Průjmová onemocnění infekční etiologie v dětském věku

Střevní infekce patří stále k závažným problémům ve světě i u nás. Po infekcích dýchacích cest jsou druhým nejčastěji se vyskytujícím onemocněním. Zvláště u malých dětí, především v kojeneckém věku, zůstávají akutní průjmy i přes zlepšující se péči v mnoha ze­mích závažným problémem, mimo jiné i pro velkou mortalitu. Ročně ve světě umírá na střevní infekce přes 20 miliónů lidí, hlavně dětí v nízkém věku.

K velké úmrtnosti, u níž v rozvojových zemích hraje velkou roli i nedostatek lékařské péče, přispívá nezralost imunitního systému u nejnižších věkových skupin. Původci nákaz mohou být mikroby, bakteriální toxiny, viry i paraziti. Přenos nákazy se děje vesměs cestou alimentární, a to buď kontaktem, nebo nepřímo potravinami či vodou. Inkubační doba je poměrně krátká – u bakteriálních toxinů několik hodin, u bakteriálních, virových a parazitárních nákaz většinou 1–3 dny.

Průjem, dělení

Zažívací ústrojí je osídleno obrovským množstvím mikroorganismů označovaných jako střevní flora. Ta se skládá převážně z bakterií. Bakterie zde vytvářejí životní společenství, v němž jsou různé druhy v rovnovážném stavu. Choroboplodné (patogenní) bakterie mohou tuto rovnováhu narušovat, užitečné nechoroboplodné (fyziologické) bakterie přispívají k jejímu udržení. Počet zárodků v průběhu střeva stoupá, nejvíce bakterií tedy nacházíme v tlustém střevu. Záleží na místě postižení trávicí trubice, proto při postižení žaludku převažuje zvracení, při postižení střeva spíše průjmy. Průjem definujeme jako poruchu gastrointestinálního trávení a vstřebávání a jeho nejčastějšími příznaky jsou nauzea, zvracení, průjmovité stolice, bolesti břicha, křeče, tenesmy a teploty. S určitou mírou nepřesnosti můžeme za průjem označit 3 a více neformovaných až vodnatě řídkých stolic za den. Pacienti při průjmovém onemocnění ztrácejí tekutiny a elektrolyty stolicí, zvracením, pocením. Těžké ztráty mohou vést k dehydrataci se závažnými následky.

Podle klinického průběhu rozlišujeme průjem prostý (enterocolitis acuta) a průjem toxický (enterocolitis acuta toxica). Dehydratace je klasifikována do čtyř stupňů – viz tabulka.

U prostého průjmu jsou stolice řidší, častější, objevuje se mrzutost a nechutenství, eventuálně zvracení, nejsou známky dehydratace, tělesná hmotnost se snižuje maximálně o 1–2 %. U toxického průjmu se objevuje dehydratace, acidóza, šok. Tyto poruchy ohrožují základní životní funkce CNS, srdce, krevního oběhu, činnost ledvin. U dětí vidíme četné vodové až stříkavé stolice, objevuje se horečka, pravidlem bývá zvracení, halonované oči, bledá, na periferii chladná kůže. Dítě bývá apatické, jindy naopak dráždivé, neklidné, klesá krevní tlak, zrychluje se puls, dítě méně močí.

U středně těžké a těžké dehydratace je nutno stanovit typ dehydratace – zda jde o dehydrataci izotonickou (nejčastěji), kdy je stejnoměrná ztráta solí i vody, hyper- či hypotonickou (méně častá), převažuje ztráta vody. Svým průběhem je nejzávažnější hypertonická dehydratace, děti jsou ohroženy edémem mozku. Charakteristické je těsto vité prosáknutí podkoží, dítě je žíznivé, neklidné. Těžké dehydratace jsou vždy provázeny metabolickou acidózou, proto je nutné i sledování ASTRUP a hladin iontů.

Podle etiologie rozlišujeme průjmy neinfekční a infekční. Průjmy neinfekční vznikají při kvantitativních a kvalitativních chybách ve výživě – při překrmování dětí, jindy naopak nedostatečnou výživou, u kojenců plně kojených pozorujeme až tzv. hladové stoličky. Průjmovité stolice se také objevují po nepravidelném kojení (kojení po 1–2 hodinách). Neinfekční průjmy dále vznikají při různých formách malabsorpčního syndromu, jako je intolerance kravského mléka, gliadinu nebo také po antibiotické terapii. Průjmy infekční vznikají při infekci enterální i parenterální. U kojenců se často setkáváme s kombinací enterální i parenterální infekce, zejména to bývá průjmové onemocnění probíhající současně s onemocněním respiračním. Tyto průjmy lze vysvětlit tak, že při parenterálních infekcích jsou současně narušeny i různé funkce trávicího ústrojí, zejména vyměšování trávicích šťáv, dále se uplatňují reflexní mechanismy ovlivňující jak sekreční činnost, tak střevní peristaltiku. Enterální průjmy mohou být způsobeny různými mikroby, bakteriálními toxiny, viry nebo parazity.

