Recenzovaný článek. Těžký průběh varicely v graviditě, zapříčiněný sekundárním imunodeficitem

Souhrn: Autoři popisují průběh hospi­talizace 31leté ženy s rizikovou gravidi­tou z důvodu morbus Crohn, která je dlouhodobě léčena imunosupresivy. Krátce před porodem byl její zdravotní stav zkomplikován exantémovým one­mocněním, později diagnostikovaným jako varicela. Průběh onemocnění byl komplikován závažnou sepsí s multiorgánovým selháním, syndromem dechové tísně (ARDS) a generalizací infekce vy­volané virem varicella zoster (VZV) s postižením centrálního nervového sys­tému. Z těchto důvodů byla pacientka krátce po porodu přeložena na Anesteziologicko-resuscitační kliniku (ARK) a následně Infekční kliniku, kde se její život ohrožující stav podařilo postupně zvládnout a pacientku následně propus­tit do domácího ošetřování. 

 

Klíčová slova: exantém — infekce — ošetřovatelský proces — plané neštovice — varicela

Summary: Authors report hospitalization process of the women, age 31. Pati­ent experienced high-risk pregnancy by reason of Morbus Crohn. Patient was treated by the immunosuppressive the­rapy in a long term. Health condition had been shortly before the childbirth complicated by an exanthema which was later on diagnosed as the varicella. Course of disease was complicated by the significant sepsis with a multiorgan failure, the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) and the generaliza­tion of the Varicella-Zoster Virus (VZV) Infection together with the affe­ction of the Central Nervous System (CNS). For these reasons, the patient was shortly after the childbirth transfer­red to the Clinic for anaesthesiology and resuscitation and later on to the Infecti­on clinic. There the life threatening heal­th conditions were managed and the patient was discharged from the hospi­tal to the home care. 

Keywords: Exanthema — Infection — Nursing process — Varicella

Úvod

Plané neštovice (varicela) jsou akutním virovým exantémovým onemocněním zejména dětského věku. Původcem je herpetický (DNA) virus varicella zoster (VZV). Maximum výskytu onemocně­ní bývá mezi druhým a šestým rokem života, vzácně i v dospělém věku, kdy má onemocnění těžší průběh. Svědčí o tom i následující kazuistika 31leté ženy s ri­zikovou graviditou, které varicela v ob­dobí porodu velmi zkomplikovala zdra­votní stav.

Nákaza se šíří přímým stykem nebo ka­pénkovou infekcí — možný je rovněž přenos na plod. Zdrojem onemocnění je člověk, a to již 1—2 dny před vznikem vyrážky do zaschnutí všech eflorescencí v krusty. Inkubační doba je 9 až 23 dnů. Onemocnění začíná chřipkovými pří­znaky, někdy bolestmi hlavy, vzestupem teploty a dále výsevem svědících varicelózních eflorescencí v několika vlnách po dobu 2—5 dnů. Výsev je přítomen na ob­ličeji, trupu i končetinách a typicky ve vlasaté části hlavy. Podobné změny mo­hou být také na spojivkách, sliznici duti­ny ústní i v oblasti urogenitální. U imunodeficitních osob je pozorován těžký průběh onemocnění s dlouhotrvajícím výsevem často hemoragického exantému a s postižením vnitřních orgánů (tzv. progresivní varicela). Při onemocnění gravidní ženy v prvních pěti měsících těhotenství může u plodu vzácně dojít k postižení centrální nervové soustavy, oka a k vadám končetin (vrozený varicelózní syndrom). Při onemocnění ženy v období pět dnů před porodem až dva dny po něm je novorozenec ohrožen rozvojem neonatální varicely s těžkým průběhem, postižením vnitřních orgánů a až 30% letalitou. 

