Recenzovaný článek. Nejčastější onemocnění oka v dětském věku

Souhrn: Některé trvalé poruchy zraku mají svůj původ v dětství, a proto je nutné dětskému oku a jeho zdravému vývoji věnovat mimořádnou pozornost. Většina vrozených vad je dědičná, nebo je k nim v rodině dispozice. Již v porod­nici se provádí screeningové vyšetření zraku; při předčasném narození je s cel­kovou nezralostí spojen nedokončený vývoj oka, hlavně sítnice, což vede k po­ruchám funkce oka různého stupně. U 8-10 % kojenců se vyskytuje neprů­chodnost slzných cest. Šedavá barva zornic může upozornit na vrozený šedý zákal, neprůchodnost rohovky na vro­zený glaukom. Velmi vnímaví jsou ro­diče vůči šilhání. Vyskytují se také tupozrakost, záněty oka, úrazy, nádory a refrakční vady.

Klíčová slova: onemocnění oka - pří­znaky - léčba.

Summary: Some of the eye disorders have their origin in the childhood, and therefore is necessary to pay an extraordinary attention to the children's eyes and their healthy development. Most of the congenital eye disorders are either hereditary or there is a predisposition to them in the child's family. As early as in the maternity hospital is being performed a screening eye exam: if the child is born prematurely,it used to be connected with his/her general immaturity an with the unfinished eye development as well. Mostly it concerns the retina, what leads towards the eye disorders of different grade. In 8-10 % of sucklings appears a blockade of tear channels. A greyish colour of the eye pupils might e a symptom of an inherited grey cataract, a nontranslucent cornea of an in-herited glaucoma. The parents used to be very sensitive to their child's squint. There might appear also an eye-insensitiveness, eye-inflammations, injuries, tumors and refractive defects.

Keywords: eye disorders - symptoms - treatment.

Úvod

Některé trvalé poruchy zraku mají svůj původ v dětství, a proto je nutné dětské­mu oku a jeho zdravému vývoji věnovat mimořádnou pozornost. Většina vroze­ných vadje dědičná nebo je k nim v rodi­ně dispozice. Při znalosti tohoto faktu lze některým vadám předejít nebo je včas léčit. Proto již při narození dítěte je vhodné, aby rodiče informovali dětské­ho lékaře o očních vadách svých a širší rodiny, aby dítě bylo cíleně sledováno a eventuálně včas odesláno k odborné­mu očnímu lékaři. Rodiče a pediatr mo­hou sami pozorovat některé změny na očích dítěte, např.: nestejnou šíři oční štěrbiny - vrozený pokles víčka, šedavou barvu zornic - vrozený šedý zákal, ne­průhlednost rohovky - vrozený glaukom. Velmi vnímaví jsou rodiče vůči šil­hání. Objevit se ale mohou také amblyopie - tupozrakost, záněty oka, úrazy, nádory, refrakční vady, retinopatie nedonošených dětí a neprůchodnost slz­ných cest. Do jednoho roku dítěte se teprve vyvíjí společné vidění oběma očima dohroma­dy. V tomto období je normálním pro­jevem jeho vývoje zašilhávání. Výjimeč­ně může být šilhání u kojence do jednoho roku příznakem vážného onemocnění oka - zhoubného nádoru sít­nice. Oproti normálnímu zašilhávání kojenců, které není trvalé a oči se při něm většinou v šilhání střídají, se v pří­padě nádoru postižené oko uchyluje tr­vale a někdy je změněna i barva zornice, z níž vychází zelený svit. Tento příznak se přirovnává ke „kočičímu oku".

Retinoblastom

Jde o vysoce maligní nádor dětského věku, vycházející z vnitřní jádrové vrst­vy sítnice, který metastazuje krevní i lymfatickou cestou a je vysoce radiosenzitivní se sklonem ke kalcifikacím a vnitřním nekrózám. Vyskytuje se nej­častěji v 18. měsíci života dítěte. U 40 % pacientů jde o dědičné onemocnění -v tom případě může být diagnostikován i dříve. Může jít i o oboustranný vý­skyt.

