Sestry by mohly mít více času na pacienty, ale...

Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci 

Všeobecným sestrám
i ostatnímu zdravotnickému personálu se mohou značně uvolnit ruce k tomu, aby se místo byrokratické administrativě mohly věnovat pacientům. Umožňuje to novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. Jak to ale bude vypadat v praxi, do značné míry záleží na managementech jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb. Pokud tedy úbytek „papírování“ na vašem pracovišti od listopadu nezaznamenáte, není na vině přísná vyhláška. 

„Určitý pokles byrokracie
mohl personál pocítit již letos
v létě, a to díky novele vyhlášky
č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, jejíž první část začala platit už v červenci. Od 1. listopadu 2018 vstupuje v účinnost již celá,“ říká Mgr. Ilona Hlaváčová, LL.M, právní poradkyně Kanceláře Ombudsmana pro zdraví, a dodává: „Jedná se o změny, které výrazně zjednodušují zdravotnickou byrokracii a zároveň přinášejí přehled o tom, co se s pacientem děje a bude dít.“ 

Zdravotnická dokumentace podle novely bude mimo identi kačních údajů pacienta obsahovat také údaje kontaktní – telefonní číslo, e-mailovou adresu a další údaje, které pacient sdělí. Dále musejí být zaznamenány kontaktní údaje zákonného zástupce pacienta, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit souhlas za pacienta.
V případě poskytování jednodenní nebo lůžkové péče se nově zazna- menává datum a čas přijetí pacienta do péče, datum a čas ukončení péče, uvede se informace o způ- sobu vyrozumění osoby, která je zodpovědná za následnou péči 

o pacienta, případně se uvede informace o propuštění pacienta příslušnému obecnímu úřadu, datum a čas přeložení k jinému poskytovateli či na jiné oddělení zdravotnického zařízení nebo datum a čas úmrtí pacienta. 

Stejně jako v propouštěcí zprávě v červenci, dojde také od listopadu ke změně v předběžné propouštěcí zprávě. Již nebude vyžadováno uvedení hlavní diagnózy a vedlejších diagnóz, ale souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče. Změna nastává také v propouštěcí zprávě, kde se nově vyžaduje uvedení souhrnu diagnóz souvisejících s poskytovanou péčí. 


Zásadní změna nastává ve vedení zdravotnické dokumentace, která může být podle § 6 vyhlášky nově vedena pouze v elektronické formě. Listinné dokumenty převedené do elektronické podoby je poskytovatel zdravotních služeb oprávněn v souladu s vyhláškou zničit. K zamyšlení však je, zda se novelou řídit,“ říká Mgr. Ilona Hlaváčová a upřesňuje: „Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, totiž v § 55 g) uvádí, že dokumenty v listinné podobě vyžadující podpis osoby, jež není zdravotnickým pracovníkem nebo jiným odborným pracovníkem, musejí být převedeny do elektronické podoby a v této podobě doplněny doložkou potvrzující převedení podepsanou uznávaným elektronickým podpisem převádějící osoby. Ovšem takový dokument je nutno podle tohoto zákona zároveň uchovat. Stále totiž platí, že zákon má vyšší právní sílu, proto by dokumenty neměly být ničeny.“ 

Rovná práva i zdravotně postiženým


Novela rovněž vede k zachování rovnoprávného postavení pacientů se speci ckými obtížemi a zdravot- ně postižených. Do zdravotnické dokumentace je totiž nyní povinné doplnit zápis o nezbytných zdravot- nických prostředcích a zvláštních pomůckách, které pacient dlouhodobě používá. Tím se o nutnosti po- užívání pomůcek dozví veškerý personál, který přijde s pacientem do kontaktu. Sluchově a zrakově postižení budou mít v dokumentaci uvedeno, jakou formu komunikace preferují. Poskytovatel tak bude moci snadno a v dostatečném předstihu zajistit podmínky pro komunikaci s osobami se zdravotním postižením, ať už jde o pacienty se specickými komunikačními problémy či pacienty s různými formami duševního onemocnění. 