Průjmová onemocnění vyvolaná:

• bakteriemi – přenos infekce potravou (i zmrazené maso), nápojem nebo přímým stykem, nejčastějšími původci u nás jsou salmonely, Campylobacter jejuni, patogenní kmeny Escherichia coli, yersinie, shigely. Incidence shigelových průjmů je v posledních letech v ČR nízká,

• bakteriálními toxiny – termostabilní toxin způsobuje nauzeu, křeče v břiše a zvracení, termolabilní toxin aktivuje střevní enzymy, což způsobuje sekreci tekutin do střeva s následným průjmem.

Dělení dle inkubační doby:

velmi krátká inkubační doba – do 6 hodin, stafylokoková enterotoxikóza a otrava toxinem Bacillus cereus, kdy toxiny jsou již v potravě;

středně dlouhá inkubační doba – do 18 hodin, otravy z potravin toxinem B. cereus a Clostridium perfringens, při nichž toxin vzniká teprve v trávicím traktu;

dlouhá inkubační doba – způsobené botulotoxinem.

• Viry – v průmyslově vyspělých zemích patří mezi nejčastější původce viry, a to rotaviry: Norwalk virus, adenoviry, enteroviry, koronaviry, kaliciviry, astroviry a toroviry.

• Parazity – k onemocnění dochází nejčastěji požitím kontaminované potravy a pitné vody. Tato onemocnění mohou vyvolat Entamoeba histolytica (měňavka úplavičná), Giardia intestinalis (střevní lamblia), Balantidium coli (vakovka lidská), Schistosoma mansoni (krevnička střevní), kryptosporidia u imunodeficientních osob.

Terapie

Rehydratace. Při všech akutních průjmech je rozhodující včasná rehydratace s úpravou vnitřního prostředí. Zde je nutné přihlížet k základní denní potřebě tekutin – u kojenců 150 ml/kg/ den, k objemu stolic, zvratků a teplotě. U dehydratovaných kojenců podáváme 150–400 ml/kg/den. U lehčího průjmového onemocnění lze hradit ztráty tekutin a elektrolytů perorálně. U kojenců, u nichž je fyziologicky snížena koncentrační schopnost ledvinných tubulů, lze použít orální roztok 50, doporučovaný WHO, se sníženou koncentrací natria. U batolat a starších dětí můžeme použít Valíkův roztok či iontový nápoj. Při těžké dehydrataci a u dětí se zvracením je perorální rehydratace kontraindikována. Zde zpravidla zahajujeme terapii intravenózně podávanými roztoky současně s korekcí vnitřního prostředí a ionty. 

Realimentace. Hladovění u dětí je nežádoucí. U kojených dětí doporučujeme vynechání stravy po dobu 24 hodin, kdy podáváme jen 5% rýžový odvar, pak postupně přecházíme na plné kojení, ale velmi zvolna. Mateřské mléko je významným imunologickým ochranným mechanismem novorozence a kojence. V realimentaci kojenců s umělou výživou doporučujeme přípravky umělé výživy s omezením laktózy, protože při průjmovém onemocnění dochází vždy k poškození tenkého střeva, které může vést k malabsorpci živin, hlavně laktózy. U kojenců, kteří zvracejí, zkoušíme zpočátku podávat ruský čaj slazený glukopurem, pokud jej tolerují.

U kojenců s těžším průběhem a protrahovaným průběhem rotavirové enterokolitidy nebo kampylobakteriózy s následným neprospíváním používáme k realimentaci přípravky se sníženým obsahem laktózy. Pozvolné převádění na normální stravu u těchto dětí doporučujeme i po delší době po propuštění.

U batolat a starších dětí podáváme dietu bez mléka, mléčných výrobků a tuků. U batolat je vhodné podávat stravu v kašovité formě. Při intoleranci kravského mléka používáme v realimentaci preparáty s vysoce hydrolyzovanou bílkovinou, hypoalergenní a bez laktózy nebo sójové preparáty bez laktózy. Z ovoce doporučujeme jen banány a loupaná jablka.