Diagnostika: oftalmoskopie v mydriáze, ultrazvukové vyšetření, magnetická rezonance, CT.

Léčba: chemoterapie, radiační terapie, enukleace. I když jde o zhoubný nádor, při včasné diagnóze ho lze vyléčit, a za­chránit tak život dítěte.

Gliom optiku

Roste v retrobulbární oblasti (za okem) a ztlušťuje zrakový nerv. Nemetastazuje, pouze se růstově šíří. Roste až intrakraniálně (do hlavy) nebo dovnitř do oka. Je vzácnější, léčba je operativní.

Šedý zákal - katarakta

Může být vrozený nebo získaný. Na vzniku vrozených katarakt se může po­dílet infekční onemocnění matky, zvláš­tě v prvním trimestru těhotenství. Jde především o zarděnky nebo toxoplazmózu. Dále se mohou uplatnit toxické vlivy léků užívaných v graviditě - hor­monální přípravky nebo kortikoidy a rovněž záření. Asi u třetiny vrozených katarakt, kde není souvislost s celkovým onemocněním, hraje roli dědičnost. Může být i součástí celkového postižení dítěte (např. Downova syndromu). U více než třetiny pacientů však příčina katarakty zůstává neznámá. Pro vrozený šedý zákal je charakteris­tické šedé zbarvení zornice hned po na­rození. Zákal může být jednostranný nebo oboustranný. Tato skutečnost je nepřehlédnutelná, proto je šedý zákal rozpoznán již při očním screeningu v porodnici. Pokud jde o zákal totální, tzn. případ, kdy je čočka v celém rozsa­hu neprůhledná, je potřeba operovat, tj. čočku odstranit. Vyjmutí zkalené čočky znamená ztrátu zhruba 20 dioptrií, kte­ré pak nahrazují buď brýle, nebo kon­taktní čočky, později implantace nitrooční čočky. Pokud je čočka zkalena jen částečně a je předpoklad pro vývoj urči­té zrakové ostrosti, čočka se neodstraňuje. Dítě je vždy trvale sledováno, oko můžeme také cvičit - okluze, ortopticko-pleoptická léčba. Získané formy zákalu bývají následkem tupých či otevřených poranění oka nebo dlouhodobých zánětů duhovky a cévnatky. Tento zákal se rovněž řeší opera­tivně. Situace je však většinou kompli­kována dalšími poúrazovými nebo pozánětlivými změnami oka.

Zelený zákal - glaukom

Představuje poruchu v tvorbě a cirkulaci tekutin v oku, což vede ke zvyšování nitroočního tlaku. Následkem toho dochá­zí k poruše až k zániku jemných nervo­vých čidel sítnice a posléze k poruše vláken zrakového nervu. Zraková os­trost a rozsah zorného pole klesají. Pro vrozený glaukom je nápadný vzhled oka - oko má šedobělavou barvu, vlivem elasticity dětského oka dochází k jeho zvětšování - vzniká hydroftalmus, ro­hovka není průhledná a dochází ke zvět­šování jejího průměru nad 12 mm. Dalším příznakem je světloplachost a slzení. Oko je bezprostředně ohroženo ztrátou zraku. Léčba je operativní a podáváme antiglaukomatika. Po stabilizaci udržu­jeme hladinu nitroočního tlaku pomocí kapek. Postižení oka bývá různého stupně, rovněž reakce na léčbu je indivi­duální.

