Invazivní meningokokové onemocnění u dětí

Meningokokové onemocnění probíhá ve formě zánětu mozkových blan (meningitidy) nebo jako celkové horečnaté onemocnění (sepse či toxický šok). Pro tyto klinické stavy se používá společné označení invazivní meningokokové onemocnění. Velmi často během pouhých několika hodin vzniká z plného zdraví závažný klinický obraz, který pacienta i dnes ohrožuje na životě.

Existuje mnoho různých kmenů bakterie Neisseria meningitidis, původce hnisavých infekcí centrálního nervového systému. Jednotlivé kmeny se identifikují pomocí specifických polysacharidů (cukrů), které bakterie obsahuje ve svém vnějším obalu. Nejběžnější sérologické skupiny, které v České republice způsobují invazivní meningokokové onemocnění, jsou B a C.

Způsob přenosu meningokokové meningitidy

Jde o kapénkovou nákazu, která se přenáší vzdušnou cestou. Mezi další způsoby přenosu nákazy patří přímý kontakt s nakaženou osobou, např. při líbání.

Neisseria meningitidis je bakterie, která se přirozeně vyskytuje v nose a v krku asi u 5–10 % populace. Tito jedinci jsou nosiči bakterie a zatím není známo, proč se u některých vyvine akutní onemocnění, a u jiných nikoliv. Významnou roli zde pravděpodobně hraje zdravotní stav jedince. Před propuknutím nemoci prodělalo velké množství postižených osob katar horních cest dýchacích, byli vystaveni fyzické zátěži či se zúčastnili různých kolektivních aktivit (např. diskoték, školních zájezdů aj.).

Dělení

Bakteriální meningitidy nejčastěji dělíme na:

Hnisavé – purulentní, projevující se formou exsudativního zánětu:

1. primární (např. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae). Etiologické agens přestupuje přes slizniční, tkáňovou a hematoencefalitickou bariéru bez vytvoření patologicko-anatomického ložiska mimo CNS.

2. sekundární (např. Streptococcus pneumoniae). Bakterie přestupuje do CNS hematogenní cestou nebo častěji z hnisavých ložisek v okolí (otitidy, mastoiditidy, sinusitidy). Pátráme také po zlomeninách baze lební. Nehnisavé projevující se formou serózního zánětu. 

Specifické – projevující se fibrinózním a produktivním zánětem.

Ostatní – nebakteriální: volně žijící améby; Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, Candida spp., ostatní parazitární a myotické nákazy.

Charakteristika invazivního meningokokového onemocnění

Patogenem je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis. Časná stadia meningokokové meningitidy lze diagnostikovat obtížně, protože se podobají nachlazení. Inkubační doba je velmi krátká. Mezi nejčastější příznaky meningitidy se řadí celková nevolnost, vysoká teplota, zvracení, zimnice, bolest hlavy, krku, svalů a kloubů. Po těchto příznacích může následovat náhlý nástup ospalosti, zmatenosti, ztuhlosti krku, vyrážka, poruchy vědomí, křeče. Protože se bakterie šíří do ostatních částí těla pomocí krevního oběhu, mohou být zánětem postiženy i další orgány, např. oči, srdce, plíce, játra, ledviny.

Následky invazivního meningokokového onemocnění mohou zahrnovat ztrátu sluchu, slepotu, epilepsii či trvalé poškození mozku s psychomotorickou retardací, amputaci prstů, v nejhorších případech onemocnění vede k úmrtí. Interval mezi začátkem onemocnění a úmrtím u neléčených invazivních meningokokových onemocnění je velmi krátký, v průměru 24 hodin.

Léčba meningokokové meningitidy

Při podezření na invazivní meningokokové onemocnění je nezbytné včasné zahájení přednemocniční léčby, tj. zajištění vitálních funkcí, podání infúzních roztoků, antibiotik a zajištění převozu na specializované pracoviště. Přednemocniční podávání antibiotik již při podezření na meningokokovou etiologii má též zásadní význam, neboť může zabránit masivnímu pomnožení meningokoků v krvi a uvolnění mimořádného množství lipopolysacharidu bakteriální stěny, a tím do jisté míry zamezit rozvoji následného septického šoku. Antibiotika se podávají i těm, kteří byli v úzkém kontaktu s pacientem. Antibiotická terapie. Vzhledem k tomu, že jsou meningokoky dosud velmi dobře citlivé k celé řadě antibiotik, je prakticky jedno, které ATB s průnikem do likvoru zvolíme. Nejčastěji podáváme intravenózně ceftriaxon, cefotaxim, krystalický G-penicilin nebo ampicilin. Při alergii na cefalosporinová nebo penicilinová ATB podáváme chloramfenikol. Doporučovaná délka intravenózní ATB terapie je 7–10 dnů.

