Odchlípení sítnice

Amotio retinae (odchlípení sítnice, OS) je odloučení senzorické části sítnice od retinálního pigmentového epitelu (RPE), čímž dochází k postupnému nebo náhlému zhoršení zraku (výrazněji při postižení centrální části sítnice - žlu­té skvrny - makuly). Rozdělujeme rhegmatogenní (s trhlinou sítnice) a nonrhegmatogenní (zahrnující trakční a exsudativní odchlípení).

Rhegmatogenní odchlípenní sítnice

(rhegma - trhlina)

Vzniká trakcí sklivce v místě ztenče­né či degenerativně změněné sítni­ce (obr. 1), trhlina má typicky podko­vovitý tvar. Je-li trhlina lokalizová­na v místě sítnicové cévy, může nastat i krvácení do sklivce. Krev, která se uvolní do sklivce z natržené cévy při vzniku trhliny, vyvolá falešný zrakový vjem padajících černých sazí.

Není-li riziková trhlina sítnice včas diagnostikována a ošetřena, te­kutina ze sklivcového prostoru začne pronikat pod sítnici a odchlipovat ji. Příznakem postupujícího odchlípení sítnice je clona, která se objeví ně­kde při okraji zorného pole, nejčas­těji začíná dole u nosu, může postu­povat během hodin až dnů a zastínit centrální vidění. Centrální vidění je postiženo v okamžiku, kdy odchlípení již zasahuje do místa nejostřejšího vidění. Důkladná anamnéza je velmi cenná při primárním zjišťová­ní, kde se sítnice začala odchlipovat a kde může chirurg očekávat primár­ní trhlinu sítnice.

Nonrhegmatogenní odchlípení sítnice

Odchlípení sítnice bez přítomnosti trhliny může být způsobeno buď vitreoretinální trakcí (tahem sklivce za sítnici bez jejího natržení), nebo subretinální exsudací (exsudace - tvorba tekutiny).

Trakční odchlípení nalézáme u pa­cientů s těžkou proliferativní diabetickou retinopatií, po sítnicových cévních uzávěrech, penetrujícím po­ranění, u retinopatie nedonošených. Trakční síly vznikají ve sklivci sa­mém, na povrchu sítnice nebo dokon­ce pod sítnicí (obr. 2). V konečném stadiu může vést trakce ke vzniku trhliny a příčina je potom kombino­vaná (tzv. trakčně-rhegmatogenní amoce).

Exsudativní odchlípení sítnice je výsledkem hromadění subretinální tekutiny v důsledku onemocnění choroidey (cévnatky) či samotné sít­nice. Mezi příčiny odchlípení řadíme záněty a nádory, subretinální krváce­ní v důsledku pokročilé VPMD (vě­kem podmíněné makulární degene­race).

Vyšetření

Vyšetření zrakové ostrosti (různé typy optotypů). Při biomikroskopickém vyšetření zadního segmentu oka na štěrbino­vé lampě nalézáme šedavě zkalenou, nařasenou až balónovitě vlající sítni­ci. Tvar rhegmatogenního odchlípení je vždy konvexní (vypouklý), na rozdíl od konkávního (dutého) tvaru trak­ční amoce.

Vyšetření nitroočního tlaku (NOT) - norma 17-22 mm Hg.

Ultrazvukové vyšetření - pomá­há při větším rozsahu sklivcového kr­vácení, kdy nelze při biomikroskopii provést spolehlivé vyšetření sklivcové-ho prostoru a sítnice.

Změny po odchlípení sítnice

Neléčené odchlípení sítnice způsobu­je narušení metabolismu fotoreceptorů a ztrátu jejich funkce. Proto je dů­ležité amoci diagnostikovat a operovat co nejdříve, zvláště urgentní je opera­ce u nemocných, u nichž dosud není odchlípena makula.

