Anestezie u popálených pacientů

Popáleninová medicína a s ní související obory, zejména anestezie, mají svá specifika, která by zdravotníci měli znát. Popáleniny patří k nejtěžším úrazům lidské traumatologie, často zanechávají nejen fyzické, ale i psychické jizvy. Vyžadují komplikovanou, dlouhou a nákladnou terapii. Při velkém rozsahu nebo těžkém stupni popálení mohou mít fatální následky. Naděje na přežití závisí na stabilizaci stavu pacienta během prvních několika hodin. Nepostradatelnou členkou týmu pracovišť léčících popáleninová traumata je i anesteziologická instrumentářka.

Popáleninové trauma vzniká přímým nebo nepřímým působením vysoké hodnoty tepelné energie. Jsou při něm narušeny všechny známé funkce kůže. Hlavním faktorem, který určuje závažnost popáleninového traumatu, je rozsah popálenin, který se stanovuje tzv. pravidlem devíti (obr. 1), u dětí pravidlem dlaně (1% u dětí). Zvýšené riziko je nutné očekávat u popálenin dýchacích cest a obličeje (obr. 2, 3, 4).

Mezi hlavní zásady péče při příjmu pacienta patří zajištění vitálních funkcí. U popálenin obličeje a krku lze očekávat obtížnou intubaci, neboť měkké tkáně rychle otékají a vzniká překážka jak pro ventilaci kyslíkovou maskou, tak i intubací. Pacient je často podchlazený, kanylace žilního systému je velmi obtížná, výběr dostupných míst je vzhledem k rozsahu poškození omezený, nastupuje hypovolemický šok. Informace o předchozím onemocnění, o braní léků, příjmu potravy apod. jsou často nedostupné. Analgezie musí být dostatečně hluboká, protože popáleniny 1. a 2. stupně jsou mimořádně bolestivé. Při popáleninách 3. stupně se často provádí uvolňující nářezy (obr. 5). Vzhledem k rozsahu popálenin bývá problém s monitorací vitálních funkcí.

Chirurgická léčba popálenin vyžaduje opakované anestezie. To omezuje některé běžné postupy: opakovaná tracheální intubace je nevhodná, trvá riziko u popálených dýchacích cest, obtížná monitorace a žilní přístup. Anestezie musí být pro převazy, nekrektomie a autotransplantace velmi hluboká, ale účinky musí rychle odeznít, aby byl pacient schopen rychle přijímat potravu per os a začal co nejdříve rehabilitovat.

Ze zřetele nelze samozřejmě pustit ani psychický stav pacienta, který je ovlivňován používanými anestetiky, strachem z budoucnosti, fyzickým zjevem. U dětí se snažíme předejít vzniku fobie z léčby používáním perorální premedikace. Metodou volby pro celkovou anestezii je používání potentních inhalačních anestetik. Svoje nezastupitelné místo má ketamin (pro svoji silnou analgetickou složku, užívání je bez významných dechových depresí), který se jinde používá spíše výjimečně.

Hojení ran

Po skončení léčby primárního traumatu se poranění mohou zhojit keloidními jizvami, které působí kontrakce a omezují kvalitu života. Jejich léčba spočívá v reparativních plastických operacích, které se často opakují. I zde je mnohdy primárním problémem obtížná průchodnost dýchacích cest vzhledem ke vzniklým kontrakturám (obr. 6, 7, 8). Opakujícím se problémem je venepunkce. Anesteziologická péče o popálené pacienty je velmi specifická.

Úloha anesteziologické instrumentářky

Anesteziologická instrumentářka je neoddělitelnou členkou týmu a je jí více než na jiných úsecích svěřována řada úkolů, jež vyžadují dostatečnou erudici a praktické znalosti. V řadě případů řeší ve spolupráci s lékaři život ohrožující situace, a proto musí znát specifika popálených pacientů. Péče o těžce popáleného vyžaduje od anesteziologické sestry trvalou kontrolu všeho vybavení (pomůcek obtížné intubace, příjmového místa v trvalé pohotovosti), rychlost a pohotovost, klid a rozvahu, manuální zručnost a schopnost improvizace.

Jitka Schwarzová, Klinika anesteziologie a resuscitace FNKV, Praha

 

• tisk
• předplatit si