Kazuistika

31letá žena s rizikovou graviditou z dů­vodu morbus Crohn od roku 2000 sle­dována v gastroenterologické poradně a dlouhodobě léčena imunosupresivy. Asi 2 dny pozorovala výsev exantému na trupu, pociťovala bolesti v bederní ob­lasti a měla horečku. Po těchto 2 dnech byla přijata na Gynekologicko-porodnickou kliniku FN Plzeň k porodu (spontánní porod v termínu). Během porodu byla pacientka subfebrilní, došlo k progresi výsevu pustulek na těle a při laboratorním vyšetření byla patrná elevace zánětlivých parametrů. Dermatolog stanovil diagnózu stafylokokové folikulitidy s diseminací a nemocné byla nasa­zena trojkombinace celkových i lokál­ních antibiotik. Vzhledem k anamnéze střevního onemocnění bylo provedeno CT břicha a enteroklýza, kde bylo vyslo­veno podezření na stenotizaci tračníku v oblasti lienální flexury. Další den došlo k celkovému zhoršení stavu pacientky, objevil se otok obličeje, došlo k rozvoji sepse, respirační nedostatečnosti a paci­entka byla z Gynekologicko-porodnické kliniky akutně přeložena na lůžkovou část Anesteziologicko-resuscitační kliniky s následujícími lékařskými diagnó­zami: 1. sepse s multiorgánovým selhá­ním — plíce, játra, ledviny; 2. generalizace VZV infekce s postižením CNS; 3. akutní respirační selhání; 4. Crohnova nemoc tenkého střeva, stenóza tračníku, imunosuprese; 5. spontánní porod jedi­ného dítěte; 6. v průběhu hospitalizace byl následně diagnostikován paroxysmus křečí typu grand mal; 7. přechod z akutního stadia postižení plic ARDS do stadia fibrotizace.

Průběh hospitalizace na Anesteziologicko-resuscitační klinice FN Plzeň (ARK)

1.  den — ihned po přijetí je nemocná orotracheálně intubována a napojena na ventilátor z důvodu podpory plicní ven­tilace. Jsou zajištěny 2 žilní vstupy kanylou G22, následně zaveden trojcestný centrální žilní katetr (CŽK), kanylována radiální arterie ke kontinuálnímu měření krevního tlaku a odebrána krev na kompletní vyšetření hematologické, biochemické, hemokoagulační, hemokultury, acidobazické rovnováhy (ABR), byly provedeny stěry z pustul na mikro­biologické vyšetření. Pro destabilizaci krevního oběhu je zahájena podpora katecholaminy a objemová resuscitace krevního oběhu v podobě podávání krystaloidů, koloidů a mražené lidské plazmy. U pacientky je zajištěna analgosedace pomocí opiátů a benzodiazepinů. Hloubka sedace dle Ramseye je udržo­vána na stupni číslo 5. Vzhledem k ana­mnéze imunosuprese je zahájena terapie antibiotiky, antivirotiky a antimykotiky. Po zajištění základních životních funkcí je nemocné zavedena nazogastrická son­da č. 14 (ponechána na spád) a perma­nentní močový katetr (PMK) č. CH 16. Z výsledků laboratorních vyšetření vy­plývá, že došlo k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace (DIC) a sep­se. RTG plic prokazuje rozvoj broncho­pneumonie. U nemocné je prováděna komplexní ošetřovatelská péče.

2.  den je pacientka febrilní, stále podpo­rována umělou plicní ventilací, farmakologicky je zajištěna analgosedace, oběh je stále podporován vysokou dávkou katecholaminů. U pacientky se objevuje ikterus a hepatosplenomegalie. Na kůži má exantém s hemoragickou složkou, ojediněle puchýře. K jeho posouzení je přizván specialista z Infekční kliniky, který doporučuje pastu s obsahem cloroxinu. U pacientky je provedeno gyne­kologické vyšetření k posouzení gyneko­logického stavu a průběhu šestinedělí. Vyšetření neprokázalo žádný patologic­ký nález, laktace nemocné je farmakologicky blokována. Výsledky virologického vyšetření svědčí pro varicella zoster viro­vou etiologii exantému. Je proto zaháje­na specifická léčba aciclovirem. Pacient­ka je stále plně závislá na komplexní ošetřovatelské péči. Kromě osobní hygi­eny, která je prováděna minimálně 2krát denně, provádí ošetřující sestra pravidel­nou hygienu dutiny ústní, péči o nos, oči a odsávání sekretu z horních a dolních dýchacích cest. Dále je prováděna péče o všechny invazivní vstupy, PMK a na-zogastrickou sondu (NGS). Zvýšená péče je věnována kůži a vysoký důraz je kladen na prevenci dekubitů.

