Recenzovaný článek. Kazuistika 40leté zdravotní sestry s alkoholickou jaterní cirhózou

Souhrn: V následujícím textu chci uvést případ 40leté nemocné, která byla na našem interním oddělení hospitalizována pro jaterní cirhózu etylické etiologie. Její příběh je zajímavý z několika důvodů: šlo o mladší nemocnou, profesí zdravotní sestru. Abúzus alkoholu u ní trval řadu let, přesto byl dovedně maskován a diagnostikován až ve stadiu pokročilé jaterní cirhózy. Na tu se přišlo zcela náhodně až při vyšetření pro nadměrné krvácení po stomatologickém ošetření. Jen díky spo­lupráci celého zdravotnického týmu a nemocné má příběh šťastný konec.

Klíčová slova: alkoholická jaterní cirhóza - abúzus alkoholu - spolupráce.

Case report - 40-year-old nurse with alcoholic liver cirrhosis

Summary: Here is presented a case of 40-year-old female patient, treated in our departement due to alcoholic liver cirrhosis. There are more reasons why her story is interesting: Her abuse lasted for several years, though it was skillfully masked and therefore diagnosed as late as in the phase of advanced liver cirrhosis. It was discovered accidentally in the course of examination for excessive bleeding after a dental intervention. Thanks to the team and patient's coaction the story ends with a happy end.

Keywords: alcoholic liver cirrhosis - alcohol abuse - compliance.

Na interní oddělení byla na doporuče­ní stomatologa akutně přijata 40letá pacientka pro masivní krvácení z du­tiny ústní a prekolapsový stav s hypotenzí. Přijetí předcházelo stomatolo­gické ošetření - extrakce retinovaného moláru z dolní čelisti. Zákrok se nečekaně zkomplikoval obtížně stavi­telným krvácením. Pro celkovou alteraci stavu odeslal ošetřující stomato­log pacientku k vyšetření a další péči na interní oddělení.

Při přijetí bylo zjištěno zvětšení jater a jejich hrbolatý okraj, současně též přítomnost volné tekutiny v dutině břišní. Na přední straně hrudníku by­la patrna rozšířená cévní kresba - pavoučkové névy. Nápadná byla též po­všechná atrofie končetinových svalů, zvláště výrazná ve srovnání s rela­tivně velkým objemem břicha. Skléry byly zbarvené dožluta. Laborator­ně byla zjištěna výrazná elevace jaterních testů (GMT 18,8 ukat/l, celkový bilirubin 62,5 umol/l), hyponatrémie (115 mmol/l), nižší urea (2,2 mmol/l) s normálním kreatininem, středně těžká anémie (hladina hemoglobinu 86 g/l) s trombocytopenií (počet des­tiček 72 x 109/l a prodloužením INR na 2,45. Užívání warfarinu pacientka přitom popřela, kromě občasného užití nesteroidních antiflogistik typu ibuprofenu nebrala nemocná žádné lé­ky pravidelně.

Z anamnézy dále: rodinný stav - rozvedená, povoláním zdravotní se­stra v pražské LDN - na plný úvazek. T. č. amenorea, poslední gynekologic­ké vyšetření před dvěma lety. V předchorobí bez významnějších pozoruhodností. Letitý abúzus nikotinu od 16 let věku - 30 cigaret denně. Na cíle­ný dotaz neochotně přiznala konzum bílého vína v množství do litru denně, užívání tvrdého alkoholu a piva po­přela, stejně jako drog.

Sesterská anamnéza

Následně byla odebrána sesterská ana­mnéza v modifikaci dle Marjory Gordon. Využity byly též informace z lé­kařské anamnézy, které byly posléze doplněny.

Vnímání zdravotního stavu -  hodnocen jako mírně narušený, sklon k disimulaci a bagatelizaci problému. 

Dieta - doma převážně nutričně mé­ně hodnotná jídla, uzeniny, bílý chléb, zvláštní dietní opatření nedodržuje. Pi­tí turecké kávy až 10krát denně (o noč­ních službách prý i více).

Forma stravy -  normální, t. č. omezení dané stavem po extrakci moláru. BMI 32, ale ome­zená výpovědní hodnota pro zjevnou malnutrici.

Močení a defekace - bez obtíží.

Aktivita - bez problému zvládá běžné výzvy pracovního dne.

Spánek - narušený, občas usíná s „nějakým práš­kem na spaní", většinou benzodiazepinovým anxiolytikem/hypnotikem. Častá inverze denního režimu vlivem nočních a víkendových služeb.

Bolesti - časté bolesti hlavy, „migrény" a bolesti kolenních kloubů.

Sebepojetí a sebeúcta - spíše pesimistka, sklon k sebelítosti („těžký život, který nezvládá", rozvede­ní rodiče, krach vztahu, dcera z domu).

Role a mezilidské vztahy - chování hra­ničně přiměřené, chvílemi nepřátelsky naladěná, nevole kvůli podrobné ana­mnéze, bydlí sama v bytě 2 + kk, přá­telé - pejskaři a společnost scházející se u nedalekého kiosku u jezera.