Komplikace

Gangréna. Postihuje především akrální části končetin, nosu, uší (nutná úprava plastickým chirurgem, eventuálně amputace). Parézy hlavových nervů. Nejčastěji II., III., VI., VII., VIII. (při postižení nervus vestibulocochlearis následují poruchy sluchu).

Pneumonie, artritida, myokarditida, perikarditida. V dětské populaci se vyskytují jen sporadicky. Syndrom Waterhouse-Fridrichsen. Nejzávažnější forma průběhu, velmi obtížně terapeuticky ovlivnitelná, s rychle se rozvíjejícím multiorgánovým selháním, iniciálně je přítomna diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), nekróza nadledvin, pankreatu aj. Vznik obstrukčního hydrocefalu. V důsledku zánětu je přerušena fyziologická cirkulace likvoru (hlavně u novorozenců).

Vznik subdurálních efúzí. Velmi častá komplikace, etiopatogeneticky velmi složitá s multifaktoriálními vlivy. Skupiny ohrožené invazivním meningokokovým onemocněním: nejohroženější skupinou jsou mladí lidé ve věku 15–19 let, u kterých bývá onemocnění provázeno závažnými komplikacemi, včetně případů úmrtí (úmrtnost v této věkové skupině je 25 % – Data NRL pro meningokokové nákazy, SZÚ Praha).

Kazuistika

Dne 24. 6. 2009 v dopoledních hodinách byl na Kliniku dětských infekčních nemocí (KDIN), oddělení 52 JIP, přivezen RZP sedmiměsíční kojenec s podezřením na meningokokovou sepsi.

Základní anamnéza: RA: oba rodiče jsou zdrávi, závažné onemocnění v rodině neudávají, sourozence nemá. OA: dítě z 1. fyziologické gravidity, porod v termínu, nekříšen, porodní hmotnost 3100 gramů. Pacient kojen 6 měsíců, nyní podáván Sunar, polévky a kaše. Dosud nebyl nemocen. Očkování: dle kalendáře. Alergie: ekzém.

Nynější onemocnění: 23. 6. se u chlapce objevují teploty až 39 °C, rodiče byli na LSPP (lékařská služba první pomoci), doporučeno podávat antipyretika – Nurofen, Paralen, Diazepam jako prevence febrilních křečí. Po podání antipyretik tělesná teplota poklesla, chlapec pije čaj i Sunar. Po celou noc byl afebrilní, začínají se objevovat řídké stolice. Ráno šli rodiče k obvodnímu pediatrovi, který ihned odesílá dítě RZP k hospitalizaci s podezřením na meningokokovou sepsi.

Stav při přijetí: RZP přivezen somnolentní kojenec, na bolest reaguje pláčem. Zornice izokorické, reagují na osvit. Dýchá přes kyslíkovou masku, bez kyslíku silně prošedá, periferie je chladná. Hrdlo klidné. Jazyk oschlý. Srdeční akce pravidelná, ozvy zvučné. Dýchání lehce dyspnoické, tachypnoe, poslechově oboustranně zostřené. Břicho vzedmuté, prohmatné. Játra a slezina nezvětšeny. Kůže: na obličeji ekzematózní ložiska. Chlapec je silně opruzený. Disperzně po celém těle drobné petechie, drobné sufúze, s maximem v podbřišku. Při pohmatu je patrné vyklenutí velké fontanely a její pulsace – příznak podráždění mozkových plen, meningeální příznaky, šíje oponuje.

Ihned po uložení dítěte na lůžko lékař provádí lumbální punkci – odkapává zkalený mozkomíšní mok, pod vyšším tlakem. Odebraný materiál se odesílá k laboratornímu vyšetření.

