Zpět na detail čísla

Číslo 11 / 2009

Hojení vstupních ranek po artroskopii - Klinická studie porovnávající dva způsoby uzavírání ran

Datum: 5. 11. 2009
Autor: Journal of Perioperative Practice, 2008, 18, č. 5

Tato prospektivní unicentrická studie porovnávala metody uzávěru rány u pacientů, kteří podstoupili artroskopii. Uzavření artroskopických vstupních ranek pomocí sterilních náplastí je efektivní a vhodné pro hojení rány. Tato metoda byla spojena se sníženým nebezpečím infekce, rychlejší obnovou namáhání v tahu, lepší ekonomickou efektivností a lepšími kosmetickými výsledky v porovnání s uzavřením rány šitím. Tato metoda uzávěru rány může také snížit výskyt poranění jehlou na operačním sále, tedy incidenci úrazů přinášejících nebezpečí přenosu krví přenášených patogenů, jako jsou HIV, virus hepatitidy C a B. V důsledku to může vést k nižšímu výskytu soudních sporů v dnešním měnícím se klimatu zdravotnické péče.

Úvod

Artroskopie kolene je běžným chirurgickým výkonem umožňujícím vizualizaci, diagnostiku a terapii. Při artroskopickém vyšetření kolenního kloubu chirurg-ortoped provede malou incizi v úrovni kloubu na obou stranách patelární šlachy a pak vsune do kloubu nástroje zhruba o průměru tužky, které obsahují miniaturní optický systém umožňující přímý pohled do kloubu a osvětlovací systém k osvětlení struktur uvnitř kloubu.

Světlo se přenáší vláknovou optikou až na konec fibroskopu, který je zasouván do kloubu. Operatér tak může vidět trhlinky v menisku (chrupavce), chondromalacii (opotřebení nebo poranění chrupavkového polštáře), případně poškození předního zkříženého vazu. Artroskopie navíc umožňuje chirurgovi provádět operace přes velmi malý otvor, takže se nemusí provádět velký řez jako při klasické operaci.

Tato metoda umožňuje chirurgovi zjistit rozsah nebo typ poškození a zároveň provést terapeutický zákrok, pokud je to třeba. Artroskopie může sloužit jako doplňkový nástroj k diagnostice poranění a onemocnění kloubu, který může být mnohem přesnější než „otevřená“ operace nebo RTG či MR.

I když je zotavení po artroskopii kolene mnohem rychlejší než po „otevřené“ operaci, přesto vyžaduje aplikaci celkové, spinální nebo lokální anestezie a speciální vybavení na nemocničním operačním sále nebo v centru pro ambulantní chirurgii. Obvykle je proveden jeden malý řez (velikosti knoflíkové dírky) pro vsunutí artroskopu. V případě potřeby se provádí korekční chirurgický zákrok pomocí speciálně upravených nástrojů, které jsou do kloubu vsunuty dalšími pomocnými incizemi. Po operaci jsou tyto vstupní incize uzavírány různými technikami a pak kryty obvazem. Mnoho pacientů potřebuje jen mírné tišení bolesti nebo je nepotřebuje vůbec. Artroskopie kolene je běžně prováděna v rámci jednodenní chirurgie a pacienti dostanou instrukce týkající se péče o incize, jakých aktivit by se měli vyvarovat a jaká by měli provádět cvičení, aby se lépe zotavovali. Během kontrolní návštěvy na klinice zkontroluje chirurg rány, odstraní stehy a odešle pacienta na rehabilitaci.

I když po artroskopii nejsou komplikace příliš časté, někdy se objevuje infekce a bolest v místě incize nebo flebitida (způsobená sraženou krví v žíle), ale v literatuře jim nebývá věnována dostatečná pozornost. Malé vstupní ranky nazývané artroskopické porty se hojí několik dní. Primární operační obvaz je možné obvykle sundat ráno druhý pooperační den a stehy nebo náplasti uzavírající ránu je možné odstranit 10 dní po operaci.

I když jsou ranky po incizích malé a bolest v kloubu je po artroskopii minimální, může se vyskytnout pooperační morbidita. Použití důsledného, organizovaného plánu pooperační péče po artroskopii kolene pomůže všem pacientům dosáhnout brzkého návratu funkčnosti při minimalizaci nákladů na terapii a délky pracovní neschopnosti nebo zákazu sportovních aktivit. Nedílnou součástí tohoto plánu je vhodná péče o operační rány. Uzávěr artroskopických incizí pomocí sterilní lepicí pásky je efektivním a pohodlným způsobem péče o rány. V literatuře je pro uzávěr ran doporučována netkaná mikroporézní páska. Tato metoda byla spojována s nižším výskytem infekcí, rychlejší obnovou pevnosti v tahu, vyšší ekonomickou efektivností a lepším kosmetickým efektem v porovnání s uzavřením rány stehem. Adhezivní pásky na uzavírání ran jsou levnější než ostatní metody z hlediska materiálních nákladů i časové náročnosti. Použití pásky na uzávěr rány má ještě další výhodu v tom, že snižuje nebezpečí poranění jehlou. Nedávno se objevily zprávy, že výskyt poranění jehlou v britských nemocnicích klesl, ale při šití a dalších chirurgických postupech toto nebezpečí stále hrozí.