3.   den — stav nemocné zůstává nezmě­něn, pokračuje se v podávání katecholaminů, farmakosedaci, úplné parenterální výživě a v kontinuální monitoraci fyzio­logických funkcí. Vyšetření mozku mag­netickou rezonancí ukazuje na edém v oblasti týlních laloků, v levé mozečkové hemisféře, kolem 4. komory a oblasti thalamu, což s největší pravděpodob­ností nasvědčuje pro meningoencefalitidu, nejspíše varicelovou. Úroveň analgosedace je stále udržována na stupni č. 5, pacientka reaguje pouze kašlem a pohy­bem horních končetin při manipulaci a odsávání z dýchacích cest.

4.   den — stav pacientky se stabilizuje, není již nutná agresivní ventilace za po­moci vysokého PEEP apod., postupně jsou snižovány i dávky katecholaminů a analgosedace. Pacientka začíná spolu­pracovat, sama otvírá oči a vyhoví jedno­duché výzvě. Je možno se s ní částečně dorozumět neverbálně (pomocí gest, obrázků apod.). Následně je provedeno gastroenterologické vyšetření (enteroklýza), které neprokazuje žádný patolo­gický nález. Sonografickým vyšetřením je prokázána volná tekutina podél jater a v parakolickém prostoru, bez nutnosti intervence. Stabilizace zdravotního sta­vu dovoluje ošetřující sestře a fyzioterapeutovi začít pozvolna s pasivní rehabi­litací.

5. den kolem 10. hodiny ráno dochází u pacientky náhle k rozvoji tonicko-klonických křečí s poruchou vědomí (paroxysmus křečí typu grand mal). Ihned je zahájena antikonvulzivní terapie a pro­vedena magnetická rezonance mozku s nálezem meningoencefalitidy. Je indi­kována lumbální punkce. Virus varicella zoster je záhy prokázán v likvoru. Analgosedace je opět zvýšena, jsou nasazena antivirotika a intravenózně aplikován imunoglobulin.

6.—8. den — stav pacientky se opět stabi­lizuje, křeče ani záškuby se již neobjevu­jí, pokračuje se v antikonvulzivní terapii. U pacientky dochází ke snížení a úpravě tělesně teploty. Krevní tlak se stabilizuje a jeho hodnoty odpovídají normotenzi. Z toho důvodu jsou katecholaminy zce­la vysazeny. Postupně jsou snižovány i dávky analgosedace. Pacientka začíná plně spolupracovat, vyhoví výzvě, aktiv­ně odkašle, začíná se spolupodílet na své rehabilitaci. Je zahájena výživa pomocí nazogastrické sondy. K dalšímu výsevu varicelového exantému již nedochází. 8. den hospitalizace je pro dobré venti­lační parametry pacientka extubována. Poté je u ní ihned zahájena intenzivní dechová rehabilitace s použitím inspiračních a exspiračních trenažérů a po­můcek. Z psychického hlediska bohužel převládá apatie. Pacientka se zatím ne­zajímá o své dítě, cítí se velmi unavená. Při krátké návštěvě manžela se ale její nálada mírně lepší.

9.—11. den dochází k celkovému zlepše­ní stavu, pacientka aktivně rehabilituje, provádí dechová cvičení, je mobilizová­na. Začíná přijímat stravu ústy, ale trpí nechutenstvím, a tak je přizván nutriční terapeut, který doporučuje kombinaci enterální a perorální výživy dle možnos­tí a chuti nemocné. K výživě jsou proto nabízeny doplňky stravy v podobě Nutridrinku. PMK je průběžně zavírán na 2 hodiny (příprava na možné odstra­nění PMK a zároveň předejití pozděj­ších komplikací z důvodu dlouhodobé­ho zavedení) — naplnění močového měchýře pacientka zatím necítí. Pozvol­na se však začíná zajímat o stav svého dítěte a chtěla by je vidět. Jejich setkání zatím není možné, proto jí rodina přiná­ší alespoň fotografie. Pacientka je nadále subfebrilní, oběhově i ventilačně stabil­ní, nevyžaduje již resuscitační péči, a proto je 11. den hospitalizace přelože­na na Infekční kliniku.