Dítěti je již v sanitce RZP zavedena žilní linka do levé dolní končetiny, ale vzhledem k závažnosti onemocnění a nutnosti podávání velkého množství léků intravenózně zavádí lékař další žilní linku v oblasti krku, odkud jsou současně provedeny krevní odběry. Provedeny výtěry krku a nosu na bakteriologické vyšetření. Pacient je stále pod kyslíkovou maskou a napojen na monitor základních životních funkcí, v pravidelných intervalech se měří tělesná teplota a bilance tekutin. Z terapie lékař ordinuje Cefotaxime 4krát 500 mg intravenózně (1 g podán dítěti již v sanitce), Solumedrol dvakrát 250 mg intravenózně (250 mg opět podáno již v sanitce), z dalších léků podáváme Flebogammu, Ceprotin, Manitol, Dexamed, Luminal a infúzi roztoků s ionty. Kontinuálně kape Heparin. Pro poruchu koagulace podána mražená plazma.

Dítě pospává, ale lze je probrat, akra jsou stále lehce prošedlá. Další petechie po těle nepřibývají. K dalším ordinacím lékař žádá statim doplnění neurologického konzilia, vyšetření očního pozadí, RTG plic na lůžku. Setra sleduje bilanci tekutin.

Oční konzilium: střední mydriáza, na fundu papily ohraničené, v základní úrovni, cévy v normě, bez ložiskových změn a hemoragií. Na očním pozadí fyziologický nález, bez známek akutního městnání.

Neurologické konzilium: chlapec spavý, apatický, při vyšetření se probírá, pláče. Nižší tonus a spontánní hybnost povšechně, bez jasné laterizace. Břišní reflex výbavný, úchopy na horních končetinách již vymizelé, na dolních končetinách výbavné, jinak bez ložiskové symptomatiky.

RTG plic: bronchovaskulární plicní kresba centrálně dilatovaná, hyperemická, vpravo parakardiálně incipientně splývající v ložisko infiltrativního charakteru. Bránice hladce konturovaná, zevní brániční úhly volné, stín srdce a horního mediastina přiměřený věku.

V odpoledních hodinách je laboratoří hlášen pozitivní meningokok Neisseria meningitidis z likvoru na PCR (testy využívající principu tzv. polymerázové řetězové reakce).

2. den: chlapec pospává, občas neklidný, pije s chutí nejen čaj, ale i rýžový odvar. Srdeční akce pravidelná, ozvy zvučné, dýchání s mírnou dyspnoí, poslechově jen zostřené. Břicho je mírně vzedmuté, prohmatné. Prosáknutí obličeje i končetin stále trvá. Močí vydatně. Opruzení perigenitálně je výrazně zlepšeno. Ekzém na obličeji, petechie blednou, další nepřibývají. Febrilní, podávána antipyretika. Terapie je stejná. Stav dítěte je stabilizovaný. Hematologické konzilium: dítě přijato s meningokokovou sepsí, spavé, počínající petechie na kůži, hyposaturující, špatně prokrvené.

Dle dnešních laboratorních výsledků je patrné zlepšení koagulací k normě. Doporučeno pokračovat v zavedené terapii, Ceprotin nyní nepodávat. Další konzultace dle potřeby.

3.–5. den: prosáknutí obličeje a končetin je méně výrazné, chlapec sleduje dění v pokoji, dávky pije s chutí. Dýchání: lehce vpadává dolní část sterna, poslechově téměř čisté. Břicho vzedmuté. Močí dostatečně. Pokračuje se v terapii.

6. den: pacient ráno lačný k CT vyšetření mozku, subfebrilní. Hrdlo mírně prosáklé, jazyk vlhký. Srdeční akce pravidelná, ozvy zvučné. Dýchání: stále nepatrně zatahuje dolní část sterna, jen lehce zostřené. Břicho měkké, prohmatné. Pokračuje se v zavedené terapii, lékař ordinuje 2. dávku mražené plazmy. Doporučeno kardiologické vyšetření.

Po návratu z CT vyšetření je chlapec probuzený, klidný, sleduje hračky. Stále febrilní, lékař doporučuje odebrat hemokulturu (bakteriologické vyšetření krve).

CT vyšetření mozku: struktura a denzita mozkové tkáně a tkáně mozečku bez patologie. Komorový systém bez dilatace, zevní likvorové prostory nerozšířeny. Středočárové struktury bez patologické deviace. V kostním okně bez strukturálních změn. Kardiologické konzilium: eupnoe, srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání bez potíží, puls v tříslech hmatný.