Pacient se nově může vzdát práva na přezkoumání závěru lékařského posudku. „Tím dokument nabude právních účinků již následující pracovní den, což je výhodné například u lékařských posudků pro účely pracovněprávních vztahů,“ uzavírá novinky v novele Mgr. Ilona Hlavá- čová, LL.M. 

Jaké úlevy jsou v platnosti
od 24. 7. 2018?

→Ošetřovatelská dokumentace není uprave- na vyhláškou. ta nařizuje pouze její vedení, což umožňuje uni kovat podobu zdravotní dokumentace podle typu zařízení a posky- tované péče. 

→Možnost zápisu do zdravotnické dokumen- tace jinou osobou. správnost záznamu však i nadále potvrzuje svým podpisem ošetřující lékař. 

→zjednodušeníprocesuopakovanýchzápisů jedním zdravotnickým pracovníkem. nově se nemusí podepisovat každý dílčí zápis. 

→zrušení povinné náležitosti záznamů v in- formovaném souhlasu, negativním reverzu, dříve vysloveném přání a souhlasu s posky- továním informací. Všechny tyto instituty však i nadále zůstávají zachovány a upravu- je je zákon č. 372/2011 sb., o zdravotních službách. informovaný souhlas najdeme 

v § 31 a § 34, odmítnutí poskytnutí zdravot- ních služeb (reverz) v § 34 odst. 3, dříve vy- slovené přání v § 36, souhlas s poskytnutím informací v § 32 a 33 uvedeného zákona. 

→snížení doby uchování zdravotnické doku- mentace v oboru zubního lékařství nebo gy- nekologie a porodnictví z deseti na pět let
po posledním poskytnutí zdravotních slu- žeb. V oboru všeobecné praktické lékařství
a praktické lékařství pro děti a dorost ke změ- nám nedošlo a lhůta 10 let byla ponechána. V rámci následné a dlouhodobé lůžkové péče byla doba uchování zkrácena na 20 let. 

→zrušení komise, která posuzovala a potvr- zovala návrhy na vyřazení zdravotnické do- kumentace. celé řízení má nově na starost zdravotnický pracovník určený poskytovate- lem zdravotních služeb. 

→V případě předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdra- votnických prostředků či vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě je postačující za- ložení stejnopisu nebo kopie receptu, pou- kazu, resp. příkazu ke zdravotnické přepra- vě do dokumentace. 

→V propouštěcí zprávě se stručně uvá-
dí anamnéza a současné nemoci, doba
a průběh péče, která zahrnuje zdravotní výkony provedené během hospitalizace, což je významné pro další poskytování zdravotních služeb, včetně jejích výsled- ků a informací o komplikacích. Uvádí se také výčet dalších potřebných zdravotních služeb, léčebně rehabilitační a ošetřova- telské péče a doporučení dietního režimu, léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování, zdra- votnických prostředků, které budou další zdravotní služby poskytovat, případně i do- poručení pro posudkovou zdravotní péči. 

→povinným údajem ve zdravotnické doku- mentaci už také není pohlaví, nově se po- hlaví pacienta ve zdravotnické dokumentaci uvádí pouze tehdy, je-li určeno. 

→záznam o provedeném očkování se dopl- ňuje o datum, kdy bylo očkování provedeno. Upřesňuje se, že poskytovatel, který provedl očkování, vede ve zdravotnické dokumenta- ci záznam o provedení očkování, který vždy také obsahuje datum provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a číslo šarže. 

---

Jak podat podnět 

Kanceláři Ombudsmana pro zdraví 

1. prostřednictvím formuláře na www.ombudsmanprozdravi.cz (vyberte ten pro fyzické osoby); 

2. e-mailem na ochrance@ombudsmanprozdravi.cz;
3. osobně na adrese kancelář Ombudsmana pro zdraví, národní 9, 110 00 praha 1, ve středu od 9.00 do 11.30 a od 13.00 do 17.00;
4. klasickou poštou na výše uvedenou adresu s vytištěným a podepsaným formulářem;
5. telefonicky na tel.: 222 075 103;
6. prostřednictvím soukromé zprávy na Facebooku – jen v případě obecných dotazů. 

Facebook: @Ombudsmanprozdravi 

twitter:@Ombudsmanzdravi.cz