Sexuali­ta a reprodukce - jedna dcera, zavede­né nitroděložní tělísko (IUD), jinak ne­udává obtíže. Na cílený dotaz amenorea. Dále nespecifikuje, neudává žádné další potíže v této oblasti.

Stres, zátěžo­vé situace a „coping" (zvládání) - stres řeší alkoholem, benzodiazepiny.

Víra, přesvědčení, životní hodnoty - ateistka, hodnoty: peníze, štěstí.

Diagnóza a léčba

Lékař stanovil diagnózu dekompenzované jaterní cirhózy etylické etiologie. Byla provedena další četná laboratorní a zobrazovací vyšetření a zahájena te­rapie. Proveden byl ultrazvuk epigastria s nálezem obrazu jaterní cirhózy a ascitu o objemu tří litrů, rentgen plic, gastroskopie ke zjištění případných jícnových varixů (naštěstí jen malého rozsahu) a diagnostické paracentézy. Nemocná byla též vyšetřena psychiatrem, zjištěna byla závislá a emočně nestabilní poru­cha osobnosti se sklonem k abúzu návykových látek a diskrétní snížení kogni­tivních funkcí. Po doplnění potřebných vyšetření byla pacientka odeslána na specializované pracoviště ke konziliárnímu vyšetření a zvážení zařazení do čekací listiny na transplantaci jater.

Léčba zprvu zahrnovala podá­ní čerstvě zmražené plazmy k úpravě koagulačních parametrů, později vita­min K v kapkách (Kanavit). Vzhledem k relativně malému množství ascitu nebylo opakovaných paracentéz tře­ba, nasazena byla diuretika (Aldactone i. v.) spolu s infúzemi balancovaný­mi dle minerálové situace. K ovlivnění hepatické encefalopatie byla podávána laxativa (Duphalac p. o.). Později do­šlo k rozvoji spontánní bakteriální peritonitidy, zaléčena byla Abaktalem i. v. a později dlouhodobě Zanocinem p. o. Craving (bažení po alkoholu) se dařilo v úvodu tlumit relativně vysokodávkovaným Tiapridalem, pak již nebyl třeba. Jako doplněk léčby byla přidána hepatoprotektiva.

Ošetřovatelské intervence

Ze sesterského hlediska jsme se zamě­řily především na edukaci a vysvětlení nutnosti absolutní abstinence alkoho­lu. Ve spolupráci s nutriční terapeut­kou jsme pacientku poučily o nutnosti změny stravovacích návyků a charak­teru diety (vitaminy, minerály, má­lo soli). Po diskusi o jídelníčku s nemocnou jsme spolu s lékaři našly dob­rý kompromis v dietě, pacientka si na jídlo nestěžovala a chutnalo jí.

Jednou z priorit bylo zajištění kom­fortu nemocné po přechodném zhor­šení stavu - omezení svědění a po­ruch integumenta promazáváním ků­že a úpravou lůžka, stejně jako náležitá dokumentace kožních změn. Podařilo se nám nemocnou přesvědčit o potře­bě mobilizace při zajištění bezpečnosti při pohybu. Z dalších cílů je nutné zmí­nit profylaxi trombózy a infekce.

Během prvního (měsíčního) poby­tu se celému týmu podařilo s nemoc­nou navázat vztah založený na důvěře a spolupráci. Nemocná nás požádala o pomoc při kontaktování dcery, s níž se do té doby nestýkala. Navázat kon­takt a obnovit jejich vztah se naštěstí podařilo. Velký efekt měla psychote­rapie - jednak prováděná psychiatric­kým konziliářem, jednak psychotera­pie podpůrná realizovaná ošetřujícím personálem. Nemocná též začala reha­bilitovat, jakmile to bylo možné.

Posléze byla pacientka přeložena ke zmíněnému konziliárnímu vyšetření na pracoviště vyššího typu, spojené s transplantačním centrem. Zde bylo zazname­náno mírné zlepšení nálezu a doporuče­na úprava medikace. K transplantaci by­la prozatím kontraindikována vzhledem k nedávnému abúzu alkoholu. Po vyšet­ření za diagnostické hospitalizace byla předána zpět do naší péče.

Druhá hospitalizace

Přestože si druhá hospitalizace vyžá­dala několik týdnů, nemocná ji tolero­vala dobře. Čas hospitalizace byl maxi­málně využit k intenzivní a komplexní léčbě, jejíž povaha již byla uvedena. Ne­mocná si začala uvědomovat svůj stav a pravděpodobný vývoj onemocnění bez zahájení léčby. Nebylo pro nás překvapením, že se z kontrolního pobytu na specializovaném pracovišti vrátila s optimistickými zprávami. Do čeka­cí listiny na transplantaci zařazena na­dále nebyla, a to pro jednoznačnou ten­denci ke zlepšování stavu. Celková do­ba komplexní a intenzivní léčby (nikoli ve smyslu JIP), z velké části v nemocni­ci, si vyžádala více než půl roku.