Ultrazvuk srdce: normální anatomie a funkce srdce, EKG v pořádku.

7.–14. den: chlapec je stále febrilní, ale nepůsobí schváceně, dýchání je volné, občas ještě zatahuje spodní část sterna, srdeční akce je pravidelná, dutina ústní čistá, kojenecké dávky pije s chutí, přes den si v postýlce hraje. Močení v normě. V odběru hemokultury je laboratoří izolován Staphylococcus koaguláza negativní. K zavedené terapii lékař ordinuje Gentamycin 40 mg 1krát denně intravenózně.

9. den z léků postupně vysazen Dexamed, 14. den Cefotaxime, Gentamycin, k zavedené terapii je ordinován Primotren 3krát denně 120 mg v osmihodinovém intervalu.

Na obličeji se opět výrazněji objevuje ekzém – doporučeno promazávat H mastí. Objednáno vyšetření sluchu: sluch v normě.

15. den: chlapec mrzutý, po celý den nechutenství, odmítá jídlo, do sedu se nepřitahuje, přetáčí se na břicho. Afebrilní. Dýchání bez větší dyspnoe, poslechově zostřené s ojedinělými spastickými fenomény, akce srdeční pravidelná. Pokračuje se v terapii, ponechána již pouze jedna žilní linka.

16. den: pacient stále afebrilní, reaguje adekvátně. Hrdlo je klidné, dýchání volné, čisté. Turgor a močení v normě. Per os stravu stále odmítá, objevuje se nauzea, poblinkává. Terapie stejná. RTG plic: bronchovaskulární plicní kresba parakardiálně bilaterálně hyperemická, plicní parenchym však momentálně bez přesvědčivých ložiskových a infiltrativních změn. Bránice hladce konturovaná, zevní brániční úhly volné, stín srdce a horního mediastina stacionární.

17.–18. den: chlapec spokojený, usmívá se. Hrdlo klidné, srdeční akce pravidelná, ozvy zvučné, dýchání volné, čisté. Břicho měkké prohmatné. Nemocný dnes začíná opět přijímat stravu a tekutiny per os. Dále sledujeme bilanci tekutin. Močení v normě. Pokračuje se v zavedené terapii.

19. den: celkový zdravotní stav chlapce výrazně zlepšen, proto je z oddělení JIP transferován na standardní oddělení 54. Pacient je opět mrzutý, hrdlo klidné, dýchání zostřené, akce srdeční pravidelná. Břicho měkké, prohmatné. Ekzém je výrazně zhoršen, tváře červené, objevuje se více i na trupu. Doporučeno kožní konzilium. Infúzní terapie zrušena, pokračuje se v terapii léky per os. Kožní konzilium: exantém začal nejprve v obličeji, postupně generalizace. Nyní symetricky na těle i v obličeji, živý infiltrovaný erytém na tvářích, dále papilózní splývající exantém na dorzální straně paží. V podbřišku drobný, spíše makulózní exantém. Doporučeno jednou denně potírat mastí Locoid lipo-krém v kombinaci s Taninem KMC. Do třísel podávat Fungicidin ung. Odpoledne chlapec 4krát zvrací, čaj popíjí s chutí, sleduje se bilance tekutin, močí méně.

20. den: pacient afebrilní, exantém v obličeji stále živě červený, splývající. Dýchání volné, akce srdeční pravidelná. Dávky nedopíjí, opět se objevuje nechutenství. Celé dopoledne nemočí, proto lékař zavádí infúzní terapii roztoky s ionty. Sleduje se bilance tekutin.

21.–24. den: exantém v obličeji a po těle bledne, chlapec je afebrilní, usmívá se. Akce srdeční pravidelná, ozvy zvučné, dýchání volné. Kojenecké dávky pije s chutí, močí dostatečně. Proto je čtyřiadvacátý den hospitalizace propuštěn do domácího ošetřování s doporučením: klidový režim dodržovat i nadále, zvýšený příjem tekutin, 6 měsíců dítě neočkovat, neslunit. Pacient bude nadále sledován ve specializované poradně primáře Habance na ambulanci KDIN.