Nespecifické protiprůjmové prostředky. Účelem této symptomatické terapie je zvýšit resorpci vody a elektrolytů ve střevě. Podáváme adsorbencia – carbo adsorbens, střevní dezinficiencia – kloroxin, eventuálně střevní eubiotika, jako je Lactobacillus helveticus, Acidophilus aj. Podávání antimolitik a antisekretorik není v dětském věku vhodné.

Specifické antimikrobiální látky. Tyto léky se podávají jen u těžkých a septických forem průjmů, nejčastěji používáme trimetoprim se sulfametazolem a cefalosporiny.

Extraintestinální komplikace u průjmových onemocnění

Tyto komplikace se u průjmových onemocnění vyskytují ve všech věkových skupinách. Jde zpravidla o endogenní nákazy, k nimž dochází při oslabení místní nebo celkové odolnosti. U novorozenců převažují sepse a meningitidy (E. coli, salmonely). U větších dětí jsou častější infekce močových cest (E. coli, salmonely), žlučových cest, respirační infekce, osteomyelitidy (salmonely), erythema nodosum – jako postižení kůže (salmonely, yersinie), reaktivní artritidy (nejčastěji salmonely). Postiženi jsou především pacienti, kteří trpí jiným závažným onemocněním (diabetes mellitus, kolagenózy, nádorová onemocnění, nemoci krvetvorby), dále pacienti s imunosupresí, včetně AIDS, pacienti po operacích a s kostními nebo kloubními poruchami.

Klinický obraz je závislý na tom, který orgán byl postižen. Diagnóza se stanovuje kultivačním nálezem z hemokultury, mozkomíšního moku, moči, žluči, hnisu apod. Tyto stavy vyžadují většinou intenzivní léčbu, antibiotika volíme z hlediska dostatečné baktericidní koncentrace v cíleném orgánu a dle předpokládané citlivosti vyvolávajícího agens. U dětí do 1 roku věku se po proběhlém akutním průjmovém onemocnění nezřídka setkáváme s alergií na kravské mléko nebo na gliadin, neprospíváním po různě dlouhou dobu.

Kazuistika

Pacient L. M., narozen 16. 11. 2000, byl hospitalizován 21. 2. 2009 na Klinice dětských infekčních nemocí (KDIN) FN Brno, oddělení JIP 52, s diagnózou gastroenterocolitis acuta.

Základní anamnéza: RA: matka narozena 1975, astmatička, otec narozen 1970, zdráv, bratr narozen 1999, astmatik. OA: pacient z druhé gravidity, rizikové těhotenství pro krvácení v 5. měsíci, porod bez komplikací (plodová voda byla zkalená), psychomotorický vývoj v normě, jen hůře vyslovoval. Strava: plně kojen 11 měsíců, nyní strava bez omezení. Očkování: řádné, pacient trpí epilepsií, proto očkován na KDIN, nadstandardní očkování nemá. Dětské infekční nemoci: neměl. Úrazy: neměl. Operace: adenotomie, tonzilektomie 10/2007. Hospitalizace: opakovaně na neurologické klinice pro epilepsii, na interní klinice – astma bronchiale, atopický ekzém, na infekční klinice pro peritonzilární absces, na klinice ORL – adenotomie, tonzilektomie. Dispenzarizace: neurologie, poslední kontrola 12/2008, v pořádku, alergologie, psychiatrie. Onemocnění: lehká mozková dysfunkce (LMD), epilepsie, astma, ekzém. SA: žije s rodiči a bratrem, kolektiv mateřské školky. EA: zvířata doma nemají, kontakt s onemocněním: matka od neděle horečky. FA: Dépakine chrono 1-0-1, Strattera 2-0-0, Budair, vdechy 2-0-1, Theo- plus 1-0-0, Zeldox 2 ml, inhalace 0-0-1. FF: řídké stolice, močí méně, poslední močení se stolicí, chuť k jídlu nemá, udává žízeň, spánek v normě. Alergie: pes, kočka, trávy, plísně, roztoči. Nynější onemocnění: pacient má potíže od včerejšího rána, tělesná teplota 38 °C, zvracel, byl u pediatra, který doporučil orální rehydrataci. Stav se nelepší. Pacient zvracel 18krát, neudrží tekutiny, stolice průjmovité, močí méně, nyní bez teplot. Byl na dětské pohotovosti, kde doporučeno přijetí na naši kliniku.

Stav při přijetí: chlapec bledý, schvácený, nekomunikuje, je spíše ustrašený. Zornice izokorické, na osvit reagují. Hrdlo je prosáklé, jazyk povleklý. Akce srdeční pravidelná. Dýchání čisté, břicho měkké, nebolestivé. Meningeální příznaky nejsou přítomny.