Záněty oka

Otok víček a spojivek, zarudnutí, bo­lest, hlenohnisavý sekret - to jsou pří­znaky infekčního zánětu spojivek, způ­sobeného virem šířícím se kapénkovou nákazou podobně jako rýma. Někdy zánět trvá i přes léčbu 3 týdny. Důležité je poučit matku, jak správně aplikovat oční kapky a masti. Otok víček, vzniklý náhle, může být způsoben štípnutím hmyzem - většinou jde o alergii. Na víčka ihned přikládáme studený obklad. Podle očního nálezu a celkové reakce se léčí tyto projevy alergie kapkami s histaminikem a celkově léky tlumícími aler­gickou odpověď organismu. Chronický zánět víček - blefaritis - okraje víček jsou zarudlé, zduřelé, s drobnými šupinkami mezi řasami. Víčka svědí a dítě si často mne oči. Onemocnění léčíme vtíráním očních mastí do víčkových okrajů, eventuálně do i do spojivkového vaku. Lokální léčbu doplňujeme podáváním vitaminu B. Tyto záněty bývají svízelné a většinou trvají až do puberty, pak se stav lepší. Podobným velmi nepříjemným one­mocněním jsou ječná zrna (na kůží ví­ček) a vlčí zrna (na vnitřní straně ví­ček). Jde o zánět mazových žlázek; někdy se jich může vytvořit několik vedle sebe, a deformovat tak víčko. Léčba se snaží o vyprázdnění zánětlivého ložiska. Někdy dojde k samovolné­mu prasknutí. Pomoci tomu můžeme přikládáním teplých obkladů, případně propíchnutím zralé bělavé čepičky ste­rilním nástrojem. Pokud zrno neprask­ne, zatvrdne a deformuje víčko, přistupujeme k chirurgickému odstranění.

Herpes

Puchýřovitý opar je dalším virovým onemocněním, které přichází v kterém­koliv věku. Bývá nejčastěji na rtu, ale může postihnout i kůži víček. Závaž­nější je, je-li oparem postižena oční ro­hovka. I přes moderní léčbu antivirotiky opar může zanechat na rohovce jizvu, která může být příčinou poklesu zrakové ostrosti. Velmi nepříjemná je dispozice k recidivám.

Chlamydie

Při porodu se také dítě může nakazit chlamydiemi. V tomto případě je nutná celková i lokální léčba. Diagnózu potvr­zuje sérologické vyšetření.

Neprůchodnost slzných cest

Postihuje 8-10 % kojenců a ve 20 % bývá oboustranná. Slzy se tvoří v slzné žláze a jsou odváděny přes slzné body do slzných kanálků a dále do slzného vaku. Odtud společným slzovodem vté­kají do nosní dutiny. Pokud tato cesta není řádně vytvořena nebo její stěny jsou k sobě slepeny, neplní svou funkci, slzy stagnují v oku i v kanálku a dochází k následné infekci. Častým nálezem je zaschlý hlen na okraji víček a slepená víčka po probuzení, slzení. Cílem léčby je zprůchodnění slzných cest a obnova funkčnosti kanálků. V prvních třech měsících života dopo­ručujeme intenzivní masáže slzného vaku a aplikaci dezinfekčních kapek. Do provádění masáží jsou zapojeni i ro­diče, kterým lékař důkladně vysvětlí techniku masírování. Při neúspěchu konzervativní léčby při­stupujeme k invazivní terapii - průplachům slzných cest fyziologickým rozto­kem a sondážím, které provádí zkušený oftalmolog u dokonale znehybněného kojence.

Úrazy oka

Dochází k nim z příčin nešťastných, ba­nálních, často neuvěřitelných, proto ni­kdy není zbytečná donekonečna opako­vaná osvěta, varování a především poučení. Úrazy vznikají např. při hře, vlivem che­mických látek, záření, při výbuchu, po­ranění ostrým či tupým předmětem, při pádu apod. Prognóza zraněného oka závisí na mno­ha okolnostech. Především na tom, co vše bylo na oku poškozeno, počínaje ro­hovkou až po čočku, sítnici, eventuálně zrakový nerv. Důležité je také to, zda došlo ke krvácení do oka, k infekci rány, záleží i na individuální reakci jedince. Každé poškození oka zasáhne osobnost člověka, ale nejhorší je, pokud následky úrazu (zhoršené vidění, ztráta prosto­rového vidění, případně úplná ztráta zraku či oka) změní celý jeho dosavadní život. 

Refrakční vady

Oko pracuje na principu lomu světla, tj. mění směr paprsků, které jím procháze­jí, a obraz pozorovaných předmětů se vytváří vždy na sítnici. Čočka se vykle­nuje a zplošťuje v závislosti na vzdále­nosti na předmětu tak, aby se vytvořil ostrý obraz. Tento proces se nazývá akomodace. Ta umožňuje vidění od ně­kolika centimetrů po nekonečno. Pokud není obraz ostrý, jde o zrakovou poru­chu. Nejčastějšími zrakovými vadami jsou myopie, hypermetropie a astigmatismus.

