Zkušenosti ze zahraničí. Doma u pana K.: Péče o pacienta s karcinomem žaludku

„Učit se a nemyslet je zbytečné. Myslet a neučit se je bezúčelné." (Konfucius) 

 

Jste sestra a pracujete v ambulantní péči. Už dva týdny se čtyřikrát denně staráte o 65letého pana K. Má karcinom žaludku v pokročilém stadiu. Navzdory odstranění celého žaludku (gastrektomii) se nedalo zabránit metastázování do okolních orgánů. Pan K. byl při poslední hospitalizaci informován o špatné prognóze na uzdravení. Rozhodl se, že stráví poslední dny života doma. Je vdovec, žije sám, nemá děti, ale pravidelně se o něj stará jeho sestra a její rodina. Pan K. je už velmi slabý a některé dny může jen na krátkou dobu opustit lůžko. 

1. situace

Máte ranní službu a navštívíte pana K., abyste mu pomohla s ranní hygienou. Protože pan K. stále trpí silnými bolestmi, byl mu předepsán fentanyl k transdermální aplikaci (náplast). Jako rychle působící prostředek může dostat morfin. Dnes je třeba vyměnit náplast, kterou má už 72 hodin. Na co přitom dbáte?

1. Připevníte náplast na libovolné místo, protože to nemá žádný vliv na vstřebávání účinné látky.

2. Přistřihnete náplast před nalepením do správného tvaru, aby lépe kopírovala obrysy těla. 

3. Po aplikaci zdokumentujete výměnu náplasti na určeném formuláři. Navíc rovněž zkontrolujete, zda nemá pan K. horečku. 

2. situace

Abyste zajistila kontinuální léčbu bolesti, musíte ošetřujícího lékaře pravidelně informovat o účinnosti předepsaných analgetik. Jak hodnotíte bolesti pana K.?

1. Protože jste si k panu K. vytvořila dobrý vztah, připadá vám lehké posoudit, nakolik právě trpí bolestí. Vylíčíte lékaři své pocity, když s ním budete stejně telefonovat ohledně dalšího objednání léků.

2. Budete pana K. podporovat v tom, aby si vedl o své bolesti deník, a každý den za pomoci číselné stupnice posoudíte, jak silné bolesti právě má. Výsledek zapíšete do dokumentace a budete lékaře průběžně informovat o vývoji.

3. Denně se během své péče ptáte pana K., jak se mu daří a „jak je to s bolestmi". Na tyto otázky podá vlastně vždycky velmi přesnou a obsáhlou odpověď. 

3. situace

Při své příští odpolední službě navštívíte pana K. večer. Cítí se vyčerpaný a odmítá přijímat jakoukoliv potravu. Sdělí vám, že poslední čtyři dny trpí silnou nevolností. Ze sesterské zprávy zjistíte, že také několikrát zvracel. Horečku nemá. Můžete potíže pana K. poněkud zmírnit fenyklovým a kmínovým čajem. Jak budete dále postupovat?

1. Nabídnete panu K., že budete další den ráno informovat rodinného lékaře, aby se vyjasnilo, co je příčinou nevolnosti a jak ji lze nejlépe léčit.

2. Vysvětlíte panu K., že nevolnost a zvracení jsou běžným vedlejším účinkem analgetik obsahujících morfium a že si dále nemusí dělat starosti.

3. Upozorníte pana K. na to, že každý někdy trpí nevolností. Protože mu je po čaji trochu lépe, bude snad nejlepší, aby pár dní prostě vyčkal. 

4. situace

Nevolnost a zvracení mohly být způsobeny léčbou bolesti. Pan K. dostává navíc antiemetika, kterými se potíže daly dosud dobře zmírňovat. Přesto často vypadá velmi napjatě, špatně spí a stěžuje si na tupý pocit v hlavě a namožené svaly. Co uděláte?

1. Řeknete panu K., aby se pokusil se trochu rozptýlit. Každé napětí vede jen k tomu, že se postižená místa hůře prokrvují, což má nakonec za následek ještě větší bolesti. Zkusíte s ním uvolňování svalů podle Jacobsona.

2. Zeptáte se ho, zda jsou potíže různé v průběhu dne a po požití léků. Kromě toho se od něj pokusíte zjistit, co mu působí takové napětí. Má strach z toho, co bude dále? Není mu příjemné, že je sám? Jako první úlevu mu večer poskytnete teplou koupel. Kdyby to pro něj bylo příliš namáhavé, snad by trochu pomohla i teplá koupel nohou?

3. Domníváte se, že současná situace doma - pan K. je většinu času sám - je pro pacienta příliš náročná, a proto navrhnete, že společně s jeho sestrou zvá-žíte, zda neexistuje lepší řešení. 

Řešení případu 

Jaké je řešení uvedených situací?

1. 1. Špatně. Zvláště u mužů je třeba brát v úvahu, že při hustém ochlupení může být resorpce kůží nepravidelná, takže koncentrace účinné látky v krvi kolísá. Proto by mělo být vyhledáno méně ochlupené a ploché místo, třeba na rameni, na hrudi nebo na nadloktí, aby byla náplast přilepena rovnoměrně.