Poranění jehlou je jedním z hlavních rizikových faktorů přenosu hepatitidy typu C a B a HIV u zdravotníků. Národní a mezinárodní směrnice jako zákon o prevenci poranění jehlou (2001) spolu s místními zásadami vydanými jednotlivými institucemi mají minimalizovat riziko styku zdravotníků s krví přenášenými patogeny. Proto je vhodné hledat chirurgické techniky zabraňující nebezpečí poranění zdravotníků jehlou.

Tato studie porovnává použití dvou konvenčních metod uzavírání ran – pomocí nylonového šicího materiálu a adhezivní pásky na uzavírání ran – a hojení ran po artroskopických vstupních otvorech. Sekundárním cílem bylo hodnocení chirurgických výsledků v bezprostředním pooperačním období.

Metoda

Šlo o prospektivní komparativní unicentrickou studii. Bylo do ní zahrnuto 431 pacientů (věk 18–81 let), kteří podstoupili chirurgický zákrok – artroskopii kolenního kloubu. Pacienti byli přijati k elektivnímu zákroku do University Hospital Lewisham v období od ledna 2003 do listopadu 2007. Jejich problémy s kolenem odpovídaly kritériím pro zařazení do naší studie. Kritéria pro zařazení do studie: věk 18–50 let, artroskopie trvající méně než hodinu, souhlas s uzávěrem ran nylonem/adhezivní páskou, žádné průvodní onemocnění, zákrok prováděn v naší instituci.

Kritéria vylučující zařazení do studie: psychiatrické onemocnění v anamnéze, sociální problémy, diabetes. Od všech pacientů získali autoři studie po přijetí do nemocnice souhlas. U první skupiny 233 pacientů byly vstupní otvory uzavřeny stehem provedeným nylonovým šicím materiálem podle instrukcí přijímajícího lékaře. U druhé skupiny 198 pacientů byly rány uzavřeny adhezivními páskami na uzavírání ran. Všichni pacienti byli přijati a propuštěni týž den. Po všech artroskopických zákrocích byly ranky uzavřeny jednovrstvým kožním uzávěrem buď jednotlivými stehy nylonovým materiálem (n=233), nebo sterilní adhezivní páskou pro bezešvý uzávěr rány (n=198). Pro primární krytí rány po operaci jsme použili Mepore nebo Opsite post op.

Autor jako operatér provedl počáteční chirurgické ošetření rány. Na pacienty dohlížela vyčleněná sestra nebo jiná registrovaná sestra. Služba fungovala pět dní v týdnu na všeobecné městské ambulantní klinice pro dospělé pacienty. Všichni pacienti s chirurgickými ranami dostali na konci ošetření dotazník zjišťující jejich spokojenost. Pacienti s infekcí chirurgické rány byli léčeni za přispění klinických pracovníků. Pacienti byli požádáni, aby vyjádřili stupeň bolesti během odstraňování šicího materiálu pomocí analogové škály (0–10).

Primárním koncovým bodem bylo chirurgovo posouzení intraoperačních a pooperačních ran. Také jsme srovnávali hojení ran a výskyt infekcí u artroskopických artrotomických ran uzavřených nylonovými kožními suturami (obr. 1) nebo sterilními náplastmi pro bezešvý uzávěr rány (obr. 2).

K sekundárním koncovým bodům náležela specifická operační hlediska týkající se uzávěru rány a zhodnocení hojení rány. Hlediska týkající se uzávěru rány se týkala: 1. snadnosti aplikace, 2. typu uzávěru rány. Zhodnocení hojení rány se zaměřilo na postup hojení, infekci, edém, erytém, teplotu kůže, sérom, píštěl a bolest. Všechny nežádoucí události byly zaznamenávány.

Výsledky

Charakteristiky hojení ran byly pro obě metody srovnatelné kromě bolesti v první den po operaci při pohybu kolene. Všechny rány se zhojily per primam intentionem. Ve skupině s ranami uzavřenými sterilní náplastí se vyskytly komplikace u 15 pacientů (7 %), ve skupině s ranami uzavřenými stehem u 42 pacientů (18 %). Nevyskytly se žádné závažné ani dlouhodobé komplikace, ani rozdíly mezi oběma metodami. Pouze u 4 ran se vyskytla povrchová infekce kolem nylonové sutury, u žádného pacienta nedošlo k synoviální herniaci. Operační postupy byly příznivé a nijak signifikantně se nelišily. Zjistili jsme však, že perfektní uzávěr rány náplastí bylo obtížné provést u obézních pacientů. Mírnou bolest v místě vstupní rány následujícího dne po operaci uvádělo významně méně pacientů, u nichž byla použita adhezivní páska, než pacientů s ranami uzavřenými suturou (67,34 % vs. 84,9 %, p=0,01). Kosmetické výsledky byly u obou metod srovnatelné.