Myopie - krátkozrakost - ostrý obraz se vytváří před sítnicí, na sítnici je obraz neostrý. Myopické oko je relativně dlou­hé, jde o vrozenou vadu, která se proje­vuje nejčastěji kolem 6. roku života a během dospívání, kolem 20.-25. roku života, se stabilizuje. Myop vidí dobře do blízka a špatně na dálku. Koriguje se rozptylkami - minusovými brýlovými čočkami, které jsou na okrajích silnější než ve středu.

Hypermetropie - dalekozrakost - ko­riguje se plusovými brýlovými čočkami - spojkami. Paprsky se spojují za sítni­cí, silně hypermetropické oko nevidí dobře ani do blízka, ani na dálku. Příči­nou je krátký bulbus (zkrácení bulbu o 1 mm představuje +3 dioptrie). Nižší vady u mladších jedinců nečiní potíže, u předškolních dětí brýle předepisuje­me jen u vysokých vad, pokud ale dítě současně šilhá nebo je tupozraké, kori­guje se plně i malá vada. Astigmatismus - bývá způsoben růz­ným zakřivením rohovky. Vyvolává bo­lesti hlavy a únavu očí. Může se kombi­novat s myopií nebo hypermetropií.

Amblyopie

Amblyopie neboli tupozrakost je sníže­ní zrakové ostrosti různého stupně bez viditelných známek nemoci postižené­ho oka. Může být jednostranná i obou­stranná, ale většinou postihuje jen jed­no oko. Je následkem abnormálního vývoje vidění v důsledku nepřítomnosti zrakového vjemu nebo vzniká aktivním potlačováním vjemu postiženého oka, které šilhá.

K úspěšnému zvládnutí tupozrakosti patří správná korekce refrakční vady, okluze zdravého oka nebo střídavá okluze obou očí, ortopticko-pleoptické cvičení ve specializovaných cvičebnách. Léčba tupozrakosti je dlouhodobá, při práci s dětmi je potřebná značná dávka trpělivosti, nezbytným předpokladem úspěšné léčby je důsledná spolupráce rodičů s lékařem.

Dnes můžeme mnohé tupozraké oko vyléčit, je však nezbytné začít s léčbou co nejdříve. Amblyopické oko se často prozradí tím, že šilhá. Mají-li tedy rodi­če podezření, že dítě byť jen občas zašil­há, je zapotřebí, aby vyhledali očního lékaře, nejlépe strabologa. Amblyopii dělíme na kongenitální, ex anopsia (z nepoužívání) a při anizometropii, při strabismu, ametropickou, meridionální, relativní.

Strabismus

Strabismus (šilhání) je stav, kdy při fi­xaci určitého předmětu na blízko nebo na dálku se osy vidění neprotínají v témže bodě. Je vždy přítomna větší nebo menší porucha jednoduchého bi­nokulárního vidění. Strabismus je po­rucha hlavně funkční, navenek prováze­ná asymetrickým postavením očí. Základní rozdělení strabismu:

• Konkomitující (dynamický) strabismus - je nejčastější v dětském věku. Pohyblivost očí není omezena, šilhají­cí oko sleduje oko vedoucí ve všech pohledových směrech a úhel šilhání se nemění.

• Paralytický - příčinou je obrna hyb­nosti jednoho nebo více okohybných svalů, úhel šilhání se mění v pohledo­vých směrech očí. Je doprovázen di-plopií, kompenzačním postavením hlavy a obličeje.

Konkomitující strabismus dále dělíme na:

• konvergentní - oko je uchýlené do­vnitř (k nosu),

• divergentní - oko se uchyluje zevně,

• sursumvergens - kombinovaná hori­zontální a vertikální úchylka,

• zvláštní formy strabismu - mikrostrabismus a A a V syndrom.