Průběh hospitalizace na Infekční klinice FN Plzeň

1.  den — pacientka přijata z ARK po převozu zdravotnickou záchrannou službou na intenzivní lůžko Infekční kli­niky. Zde jsou kontinuálně monitorová­ny základní životní funkce. Po přijetí je pacientka subfebrilní až febrilní, má hy­pertenzi (TK: 155/99 mmHg) a tachy­kardii (90—100 tepů/min). Je orientována, snaží se spolupracovat. Na těle, včetně obličeje, má tmavě fialový exantém. Pokračuje se v ordinacích z ARK. Z důvodu dechové nedostatečnosti je indikována nebulizace. Pacientka si stě­žuje na bolest hlavy, která je dle Melzackovy škály hodnocena stupněm číslo 3. Pacientka má nadále zavedený PMK č. CH 16 a trojcestný CŽK. Stále trpí nechutenstvím. Z tohoto důvodu jsou jí nabízeny doplňky stravy v podobě Nut-ridrinku všech příchutí, které akceptuje. Po psychické stránce trpí steskem po dí­těti, které nemůže mít u sebe, a je mírně depresivní z důvodu dlouhého pobytu ve zdravotnickém zařízení. Všechny tyto problémy jsou akceptovány při ná­sledném plánování a realizaci ošetřova­telské péče.

2.  den — ani pomocí antipyretik se neda­ří snížit tělesnou teplotu pod 38 °C. Po psychické stránce dochází rovněž ke zhoršení stavu, pacientka je velmi depre­sivní, má strach o své dítě. Psychický stav se mírně lepší až po intenzivnější psy­chické podpoře z řad sesterského perso­nálu a zejména po návštěvě rodiny. Návštěvy rodiny jsou umožňovány s při­hlédnutím k chodu kliniky a hygienicko-epidemiologickému režimu takřka bez omezení.

3.—6. den — zdravotní i psychický stav pacientky se dále pozvolna zlepšuje. Proběhlo kontrolní vyšetření infiltrátu v plicních křídlech, který částečně fibrotizuje. Neurologické konzilium doporu­čilo ponechat antikonvulzivní léčbu (levetiracetam). Bolesti hlavy již pacientka neudává (ustoupily) a po psychické stránce se rovněž cítí lépe. Je indikována pozvolná celková rehabilitace s dopomocí fyzioterapeuta. Pacientka nacviču­je posazování, následně krátkou chůzi s oporou. V celkové rehabilitaci se po­kračuje průběžně i mimo vlastní inter­vence fyzioterapeuta, za pomoci sester­ského kolektivu Infekční kliniky i rodiny pacientky. Z důvodu stabilizace jsou fy­ziologické funkce monitorovány pouze jednou za 4 hodiny, což usnadňuje i cel­kovou rehabilitaci pacientky, která tak není během rehabilitace omezena v po­hybu na lůžku a mimo ně. Přetrvávají pouze subfebrilie. K odhalení příčiny je indikováno kontrolní gynekologické vy­šetření, při němž jsou diagnostikována nevelká lochiometra (zadržení očistků v děloze), která se však nezdají být příči­nou subfebrilních až febrilních stavů. Výsev exantému po těle se nemění.

7. den — zdravotní stav pacientky se v poledních hodinách náhle zhoršuje. Dochází k relapsu onemocnění. Na těle je diagnostikován nový výsev exantému v podobě puchýřků, které jsou pro pacientku velmi bolestivé. Stěžuje si na zhoršené dýchání, nastupuje mírná dušnost, proto je indikována kyslíková terapie, kdy při 4 l O₂/min je SpO₂ udržová­na na cca 97 %. Jsou proto zvýšeny dávky kortikoidů a nasazena chemoterapeuti­ka (cotrimoxazol intravenózně). Dušnost progreduje. Z puchýřků je odebrán stěr na virologické vyšetření.

