidivující exantémy psoriatiformního či lichenoidního charakteru.
Třetí stadium – syfilis tarda – přichází až několik let (5–20) po infekci a je nejméně nakažlivé pro okolí. Organismus uzavřel treponemata do ohraničeného chronického zánětu. Jsou postiženy klouby, srdce, cévní a nervová soustava. Rozpadem zánětlivého ložiska vzniká tzv. syfilitické gumma (nekrotický uzlovitý útvar, který pružností připomíná gumu). Toto stadium vede k demenci, slepotě a končí bohužel smrtí.
Potvrzení diagnózy se provádí vyšetřením krve na protilátky na syfilis. Syfilis se řadí mezi pohlavně přenosné choroby, je nutné ji hlásit, a proto je zákonem stanoven povinný léčebný režim i dlouhodobá dispenzarizace. K léčbě syfilis je nutná hospitalizace. Při tomto onemocnění se nejčastěji používá Penicilin, který se podává jedenkrát denně v injekční formě intramuskulárně. Léčbu musejí podstoupit oba partneři současně.

Kazuistika
Ošetřovatelský proces u pacienta s pozitivní syfilis

Pacient F. R, 16 let, dne 19. 9 2008 odeslán z kožní ambulance k přijetí a zahájení léčby pro diagnózu sekundární syfilis kůže a sliznic (condylomata lata perianálně).
RA: v rodině matka, otec a pět sourozenců, všichni zdrávi.
OA: pacient ze třetího těhotenství, porod bez komplikací, poté zdráv, 1. hospitalizace v raném dětství pro zápal plic, jinak zdráv. Léky trvale neužívá. DIN: varicella. EA: pacient připouští 2krát rizikový pohlavní styk, jednou s dívkou, jednou s mužem, oba neznámí, jinak o kontaktu s infekcí neví. Abúzus: cigarety denně, občas marihuana a alkohol.
Nynější onemocnění: potíže trvají asi třetí měsíc okolo anu, předtím žádnou kožní lézi neměl, teplotu neudává,dysurické potíže neguje. 17. 9 2008 provedeny odběry na syfilis.
Stav při přijetí: pacient orientovaný, lucidní, zornice reagují, meningeální není, kůže na končetinách klidná, stopy po jakékoliv intravenózní aplikaci nejsou patrny. Hrdlo klidné, tonzily čisté, na krku zvětšeny lymfatické uzliny, palpačně nebolestivé, srdeční akce pravidelná, dýchání volné, v okolí anu kondylomata lata bez sekundární bakteriální infekce.
Průběh hospitalizace: po přijetí na naši kliniku pacient uložen na lůžko, protože jde o vysoce nakažlivé onemocnění, je nutná izolace na samostatném pokoji. Zdravotnický personál musí dodržovat přísná protiepidemická opatření a hygienické předpisy – ochranný plášť a rukavice při každém kontaktu s pacientem. Nemocný je zvážen, změřena tělesná teplota (subfebrilie), potíže žádné neudává. Provedeny základní a speciální krevní odběry. Kolem anu jsou patrná kondylomata v podobě páchnoucích, mokvajících výrůstků (vegetací). Jsou vysoce infekční. Znovu odebrány stěry z kondylomat na bakteriologické vyšetření (ordinovány tři stěry, každý stěr odebrán z jiného kondylomatu), kde 24. 9. laboratoří opět hlášeno pozitivní PCR (testy využívají principu tzv. polymerázové řetězové reakce) na syfilis ze všech tří stěrů. Zahájena terapie P-PNC intramuskulárně. V průběhu léčby kondylomata pozvolna ustupují. Aplikace se provádí po dobu 10 dnů, 11. den aplikován Pendepon intramuskulárně, kolem anu patrný jen nerovný povrch – kondylomata vymizela. Pacient propuštěn přes kožní ambulanci do domácí péče, nadále bude dlouhodobě dispenzarizován na kožní ambulanci.

