Když se nedaří léčba chronické rány

Na ambulanci hojení ran Geriatrické kliniky VFN v Praze jsem ošetřovala 78letou ženu s rozsáhlým bér­covým vředem na levé dolní končetině. K nám na ambulanci přišla v roce 2003 a dochází tam dosud. Hlavní příčinou defektu byla ischemická nedostatečnost dolních končetin.

Její potíže začaly již v roce 1994. Byla léčena na kožní ambulanci, kde jí byly střídavě aplikovány různé masti. Ztěžo­vala si na velké bolesti, hojnou sekreci z defektu a také zápach. Velmi jí obtěžo­valo, že má omezenou chůzi a není schopna se postarat o svou domácnost. Žila sama v rodinném domku. K chůzi používala hůlku. Její syn ji pravidelně navštěvoval a vozil ji 3krát týdně na pře­vazy.

Hodnocení defektu při přijetí

Lokalizace: levá dolní končetina, vnitřní a přední část bérce.

Velikost: 20 x 8 cm.

Fáze hojení: zánětlivá se 4 nekrotickými ložisky uvnitř defektu velikosti 3 x 2 centimetrů.

Sekrece: zapáchající, hojná, žlutavé bar­vy.

Okolí defektu: zarudlé, v okolí kotníku macerované a bolestivé. Bolest: pálivá, hodnocena stupněm 5, obtěžující při chůzi a v noci. Medikace: Aulin 2krát denně. Otok: mírný kolem kotníku, lýtko měk­ké, neprosáklé.

Postup ošetření

Léčbu jsme zahájili obkladem s Prontosanem, aplikací biolampy, na defekt jsme přikládali  Lomatuell, Actisorb, Zetuvit krytí, do okolí defektu Menalind, bandáž dolních končetin. Během aplikace biolampy byla provedena jemná lymfatická masáž dolní končetiny. Pře­dali jsme pacientce písemné materiály o cévním cvičení, kterým rozumí a bude je provádět. Předepsán Tramal na bo­lest. V případě prosáknutí obvazu pone­chat léčebný materiál a provést výměnu sekundárního krytí.

Nekrotické části defektu se odloučily během 14 dní. Defekt po okrajích se zmenšil o 0,5 cm a byl ve fázi granulační. Během dalších 2 měsíců jsme zkoušeli další materiály vhodné pro granulační fázi - Suprasorb H, Mepilex, Chitoskin a další, ale bez úspěchu. Pacientka si ztě­žovala na velikou bolest, doma musela materiál sejmout a aplikovat pouze Lomatuell + Actisorb. Na bolest po do­mluvě s praktickou lékařkou užívala kombinaci 2 tbl Paralenu + 30 mg Codeinu ráno a v poledne, na noc pak 100 mg Tramalu. Bolest byla snesitelná.

I když jsme spolu diskutovaly o tom, že Actisorb v granulační a epitelizační fázi již není potřebný, velmi mu důvěřovala a chtěla pouze tento materiál. Zkoušeli jsme další novinky, ale bez úspěchu. Pa­cientka pouze začala věřit Hemagelu, který si kupovala sama. Nicméně po mě­síční aplikaci se defekt opět místy po­vlekl, zapáchal. Na snímku je patrná ve­likost defektu, který takto vypadá již tři roky. Oplachujeme vlažnou vodou, aby se materiál a eventuální sekrece lépe od­stranily. Nabízeli jsme pacientce řešení na plastické chirurgii - plastickou úpra­vu kožního krytu, ona to ale odmítá, má z podobné operace strach. Během 4 let, i když jsme spolu dobře vycházely, jsem ji o vhodnosti plastiky nepřesvědčila. Aplikujeme stále Lomatuell + Actisorb, který jí nejvíce vyhovuje. Pokud přiloží­me pouze Lomatuell, objeví se ihned nekrotické části nebo hojná zapáchající sekrece.

Pacientka nyní do ambulance dochází pouze jednou za měsíc na kontrolu a převazy provádí obden doma sama, kupuje si i materiál. Spočítala, že za období celkové léčby již zaplatila 160 tisíc Kč. Autorka vytvořila přehled­nou tabulku hodnocení chronické boles­ti se záznamem o ráně a použití mate­riálu, kterou může zaslat zájemcům.

Závěr

I když jsme přesvědčeni, že by plastická úprava byla nejvhodnějším řešením, ne­mocnou jsme k výkonu nezískali. Je smí­řena se současným stavem. Seznámili jsme ji i s naší další klientkou, která měla podobný defekt a plastická úprava ji vel­mi pomohla, takže je již tři roky bez pro­blému. Naše pacientka ale přesto trvá na svém rozhodnutí.

PhDr. Dana Klevetová, Chirurgické oddělení, Litomyšlská nemocnice, a. s., Litomyšl

 

• tisk
• předplatit si