Terapie

Pouze chirurgická léčba. K opera­ci je indikováno každé rhegmatogenní odchlípení sítnice hrozící progresí a postižením zraku. Cílem operace je dosáhnout přiložení sítnice či ales­poň přiložení makuly. Klíčem k úspě­chu je dokonalé a trvalé uzavření trh­liny sítnice. Používáme různé operač­ní techniky, z nichž nejdůležitější jsou episklerální plombáž, pneumatická retinopexe a pars plana vitrektomie.

Episklerální plombáž - promražení sítnice, tzv. kryoretinopexe, při které jsou trhliny sítnice transklerálně ošetřeny sondou, jež má na konci teplotu asi -70 °C, dále našití siliko­nové plomby různého tvaru, velikosti a pružnosti nevstřebatelnými ste­hy na skléru v místě trhlin (obr. 3, 4), čímž je dosaženo zmenšení či přeru­šení tahu sklivce s následným přilo­žením sítnice. Toto operační řešení je vhodné pro nekomplikované amoce menšího rozsahu s příhodnou lokali­zací trhliny, jež dovoluje našití siliko­nové plomby.

Pneumatická retinopexe - rych­lý ambulantní výkon, vhodný jen pro určité typy odchlípené sítnice s trhlinou v horních kvadrantech, kterou lze uzavřít pomocí injikované bubliny ex­panzivního plynu do oka s předchozí kryoretinopexí nebo laserovou retinopexí (obr. 5).

Pars plana vitrektomie (PPV) se provádí u očí, u nichž nelze uzavřít trhlinu a přiložit sítnici extraokulární procedurou. Při PPV je z oka, po­kud to lze, odstraněn veškerý sklivec, vitrektomem jsou přerušeny všechny vitreoretinální trakce. Trhliny jsou po­té ošetřeny laserovou koagulací či kryopexí. Sítnice je pak přiložena pomocí vnitřní tamponády. Prostředky vnitř­ní tamponády jsou vzduch, expanziv­ní plyny a silikonové oleje. V případě užití silikonového oleje a klidného pooperačního nálezu s přiložením sítni­ce následuje zhruba po třech měsících jeho vypuštění.

Pooperační péče

Důležité je sledovat nitrooční tlak, stav předního segmentu oka (rohov­ky, přední komory, zornice) a dbát na dodržování předepsané polohy hla­vy pacienta, aby byla vnitřní tamponáda co nejúčinnější. Lokálně se do spojivkového vaku aplikují antibio­tika, steroidy, popř. mydriatika, antiglaukomatika aj. Pacient se do do­mácího ošetření propouští 2.-3. den a přechází do péče obvodního oftalmologa, který dále upravuje lokální terapii. Pracovní neschopnost zpra­vidla nepřesahuje 3-4 týdny. Pacient s úspěšně přiloženou sítnicí je schopen normálního života prakticky bez omezení, ovšem s rozumnou opatr­ností ohledně extrémních rizik při práci či sportu.

Kazuistika

Na naše lůžkové oddělení přichází s doporučením k hospitalizaci 50letý muž s diagnózou amotio retinae rhegmatogenes LO.

OA: nikdy se s ničím neléčil, pro­dělal pouze běžné dětské nemoci.

NO: vnímá postupně zhoršující se vidění, asi před týdnem „padající čer­né saze", nyní vnímá clonu dole u no­su. VOP (visus pravého oka) 6/6, VOL (visus levého oka) 6/15, NOT 18/11.

Při hospitalizaci doplňujeme inter­ní předoperační vyšetření, anestezio­logické vyšetření a pacient je indiko­ván k operačnímu řešení na sále.

Operačním výkonem byla pars plana vitrektomie s vnitřní tamponádou silikonovým olejem. Pacient je poučen před operací a opakovaně po operaci o nutnosti udržování polo­hy na břiše nebo v poloze vsedě hla­vou dolů s krátkými pauzami pro jídlo a toaletu.