Ošetřovatelské diagnózy a péče
Sociální izolace z důvodu vysoké infekčnosti onemocnění
Plán: pacienta motivujeme, snažíme se o vytvoření co nejlepšího vztahu mezi ním a zdravotnickým personálem, důležité je vyslechnout všechny problémy nemocného a snažit se řešit je dle své kompetence.
Hodnocení: pacient edukován, izolaci i hospitalizaci snáší velmi dobře.

Změny nálad a psychické potíže z důvodu izolace a zákazu návštěv u pacienta
Plán: snaha pacienta vhodným způsobem povzbudit, vyplnit volný čas vhodnou činností – pacienti mají v pokoji možnost sledovat televizi, DVD, rádia, vhodné je nabídnout časopisy či knihu, nemá-li pacient vlastní.
Hodnocení: pacient motivován, během hospitalizace sleduje televizi nebo poslouchá rádio, občas si čte, dodržuje klidový režim.

Zvýšená tělesná teplota z důvodu infekce
Plán: kontrola tělesné teploty v pravidelných intervalech se záznamem v dokumentaci pacienta, aplikace terapie dle indikace ošetřujícího lékaře, sledování fyziologických funkcí, nabízet dostatečné množství tekutin.
Hodnocení: pacient pravidelně přeměřován, během hospitalizace se objevují subfebrilie, proveden záznam v dokumentaci a informován lékař, fyziologické funkce jsou u pacienta v normě.

Zamezení přenosu onemocnění
Plán: pacienta izolujeme na samostatném pokoji, zde je nutné dodržování přísných hygienických zásad, upozorníme ostatní pracovníky na výskyt tohoto onemocnění na oddělení, používat ochranné pomůcky při jakémkoli výkonu u pacienta.
Hodnocení: všechny protiepidemické podmínky izolace splněny, při kontaktu s pacientem používány ochranné pomůcky.

Neinformovanost pacienta a rodiny
Plán: pacient i rodina budou informováni o onemocnění a režimu na oddělení dle kompetence sestry, věnovat čas k vyjádření problémů pacienta či rodiny.
Hodnocení: pacient i rodina jsou pravidelně informováni o průběhu onemocnění a hospitalizace.

Kontrola kondylomat
Plán: kontrola kondylomat během služby, při zhoršení stavu upozornit službu majícího lékaře, ústní předání stavu sestře nastupující službu.
Hodnocení: pravidelná kontrola, po zahájení léčby je patrné zlepšení, kondylomata postupně mizí, při propuštění jsou kolen anu patrné jen mírné nerovnosti na kůži.

Aplikace antibiotik intramuskulárně
Plán: pacienta poučíme o aplikacích, důležité je měnit místo aplikace v pravidelných intervalech, zhodnotit stav kůže pacienta, zda se nevyskytuje zčervenání, edém či hematom, případnou bolest tlumit nefarmakologicky nebo dle ordinací lékaře.
Hodnocení: při aplikaci léků pravidelně měníme místo aplikace, na kůži nejsou patrny žádné hematomy, bolesti pacient neudává.

Potenciální riziko poruchy spánkového rytmu z důvodu změny prostředí projevující se ztíženým usínáním
Plán: zajistit vhodné prostředí pro spánek (vyvětrat pokoj, upravit lůžko), nepodávat před spaním těžká jídla a snížit příjem tekutin
Hodnocení: pacient nemá porušený spánkový rytmus, spí klidně celou noc, nebudí se, ráno je dostatečně odpočinutý.

Při podávání informací pacientovi využíváme zpětnou vazbu, ujistíme se, že nám pacient rozumí, předcházíme tím dalšímu nedorozumění. Po celou dobu hospitalizace je důležitý citlivý a empatický přístup celého zdravotnického personálu k nemocnému i jeho rodině.

Závěr
Základem úspěšné léčby syfilis je včasná diagnostika a léčba onemocnění, spolupráce pacienta a vyšetření všech sexuálních kontaktů nemocného dermatovenerologem. V případě, že jsou infekční ložiska mimo oblast krytou kondomem, nemůže ani kondom vzniku nemoci zabránit.

Literatura u autorky
(scherill@centrum.cz)
Condylomata lata perianálně u sekundární syfilis
Foto MUDr. Lenka Krbková, CSc.

Jana Přecechtělová
Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno

(Florence č. 3/2009)