Po půl roce od prvního pobytu ne­mocné na našem oddělení u ní došlo k výraznému zlepšení zdravotního sta­vu a také k pozitivním změnám v osob­ním životě. K abúzu alkoholu se již ne­vrátila, přestala kouřit. „Když jsem to vydržela ty měsíce, už to vydržím i dál." Našla si nového partnera a nové nená­ročné zaměstnání na částečný úvazek. Z péče na našem oddělení byla defini­tivně propuštěna v podstatně zlepše­ném, stabilním stavu, s novou perspek­tivou a jasným vztahem k minulosti, předána byla do péče specializované poradny. Dodnes nás na oddělení na­vštěvuje a její stav se nadále zlepšuje.

Diskuse a závěr

Jaterní cirhóza je s frekvencí cca 250 případů na 100 000 obyvatel v Evro­pě a USA poměrně časté onemocně­ní. Je definována destrukcí lalůčkové a cévní struktury jater se zánětlivou fibrózou, vznikem tkáňových můst­ků (sept) mezi sousedními portálními poli (portoportálně), mezi portálními poli a centrálními vénami (portovenózně), jakož i tvorbou regenerač­ních uzlů. Funkčním následkem je jaterní selhání, portální hyperten­ze (přetlak v povodí vrátnicové žíly) a vznik spojek mezi portálním (vrátnicovým) a systémovým oběhem.

Jde o konečné stadium různých jaterních onemocnění. V rozvinutých zemích ji v 50 % případů způsobuje abúzus alkoholu, ve 45 % je příčinou onemocnění hepatitidou B, C, D. Ostat­ní příčiny jsou podstatně méně časté (např. Wilsonova choroba, hemochromatóza, autoimunní hepatitidy).

Onemocnění se nejprve projevuje všeobecnými nespecifickými příznaky (únava, snížená výkonnost), kožními změnami (névy, erytém, svědění), hor­monálními poruchami (gynekomastie u muže, sekundární amenorea u žen), případně symptomy základního one­mocnění (např. tmavá barva kůže u hemochromatózy). Vlivem dekompenzace jaterní cirhózy dochází k následujícím komplikacím: ikterus, sklon ke krváce­ní při prodlouženém INR a trombocytopenii, malnutrice a kachexie, ascites a otoky, vznik jícnových varixů, jaterní encefalopatie a eventuálně jaterní kóma. Pozdní komplikací může být i hepatocelulární karcinom.

Existuje řada laboratorních od­chylek ukazujících na onemocně­ní jater. Kromě zvýšení jaterních tes­tů jsou sníženy analyty syntetizované v játrech (albumin a koagulační fak­tory protrombinového komplexu, což se projevuje jako zvýšení INR). Cirhóza se projevuje typickým ultrazvuko­vým nálezem. Podle tíže laboratorní­ho a klinického nálezu rozlišujeme tři stadia nemoci dle Childa-Pugha, což má význam pro stanovení prognózy.

Léčba zahrnuje všeobecná opatře­ní (vynechání alkoholu, hepatotoxických léčiv, výživa), léčení základního onemocnění (alkoholismus, hepatitidy) a komplikací, v indikovaných přípa­dech transplantaci jater. Kontraindikací transplantace jater je mj. pokračující abúzus alkoholu v posledním půlroce.

Byl uveden ojedinělý příklad úspěš­né léčby jaterní cirhózy. Ve stadiu C dle Childa-Pugha, což byl případ naší pa­cientky, je léčba svízelná, spíše symptomaticky orientovaná, a je třeba počítat se závažnou prognózou. Náš případ je zajímavý okolnostmi při stanovení diagnózy, nutí přemýšlet o kolektivu, v němž pacientka pracovala jako zdra­votní sestra. Naštěstí došlo u nemocné k výraznému zlepšení stavu (nejen) dí­ky lékařské a ošetřovatelské péči, ale i díky samotné nemocné a mobiliza­ci vůle žít, snažit se. Onemocnění pa­cientce leccos vzalo, ale vrátilo jí mi­mo jiné dobrý vztah s dcerou a přinuti­lo ji k radikální změně životního stylu. S nemocnou jsme dosud v kontaktu, dochází do naší specializované porad­ny a její stav se stále spíše zlepšuje. Na­šla si staršího partnera, tvoří spolu har­monický pár. Bohužel šťastných konců podobných osudů neznáme mnoho.

Renáta Issani, RS, Program H plus, Poliklinika Kartouzská, Praha

Literatura:

1. Herold G. Innere Medizin. Eine vorlesungsorientierte Darstellung. Kóln: G. Herold (vlastním nákladem), 2009.

2. Doenges ME. Moorehouse M. F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada, 2001.

3. Lukáš K a kol. Gastroenterologie a hematologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2005.

Recenzovali:

MUDr. Jan Vachek, Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Zuzana Šomlóová, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

 

• tisk
• předplatit si