Vzhledem k četnosti zvracení a řídkých stolic jsou již patrné známky dehydratace, pacient je po přijetí na oddělení ihned uložen na lůžko a ošetřující lékař zavádí intravenózní terapii krystaloidy a glukózou. Při zavádění žilní linky se také odebírají základní krevní odběry a odběr stolice na bakteriologické vyšetření. Tělesná teplota je 39 °C, dle ordinací jsou podána antipyretika, po kterých teplota klesá. Chlapec je schvácený, spavý, ale již nezvrací. Večer zkouší sestra podávat po lžičkách čaj, který pacient toleruje. Močení je dostatečné, stolice od přijetí také nebyla.

2.–3. den: pacient nezvrací, stolice nebyla, tekutiny a předepsanou stravu toleruje. Pokašlává a vzhledem k rozvíjejícímu se respiračnímu infektu je lékařem k zavedené terapii ordinována i ATB léčba – Primotren intravenózně 3krát denně. Po celý den se objevují jen mírné subfebrilie. Stav pacienta se zlepšil, proto byl převezen z JIP 52 na standardní oddělení 54. Infúzní terapie zrušena, pokračuje se v léčbě perorálními antibiotiky. Z laboratorního nálezu: odběr stolice na obligátní střevní patogeny ze dne 21. 2. negativní.

4. den: od rána chlapec opakovaně zvrací, znovu zavedena kapací infúze, po které se stav mírně zlepšil. Průjem nemá. Doporučen jen čaj po lžičkách. Pokračuje se v zavedené terapii.

5.–6. den: pacient zvrací jen jednou, má nechutenství, ale postupně začíná jíst a pít. Terapie stejná dle ordinací ošetřujícího lékaře.

7. den: pacient je v celkově dobrém stavu, propuštěn do domácího ošetřování s doporučením klidového režimu, strava ještě s omezením mléka a mléčných výrobků, z ovoce jen jablka a banány. Nekonzumovat kyselá a aromatická jídla. Užívat ještě 5 dní Biseptol tablety, 480 mg per os po 12 hodinách, 2krát denně. Po dobrání antibiotik nutná kontrola u obvodního pediatra.

Ošetřovatelská péče a diagnózy

Zvýšená tělesná teplota z důvodu infekce

Cíl: dítě bude mít teplotu v normálním rozmezí.

Plán: kontrolovat tělesnou teplotu (TT) v pravidelných intervalech, zajistit stabilní teplotu prostředí, nabízet dostatečné množství tekutin, při zvýšení TT informovat lékaře a podat antipyretika. Hodnocení: pacient je po dobu hospitalizace bez febrilií, jen občas se objeví mírné subfebrilie, po aplikaci antipyretik teplota klesá.

Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení periferní žilní kanyly Cíl: u dítěte nedojde k poškození a vzniku infekce.

Plán: všímat si možných známek infekce a zarudnutí v místě vpichu, pečovat o flexilu a její okolí dle standardu, vést přesné záznamy v dokumentaci. Hodnocení: okolí flexily je klidné, bez známek infekce.

Porucha příjmu potravy z důvodu onemocnění Cíl: dítě bude mít správnou dietu a nebude odmítat stravu.

Plán: zajistit odpovídající dietu, volit vhodnou formu stravy, zajistit dostatečný přísun tekutin, kontrolovat přijaté množství potravin.

Hodnocení: dítě stravu toleruje, jí s chutí, tekutiny přijímá v dostatečném množství. Dýchací cesty – omezená průchodnost pro silné zahlenění Cíl: dítě bude volně a dostatečně dýchat, fyziologické funkce budou v normě.

Plán: sledovat dýchání dítěte, zajistit volné dýchací cesty a správnou vlhkost vzduchu. Hodnocení: dítě dýchá volně, je klidné a spokojené, prokrvení v normě.

Deficit znalostí, vědomostí

Cíl: dítě bude seznámeno s vlastním onemocněním (s ohledem na jeho věk a onemocnění LMD), rodiče průběžně seznamováni s principy léčby a ošetřováním.

Plán: vysvětlit dítěti i rodičům všechny diagnostické, terapeutické i ošetřovatelské činnosti, ověřit si, zda rozuměli, dítě slovně motivovat ke spolupráci a vhodnými podmínkami (prostředí, hra, zaměstnání) předcházet projevům dětského hospitalismu.

Hodnocení: dítě i rodiče jsou informováni, spolupracují, projevují zájem a jsou motivováni ke spolupráci.