1. 2. Špatně. Náplast s účinnou látkou by neměla být rozstříhána, protože by nebyla pravidelná kontrola aplikované látky.

1. 3. Správně. Fentanyl je silný syntetický opiát, a proto spadá pod zákon o tlumivých látkách (SRN). Proto je třeba dokumentovat aplikaci náplasti jakož i dávku morfinu - odděleně a uvést množství, datum, hodinu a osobu, které je náplast aplikována. Kontrola tělesné teploty je důležitá, protože vstřebání závisí na teplotě. Horečka, ale i tělesná námaha a použití vyhřívací přikrývky posilují vstřebání účinné látky a vedou tak k vyšší koncentraci v krvi (Margulies, 2002). 

2. 1. Špatně. Pociťování bolesti je subjektivní vnímání, které může posoudit jen postižený. Pozorování a posuzování lidí kolem, byť i blízkých osob, jsou vždy subjektivní, a proto nepřesná. Pro úspěšnou léčbu bolesti je směrodatné vlastní posouzení postiženého.

2. 2. Správné. Bolesti nejsou objektivizovatelné a ve vzpomínce postiženého vypadají často jinak než v situaci akutní bolesti. Denní záznamy o bolesti (hodnotící stupnice) mohou pomoci popsat bolest a zpřístupnit její chápání i ostatním. Navíc umožňují rozpoznat změny v jejím průběhu.

2. 3. Špatně. Obsah z krátkých poznámek jen tak „mezi řečí" ulpí v paměti jen povrchně. Aby se dal úspěch léčby bolesti úspěšně posoudit, musíme potíže (stížnosti) postiženého hodnotit. V denních záznamech o bolesti mohou být díky formulačním pomůckám přesně popisy, např. doba, trvání, místo, typ a povaha bolesti. Ale mohou být zachyceny i informace o požití léku, jeho účinku a trvání účinku. Pomocí jednoduchých stupnic, např. jedenáctistupňové NRS (Numerische Rating Skala číselná škála bolesti); 0 = žádná bolest, 10 = nejhorší bolest) může postižený posoudit sílu bolesti. 

3. 1. Správně. Nevolnost a zvracení mohou mít u pacienta s pokročilým nádorovým onemocněním různé příčiny, třeba gastrointestinální (např. obstrukce), způsobené léky (opiáty), nebo metabolické (např. hyperkalcémie). Abychom mohli efektivně jednat, musíme zjistit příčinu. 

3. 2. Špatně. Nevolnost a zvracení jsou, stejně jako zácpa, velmi častými účinky opiátů, avšak musí být vyloučeny jiné příčiny. Potíže jsou většinou zvládány medikamenty, lze ale také použít jednoduchá opatření. Tak by se mělo předejít nepříjemným pachům a pohledu na jídla, která se pacientovi protiví. Rovněž častější podávání stravy v menších dávkách a klidné prostředí mohou pomoci.

3. 3. Špatně. Nevolnost a zvracení jsou u pokročilých nádorových onemocnění častými symptomy, které je třeba vždy brát vážně. I když jsou způsobeny „jen" léky, působí negativně na to, jak se pacient cítí, a navíc jej oslabují. Je třeba si uvědomit, že i strach a psychický stres mohou posílit nevolnost a zvracení (Gralow a kol., 2002). 

4. 1. Špatně. Upozornění na případně účinné rozptýlení nepomůže. Napětí má příčinu, a tu je třeba zjistit. Kromě toho je třeba nechat na pacientovi, aby rozhodl, zda je na cílené rozptýlení připraven. Možnosti rozptýlení jsou omezené, protože častým opakováním ztrácejí na účinnosti, pacientovi také mohou chybět síly soustředit se na zábavu (Davey/Ellis, 2003).

4. 2. Správně. Potíže pana K. mohou mít nejrůznější příčinu. Napomáhá analýza záznamů (deníku) bolesti. Vnější aplikace tepla může mít uvolňující účinek, pokud s ní pacient souhlasí. Pozor! Při celkové koupeli je třeba chránit náplast s analgetiky, kromě toho je třeba si uvědomovat, nakolik teplo zatěžuje pacientův krevní oběh. Za jistých okolností se doporučuje spíše částečná koupel. Tepelné a chladicí obklady by se měly používat pouze po konzultaci s lékařem. Během této aplikace by měla být sestra vždy přítomna.

4. 3. Špatně. Může být sice naprosto jasně, že současná forma bydlení a péče je pro pacienta zátěží, ale to je třeba zjistit až po rozhovoru s ním. Mezitím by mohly i malé adaptace pomoci zamezit zbytečné námaze pacienta. Předměty, které potřebuje, by měly být umístěny v jeho blízkosti, rovněž by měl mít možnost co nejpohodlněji ležet a sedět.

(Messer M, Hackenberg A. Zu Hause beim Herrn K, Pflegezeitschrift, 2006, 59. Překlad PhDr. Alena Štrajtová, NCONZO, Brno. Redakčně upraveno a zkráceno) 

 

• tisk
• předplatit si