8.—13. den — pokračuje se v intravenózní léčbě aciclovirem a dexamethasonem. Zdravotní stav pacientky se pozvolna lepší, ustupuje dušnost, postupně se vra­cí chuť k jídlu. Strava pacientky je dále doplňována potravinovými doplňky typu Nutridrinku a dalšími výběrovými potravinami, na které má pacientka chuť. Rodině je umožněno nosit jí další doplňky stravy dle její chuti, zvyků a možností. Kvalitní perorální výživa za­jištěná zdravotnickým zařízením navíc v kombinaci s doplňky stravy od rodiny dle chuti pacientky je důležitá jednak pro celkovou bezproblémovou a rychlou léčbu, ale rovněž pro dobrý psychický stav nemocné, která se tak cítí více spjata s domovem. Exantém na kůži pozvolna zasychá, kůže je průběžně promazávána olejem Menalind. Exantém však stále zůstává tmavě fialový. V následujících dnech dochází pozvol­na k ústupu subfebrilií, normalizaci fy­ziologických funkcí i laboratorních hodnot. Během celé hospitalizace je prováděna péče o místa s vezikulami pastou s obsahem cloroxinu, oblasti krust (obličej, dekolt) jsou ošetřovány krémem s obsahem kyseliny fusidové. Ošetřovatelská péče zahrnuje rovněž péči o rodidla, která jsou několikrát denně dle potřeby omývána borovou vodou. Po celou dobu hospitalizace je zajišťována prevence tromboembolické nemoci (TEN) podáváním antitrombotik, vhodným polohováním a celko­vou rehabilitací pacientky včetně vhod­ných bandáží dolních končetin. 17. den hospitalizace na Infekční klini­ce je pacientka indikována k dimisi. 

 

Zdravotní stav narozené dcery pacientky

Porod děvčátka 31leté pacientky probíhal spontánně, záhlavím a porodní adaptace byla fyziologická. Následný zdravotní stav novorozence se rovněž vyvíjel fyziologicky. Později se podobně jako u matky objevil výsev varicelových eflorescencí. Byla proto přijata na In­fekční kliniku, kde se podrobila léčbě aciclovirem. Fyziologické funkce novorozence byly v normě a celkový zdravotní stav uspokojivý. Výsev drobných varicelových eflořrscencí na trupu a kon­četinách probíhal v podobě papul a vezikul. Onemocnění se podařilo bez větších problémů zvládnout a děvčátko bylo v dobrém zdravotním stavu po 7 dnech hospitalizace propuštěno do domácího ošetřování.

Hlavní ošetřovatelské problémy pacientky během hospitalizace

Všeobecný přehled hlavních ošetřovatel­ských problémů pacientky během hospitali­zace na ARK a Infekční klinice a jejich následné řešení:

1. Akutní bolest způsobená základním
onemocněním.

Cíl: zmírnit/zvládnout bolest. Interven­ce: kontinuální posuzování a hodnocení bolesti — podávání analgetik dle ordinace lékaře.

2.   Nedostatečné dýchání způsobené zánětem v dolních dýchacích cestách. Cíl: optimalizovat dýchání a udřžet průchodnost dýchacích cest. Intervence: od­sávání sekretu z oblasti horních a dol­ních dýchacích cest, zvýšená horní polovina těla, změna polohy pacientky po 2 hodinách, provádění dechové reha-bilitace, provádění polohových drenáží a poklepu hrudníku, pravidelné odběry sputa na mikrobiologické vyšetření.

3.   Únava způsobená základním one­mocněním.

Cíl: pacientka se účastní doporučovaného léčebného programu. Intervence: posouzení přítomnosti spánkové poruchy, zajištění dostatečného odpočinku, opti­malizace rozložení denního režimu, rehabilitace, dalších aktivit apod.

4. Strach, úzkost a občasné deprese z důvodu dlouhodobé hospitalizace a souběžné hospitalizace narozeného potomka.

Cíl: zmírnit pocit strachu, úzkosti a de­presí. Intervence: kontinuální komunika­ce s pacientkou, podrobné vysvětlování průběhu a vývoje jejího zdravotního sta­vu, možnost návštěv rodiny na klinice dle potřeby.