Zvracení

Cíl: dítě nebude zvracet, nebude mít úbytek na váze, bude přijímat potravu bez vedlejších projevů a komplikací. Plán: zaznamenávat četnost a množství zvratků v ošetřovatelské dokumentaci, všímat si příměsí, barvy a zápachu, zajistit dítěti po zvracení výměnu oblečení, výplach úst čistou vodou, konzultovat s nutriční terapeutkou vhodnost podávané stravy. Hodnocení: pacient nezvrací, tekutiny a zvolenou dietní stravu toleruje.

Edukace pacienta s lMD

U dítěte nelze počítat s pochopením a vhledem k problematice diagnostických a terapeutických postupů je nutno akceptovat jeho nezralost vzhledem k věku a podle stupně závažnosti mentální retardace. Kontakt s dítětem při nutných lékařských a ošetřovatelských úkonech vše významně usnadňuje. Pokud to nevyžaduje akutnost situace, ponecháváme dítěti dostatek času, aby se seznámilo s prostředím, navážeme s ním rozhovor. V řeči se vyhýbáme složitějším a pro dítě neznámým slovům, hovoříme v kratších větách, necháme pacienta opakovat jeho slovy, podporujeme a chválíme jeho projev. Vysvětlujeme, co budeme provádět, někdy s úspěchem použijeme loutku na předvedení úkonu. U jednoznačně bolestivých úkonů omezíme jejich délku. I při nich udržujeme s dítětem verbální kontakt. Po úkonu dítě vždy hodnotíme pozitivně. Nebojme se chválit ani odměňovat. Nevhodně proběhlý kontakt může ztěžovat práci nejen nám, ale i dalším zdravotníkům při příštích kontaktech.

Při spolupráci s rodičem, který bývá při zákroku nebo jeho plánování přítomen, pamatujeme na to, že posílení jeho úzkosti se okamžitě přenáší i na dítě. Malý pacient v určité fázi narůstající úzkost nemusí zvládnout, byť byl předem motivován ke zvládnutí a byla provedena veškerá příprava. Úzkostná reakce může mít navenek podobu obranných pohybů, útěku i agrese vůči lidem i věcem. Je nanejvýš vhodné ponechat si ve vlastní kompetenci ukončení kontaktu s dítětem. Přitom můžeme verbálně označit situaci jako příliš těžkou a ocenit boj dítěte se strachem. Jako úspěšný můžeme před dítětem označit i kontakt, kdy byla splněna jen část úkonů. Někdy se u extrémně úzkostného dítěte nelze vyhnout medikaci před nutným výkonem. Pak je vhodné krátkodobě působící anxiolytikum typu midazolamu. I tehdy ale po přestálém výkonu dítě za zvládnutí pochválíme, protože lék mohl pouze pomoci, ale zvládnout situaci muselo samo dítě. Pacienti s LMD bývají někdy medikováni pro přidružené poruchy chování. Při medikaci neuroleptiky je nutno počítat s jejich modifikujícím vlivem na bolest.

Závěr

Průjmová onemocnění jsou jedním z velice častých zdravotních problémů. Stále se setkáváme s recepty používajícími syrová nebo nedostatečně upravená vejce, s konzumací syrového nebo nedostatečně propečeného masa. Je nutné si uvědomit, že syrové potraviny mohou obsahovat nebezpečné mikroorganismy. Bakterie se množí zejména při teplotě od 5 °C do 60 °C, proto pokrmy uchováváme horké nebo rychle zchladíme a skladujeme v lednici.

Zatímco proti norovirovým infekcím nelze očkovat, před rotavirovým onemocněním, zvláště u kojenců, se lze chránit účinnou očkovací látkou, která se polyká. Účinnost u dostupných očkovacích látek je vyšší než 90 %.

Jana Přecechtělová, Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno

Literatura:

1. TRNKOVÁ M, FUSKOVÁ E. Etiologie průjmových onemocnění v dětském věku, Causa Subita, 2000. BENEŠ J, et al., Význam antibiotické léčby u akutních průjmových onemocnění, Klinická mikrobiologie, 2000.
2. DOLEŽEL Z, KOPEČNÁ L. Novější trendy v terapii dehydratace, Martin: JLF UK, 1999.

3. BARTOŠOVÁ D, et al., Trendy soudobé pediatrie, Galén, 2003.

4. JIRSENSKÁ Z, FUSKOVÁ E. Extraintestinální komplikace průjmových onemocnění v dětském věku, Amireport, 1998.

 

 

 

 

 

• tisk
• předplatit si