Diagnostika a vyšetřovací metody u šil­hání: A) Hodnotíme pohyblivost a po­stavení očí v jednotlivých pohledových směrech, provádíme zakrývací zkoušku. B) Odebereme anamnézu. C) Vyšetří­me zrakovou ostrost. D) Vyšetříme po­mocí přístrojové diagnostiky - refrakce, Worthova světla, troposkopu, Madoxova kříže, Hessova plátna, prizmat, oftalmoskopu, v cykloplegii. Terapie: korekce oční vady, léčba pří­padné amblyopie, operativní úprava úchylky šilhání, ortopticko-pleoptická léčba.

Retinopatie nedonošených dětí (ROP)

Při předčasném narození je s celkovou nezralostí spojen nedokončený vývoj oka, hlavně sítnice, což vede k poru­chám funkce oka různého stupně. Roz­sah nedokonalého vývinu sítnice je úměrný faktickému věku dítěte (počítá­no v týdnech nitroděložního života). Tyto děti jsou sledovány ihned po naro­zení očním lékařem. Pomocí léků zlep­šujících prokrvení sítnice či operačním zásahem (zmrazení špatně vytvořených cév) lze někdy zmírnit následky nezralosti sítnice. Vyskytuje se u předčasně narozených dětí s hmotností nižší než 2500 g, což je 5-6 % nedonošených dětí. Není zde rozhodující termín porodu, ale porodní hmotnost. Retinopatie je  nejčastější příčinou těžkého zrakového postižení či vrozené slepoty. Prognóza dobrých zrakových funkcí se rovná prognóze celkového psychomo­torického vývoje dítěte.

Diskuse

K odhalení očních onemocnění přispívá důkladné vyšetření zraku očním léka­řem již po narození, sledování vývoje zraku především u předčasně naroze­ných dětí, vyšetření zrakové ostrosti v ordinacích pediatra při pravidelných, periodických prohlídkách, ale také vší­mavost rodičů. Velmi často je v dět­ských ordinacích odhalena tupozrakost. Dítě je poté vyšetřeno specialistou a odesláno k ortopticko-pleoptické léč­bě, kde ortoptistka zahájí terapii. Dnes můžeme mnohé tupozraké oko vyléčit, je však nezbytné začít s léčbou co nej­dříve. Terapie je dlouhodobá, při práci s dětmi je potřebná značná dávka trpě­livosti, vyšetření je namáhavé a časově náročné.

Závěr

Cílem preventivní péče o zrak je umož­nění co nejlepšího vývoje vidění. Sledu­jeme především refrakční vady, strabismus, amblyopii, změny předního segmentu oka včetně čočky a nitrooční tlak. V dětské populaci se udává za­stoupení strabismu od 4 do 5 %. U předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností je výskyt refrakčních vad a strabismu velmi častý. Úspěšné zvládnutí jakéhokoliv očního onemocnění ovšem nezáleží jen na 100% péči zdravotníků, ale i na spolu­práci s rodiči. Je tedy důležité, aby rodi­če svému lékaři plně důvěřovali, důsled­ně dodržovali stanovenou terapii a docházeli na pravidelné kontroly. Oči patří k nejdůležitějším orgánům našeho těla. Snažme se tedy o zrak pe­čovat tak, jak si zaslouží, a jakékoliv problémy se zrakem neprodleně kon­zultujme s odborníkem.

Soňa Lajčíková, Oční klinika, ortoptika, FN Olomouc

Literatura:

HROMÁDKOVÁ L. Šilhání. Brno: IDPVZ, 1995, s. 39,45-48, 50, 53-57. ISBN 80-7013-207-8,

ROZSÍVAL P et al. Infekce oka, Praha: Grada Publishing, a. s. 2003. ISBN 80­247-0505-2.

Kompendium očního lékařství, kol. auto­rů.  Praha:  Grada  Publishing,   1997.

ISBN 80-7169-079-1, str. 65, 70, 98, 99, 144, 157, 158, 169, 186, 248, 249, 254.

 

Recenzovali:

Doc. MUDr. Jiří Řehák, CSc., před­nosta Oční kliniky LF UP a FN Olo­mouc

MUDr. Marta Karhanová, FEBO, Oční klinika LF UP a FN Olomouc

 

• tisk
• předplatit si