Diskuse

Zkoumali jsme dvě metody uzavírání vstupních ranek po artroskopii kolene: uzávěr rány suturou a pomocí adhezivní pásky. Všímali jsme si hojení rány, komplikací a spokojenosti pacientů. Kontrola proběhla 10 dní po operaci a u pacientů, u nichž se vyskytla komplikace, za dalších 6 týdnů. Pacienti s nylonovou suturou vyžadovali minimálně dvě kontroly, zatímco další ošetření ran uzavřených adhezivní páskou prováděli převážně sami motivovaní a poučení pacienti.

Ukázalo se, že adhezivní pásky pro uzávěr rány (náplasti) se k uzávěru rány u pacientů po artroskopii hodí stejně dobře jako tradiční nylonové sutury, nebo dokonce lépe. Incidence pooperační bolesti byla u pacientů, u nichž byla použita páska, nižší než u pacientů s tradičními suturami. Domníváme se, že menší bakteriální kolonizace pásky mohla snížit vnímání bolesti pacientem. Je však možné, že bolest byla způsobena poraněním kožních nervových zakončení v místě vstupu.

Naším cílem bylo posoudit ošetření nízkotenzních artroskopických vstupů a zhodnotit ekonomickou efektivnost obou metod uzávěru ran. Naše analýza naznačuje, že náklady na suturu byly 14,08 liber za 12 položek; náklady na adhezivní pásky byly 21,25 liber za 50 položek. Ekonomické srovnání obou metod uzávěru ran po artroskopii kolene pomocí adhezivní pásky a klasické sutury by mělo být provedeno i z hlediska dalších faktorů, které vyžadují náklady, jako jsou čas potřebný k aplikaci daného způsobu uzávěru rány, pravděpodobnost komplikací a náklady na jejich řešení atd.

Závěr

Na základě výsledků pacientů posuzovaných v této studii jsou chirurgické pásky určené k uzávěru rány stejně efektivní jako uzávěr ranek po artroskopických vstupech klasickými stehy. Ošetřování ran po artroskopii kolene, uzavřených adhezivní páskou, samotnými motivovanými a poučenými pacienty může významným způsobem přispět ke snížení nákladů na terapii. Proto může tato metoda vést od počátku ke snížení přímých nemocničních nákladů. Je nutný další výzkum provedený v širším měřítku a spojený s ekonomickou analýzou.

Adhezivní pásky k uzávěru ran jsou bezpečnou, kosmeticky uspokojivou, ekonomicky efektivní metodou a časovou úsporu přinášející alternativu ke konvenčnímu uzávěru vstupních ran po artroskopii šitím nylonovým materiálem.

Tato metoda uzávěru ran může také snížit nebezpečí poranění jehlou v prostředí operačního sálu, čímž se sníží riziko soudních žalob v dnešním měnícím se klimatu zdravotní péče.

Existuje řada studií, v nichž se hovoří o perkutánních poraněních jehlou vedoucích k žalobám požadujícím kompenzaci. K nejčastějším mechanismům, při nichž dochází v nemocnicích k poranění jehlou, patří šití a další chirurgické postupy (16,7 %). Jagger et al. uvádějí, že průměrné přímé náklady na počáteční léčbu poranění jehlou ve dvou amerických nemocnicích byly 672 a 539 US dolarů na jeden úraz. Kromě toho je personál podílející se na invazivních procedurách vystaven nebezpečí přenosu krví přenášených infekcí, které mohou vést k ukončení jejich kariéry, nebo mohou být dokonce fatální.

Existují údaje o tom, že zdravotníci byli v důsledku poranění jehlou vystaveni riziku nákazy hepatitidou B a C a HIV. Věříme, že při uzávěru vstupních ran po artroskopii adhezivní páskou u rizikových pacientů dochází k odstranění nebezpečí poranění a přenosu infekce. Navíc si pečlivě vybraní pacienti mohou své rány po artroskopii ošetřovat sami. Na základě této studie nyní používáme adhezivní pásku jako metodu uzávěru ran a pacienti iniciují svou vlastní péči o rány s jedinou návštěvou ambulance 6 týdnů po zákroku u nekomplikovaných případů.

(Bhattacharyya M., Bradley H. Intraoperative handling and wound healing of arthroscopic portal wounds: a clinical study comparing nylon suture with closure strips. Journal of Perioperative Practice, 2008, 18, č. 5, s. 194–198. Překlad: Mgr. Libuše Dobrovodská, dobrovodska.l@centrum.cz. Redakčně upraveno a zkráceno.)

 
  • tisk
  • předplatit si