1. den po operaci je nitrooční tlak 16/25, VOP 6/6, VOL 1/15, sítnice le­ží, pooperační průběh dobrý, lokál­ně do oka aplikujeme ATB Maxitrol kapky 5krát denně, Atropin 1% kap­ky 3krát denně, provádíme hygienu oka dle potřeby. Pacient udává pou­ze mírné bolesti oka, analgetika od­mítá, doporučujeme ledování gelovými polštářky.

2. den po operaci NOT 18/20, VOP 6/6, VOL 1/15, sítnice leží, pacient po­učen ohledně péče o oko, aplikace oč­ních kapek, polohování na břiše, kli­dovém režimu, kontrole do 3 dnů u obvodního očního lékaře a za 3 mě­síce u operatéra.

Ošetřovatelské diagnózy

•   Akutní bolest v souvislosti s operací oka.

•   Strach a úzkost vzhledem ke změně prostředí a operace oka.

•   Riziko vzniku infekce vzhledem k porušené integritě kůže a operač­ní ráně.

•   Riziko pádu z důvodu postižení smyslového ústrojí, lokální medi-kace.

Poznámka lékaře

Rhegmatogenní odchlípení sítnice má roční incidenci přibližně 1/10 000 obyvatel. Jde o nález, který vyžadu­je pečlivé oftalmologické vyšetře­ní a většinou i brzký operační výkon. Pacienti přicházejí s anamné­zou záblesků a „padajících sazí" či „pavoučků", jež v nás musí vzbudit podezření na trhlinu sítnice s pře­mosťující cévou a následným sklivcovým krvácením. Pokud se pacient dostaví k vyšetření v tomto stadiu, je dost pravděpodobné, že ještě nedošlo k odchlípení sítnice. Tehdy můžeme sítnicovou trhlinu elegantně ošetřit laserem, tzv. baráží, jež zajistí přijizvení okrajů trhliny s minimalizací ri­zika rozvoje amoce. Bohužel se v pra­xi často setkáváme s pacienty, kteří problém banalizují a čekají na spon­tánní ústup potíží, a to i v případě, kdy se již rozvíjí amoce sítnice a pa­cienti pozorují omezení zorného po­le (udávají clonu). Nezřídka přijdou až ve stavu, kdy amoce postoupila do centra sítnice a kdy došlo i k odchlípení tzv. makuly se žlutou skvr­nou, tedy místa nejostřejšího vidění. Tehdy vidění klesá i na pouhý pohyb před okem.

Tam, kde ještě nedošlo k odchlípení centrální části, by měla být ope­race provedena co nejdříve. Tito pacienti pak mají velkou šanci na dob­rou výslednou zrakovou ostrost. Po­kud je odchlípená centrální část sít­nice, platí pravidlo - kolik dnů je makula odchlípená, do tolika dnů by měli být pacienti odoperová­ni. U pacientů s odchlípením makuly do 10 dnů je šance na výsledný visus 0,5 a lepší 71 %, tam, kde odchlípení trvá více než 6 týdnů, pouhých 14 %. Důležité je i vyšetření druhého oka, kde musíme pátrat po možných rizikových faktorech pro vznik amoce - tzv. maligních degeneracích, což jsou zeslabená místa sítnice, kde mů­že trakcí sklivce snáze dojít ke vzni­ku trhliny sítnice a následně pak k je­jímu odchlípení. Tato místa se proto preventivně ošetřují laserovou koa­gulací či kryopexí.

Anna Dolejší, DiS., Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha

Ludmila Jahnová, Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha

Literatura:

1.  KUCHYNKA P a kol. Oční lékařství, Praha: Grada 2007.

2.  PITROVÁ Š, VLK F, VLKOVÁ E. Lexikon očního lékařství, Brno: nakl. František Vlk, 2009.

3.  SYNEK S, SKORKOVSKÁ Š. Fyziologie oka a vidění. Praha: Grada, 2004.

Recenzoval:

MUDr. Miroslav Veith, Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha

 

• tisk
• předplatit si