Ošetřovatelské diagnózy a péče

Nebezpečí změny vitálních funkcí

Cíl: vitální funkce budou v normě, nedojde ke komplikacím v důsledku jejich změny. Plán: monitorovat FF, TK, P, D, saturace. Sledovat prokrvení, cyanózu. Podávat O2 dle ordinace lékaře. Hodnocení: při přijetí tachypnoe, dyspnoe, prošedlý, podává se O2 maskou, vitální funkce v normě, zdravotní stav se postupně zlepšuje.

Zvýšená tělesná teplota z důvodu infekce

Cíl: dítě bude mít teplotu v normálním rozmezí. Plán: kontrola tělesné teploty v pravidelných intervalech, zajistit stabilní teplotu prostředí, nabízet dostatečné množství tekutin, při zvýšení TT informovat lékaře a podat antipyretika. Hodnocení: pacient je téměř po celou dobu hospitalizace febrilní, po aplikaci antipyretik teplota klesá.

Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferní žilní kanyly

Cíl: u dítěte nedojde k poškození a vzniku infekce. Plán: všímat si možných známek infekce a zarudnutí v místě vpichu, pečovat o flexilu a její okolí dle standardu, vést přesné záznamy v dokumentaci. Hodnocení: pacient má v tomto případě zavedeny dvě žilní linky, okolí obou flexil je klidné, bez známek infekce, při zjištění otoku a prosáknutí v místě vpichu sestra flexilu ihned odstraňuje.

Nebezpečí vzniku křečí v důsledku onemocnění CNS

Cíl: nedojde ke vzniku křečí. Plán: pravidelně sledovat TT, TK, P, D, celkové tlumení pacienta dle ordinací lékaře, protikřečová terapie dle ordinací lékaře. Hodnocení: tlumení pacienta dle ordinací lékaře, křečové projevy nepozorovány.

Bolest zad – postpunkční

Cíl: bolesti zad budou menší nebo úplně odezní. Plán: zajistit pacientovi vhodnou polohu, v případě bolesti podat analgetika dle ordinací lékaře. Hodnocení: pacient leží po lumbální punkci, celkovou bolest nelze hodnotit (v tomto případě jde o 7měsíčního kojence).

Možnosti prevence

Proti meningitidě sérologické skupiny B nebyla zatím vyvinuta univerzálně použitelná vakcína. Pro očkování proti meningokokové meningitidě skupiny C byla vyvinuta nová generace očkovacích látek. Jsou známy jako konjugované vakcíny – očkovací látky účinnější, než byla předchozí generace polysacharidových vakcín. Nové konjugované vakcíny proti meningokokové meningitidě séroskupiny C jsou založeny na technologii Hib vakcíny, která významně snížila počet případů meningitidy Hib (Haemophilus influenzae typ b). Očkovat se mohou děti od 2 měsíců věku, adolescenti i dospělí. Konjugovaná vakcína zaručuje dlouholetou ochranu proti invazivnímu meningokokovému onemocnění sérologické skupiny C. Klinické studie prokazují, že k vytvoření ochranných protilátek stačí pouze jedna dávka konjugované vakcíny. Lze ji aplikovat současně s jinými očkovacími látkami

Závěr

Hnisavé infekce nervového systému u dětí patří mezi nejčastěji se vyskytující a život ohrožující onemocnění. Pro svoji závažnost (možné ohrožení vitálních funkcí, perakutní průběh, četné komplikace a následky) patří i ve vyspělých zemích mezi poslední infekční choroby, které i při nejdokonalejší péči vykazují poměrně vysokou mortalitu.

Jana Přecechtělová, Klinika dětských infekčních nemocí FN Brno

Literatura:

1. BARTOŠOVÁ D, et al. Vybrané kapitoly z dětské infektologie, Brno: IDVPZ, 1996.

2. HAVLÍK J, et al, Příručka infekčních a parazitárních nemocí, Praha: Avicenum, 1982.

3. HABANEC T. Neuroinfekce, Ami Report, 1998.

4. ŠTRUNCOVÁ V, KASAL E, SEDLÁČEK D. Průběhy meningokokových onemocnění v souvislosti s výskytem invazivního klonu Neisseria meningitidis, Praktický lékař, 1997.

5. BARTOŠOVÁ D, et al. Dětské infekční nemoci – trendy soudobé pediatrie, Praha: Galén, 2003.

 

 

• tisk
• předplatit si