5. Zhoršené a namáhavé dýchání, související s postižením plic, projevující se dušností.

Cíl: fyziologické dýchání. Intervence: aplikace nebulizace a kyslíkové terapie dle potřeby a aktuálního zdravotního stavu pacientky, dle nutnosti zajištění Fowlerovy polohy u pacientky.

6. Poruchy výživy, projevující se nechutenstvím a zhoršeným příjmem stravy a tekutin z důvodu nauzey a zvracení — v souvislosti se základním onemocněním a celkovým zhoršením zdravotního stavu.

Cíl: fyziologický perorální příjem stravy a tekutin. Intervence: vhodná dieta dle aktuálního stavu, podávání přídavků, doplňků stravy — Nutridrink, jídlo do­nesené rodinou, v případě potřeby čás­tečná dopomoc či dohled při stravování, zajištění vhodné polohy během příjmu jídla a tekutin.

7. Porucha kožní a tkáňové integrity.

Cíl: neporušená kožní a tkáňová integri­ta. Intervence: promazávání defektů kůže určenými prostředky řady Menalind, v době výsevu vezikul pastou s obsahem cloroxinu — dle indikace lékaře, správná péče o invazivní vstupy dle platných standardních ošetřovatelských plánů.

Diskuse

Pacientka strávila celkem 27 dní na Anesteziologicko-resuscitační a Infekč­ní klinice FN Plzeň. Poté byla propuštěna do domácího ošetřování s perorální léčbou — kortikosteroidy, antiepileptiky, antacidy a chemoterapeutiky. Její závaž­ný zdravotní stav během hospitalizace, kterým byla bezprostředně ohrožena na životě, se podařilo zvládnout jak díky velmi kvalitní léčbě všemi dostupnými prostředky, tak díky neustálé motivaci a psychické podpoře pacientky celým zdravotnickým týmem. Velmi podstat­nou roli hrála i kvalitně, včasně a zejmé­na systematicky prováděná rehabilitace, která kontinuálně navazovala mezi jed­notlivými pracovišti, stejně tak jako podpora pacientky ve výživě. Z důvodu prodělaného ARDS s násled­nou fibrotizací plicního parenchymu, základního onemocnění GIT a proděla­ného křečového stavu jsou doporučeny následné kontroly na Infekční klinice, gastroenterologii, neurologii a plicním oddělení.

Závěr

Průběh infekce virem varicella zoster může být lehký až život ohrožující, jak je patrné v uvedené kazuistice. Proto je onemocnění třeba včas diagnostikovat zejména u dospělých osob, kde bývá průběh častěji komplikován. Vyšší rizi­ko komplikací je rovněž u imunodeficitních a jinak zdravotně oslabených osob. Na příznivý průběh a pozitivní výsledek uvedené kazuistiky měla vliv především kvalitní a dobře koordinovaná ošetřova­telská a lékařská péče. Ta byla pečlivě zajišťována od samého počátku zdravotních komplikací až po konečné propuš­tění pacientky do domácího ošetřování. Na příznivém výsledku léčby se význam­ně podílela dobrá vzájemná spolupráce ošetřovatelského personálu, rodiny pa­cientky i silná vůle se uzdravit pacientky samotné.

Literatura:

VOKURKA M, HUGO J et al. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2002. SEDLÁČEK D. Jsou komplikace planých neštovic časté? Pediatrie pro praxi, 2008, 9(4): 243-247.

BARTOŠOVÁ D. Infekce vyvolané virem varicella-zoster a jejich terapie. Interní me­dicína pro praxi, 2008,10(1): 31-34. KASAL E. Základy anesteziologie, resus­citace, neodkladné medicíny a intenzivní péče. Praha: Karolinum, 2003. ADAMS B, HAROLD CE. Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha: Grada Publishing, 1999.

PhDr. Jiří Frei, Infekční klinika FN Plzeň

Mgr., Bc. Jana Holoubková, DiS., Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň

Recenzovali:

Doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., Infekční klinika FN Plzeň

MUDr. František Duška, Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF  UK a FNKV, Praha

 

• tisk
• předplatit si