Pars plana vitrektomie a peeling sítnicových membrán

Sdělení se zabývá vysvětlením pojmu pars plana vitrektomie (PPV) a peeling sítnicových (epiretinálních) membrán a dále podrobnějším popisem indikací, provedení výkonu a následné pooperační péče.

Vitrektomií označujeme mikrochirurgické odstranění sklivce z nitrooční dutiny - operační vstupy vedou přes „pars plana", tedy plochou část řasnatého tělesa, 3,5-4,5 mm od okraje ro­hovky, kde nehrozí, že při operačním vstupu dojde k poškození nitroočních struktur.

První PPV v tehdejší ČSSR prove­dl prof. MUDr. Ivan Karel, DrSc., v ro­ce 1981. Tím začal velký rozvoj vitreoretinální chirurgie (chirurgie sklivce a sítnice). V současné době se vý­znamně zvětšila indikační šíře těchto výkonů a technický rozvoj umožňuje provádět operační výkony v situacích, které byly před nemnoha lety řešitelné jen obtížně nebo řešitelné nebyly.

PPV se provádí nejčastěji třemi mikroincizemi, kde v jedné je zavede­na speciální kanyla přivádějící do nitrooční dutiny náhradní roztok, který zajišťuje stabilitu objemu a tlaku. Dal­ší dvě incize jsou pracovní, zavádí se jimi světelný zdroj a pracovní nástroj, nověji se používá bimanuální techni­ka, kdy jiný typ světelného zdroje je zaveden další, vlastní incizí a původ­ní dvě incize slouží pro zavedení dvou operačních nástrojů.

PPV je první fází většiny operač­ních výkonů indikovaných pro patolo­gii sklivce nebo sítnice.

Nejčastějšími patologickými nále­zy sklivce jsou např. hemoftalmus (kr­vácení do sklivce) z různých příčin, endoftalmitida (nitrooční zánět), poúrazové stavy (někdy s nitroočním ci­zím tělesem). PPV je prováděna i z dia­gnostických indikací, např. při uveitidě (zánět živnatky) či podezření na nitrooční lymfom. Nejčastějšími patologic­kými nálezy sítnice jsou např. odchlípení sítnice, diabetická retinopatie či epiretinální (epimakulární) membrá­na a makulární díra. Posledním jme­novaným jednotkám, tedy epiretinální (epimakulární) membráně a makulární díře je věnováno toto sdělení - popis vzniku stavu, mikrochirurgické ošetření a pooperační péči. 

Etiologie

Problematika se týká tzv. makuly (makula lutea - žlutá skvrna), tedy cen­trální krajiny sítnice, zajišťující kvalit­ní barevné vidění. Proto epimakulární membrána či makulární díra.

Sítnice je směrem do nitrooční dutiny ohraničena vnitřní limitující membránou (membrana limitans interna - MLI). Je tvořena výběžky pod­půrných, nikoli nervových buněk a na ní jsou schopny existovat fibroblasty, buňky schopné produkce vaziva. Zjed­nodušeně řečeno právě aktivita fibroblastů vede ke ztluštění a deforma­ci vnitřní limitující membrány nebo k vytvoření další vrstvy, tzv. epimakulární membrány. Tyto vrstvy zhoršují průchod světla ke světločivným buň­kám, trakční síly membrán nervovou vrstvu deformují a řasí, a působí-li od­středivě, mohou vést ke vzniku makulární díry, okrouhlého defektu přímo v centrální sítnici (obr. 1). To je příči­nou zhoršení zrakové ostrosti, defor­mace obrazu (metamorfopsie), v pří­padě makulární díry dokonce vzniká centrální výpad zorného pole. Jsou-li okraje defektu tahem membrány nadzdviženy, centrální výpad se zvětšu­je. Ztluštělá MLI se může podílet na vzniku makulárního edému, nejčastě­ji u diabetiků. I ten je příčinou zhorše­ní centrální zrakové ostrosti.

Diagnostika

K vyšetření a objektivizaci nálezu slouží kromě klinického biomikroskopického vyšetření moderní metoda - optická koherentní tomografie (OCT). Metoda funguje na podobném princi­pu jako ultrazvuk, tedy detekci odra­ženého vlnění, nepracuje ovšem s vl­nami akustickými, ale využívá kohe­rentních vln světelných. Její pomocí lze zobrazit pro světlo průchodné vrst­vy sítnice (obr. 2, 3, 4, 5). Diagnóza epimakulární membrány nebo makulární díry je pomocí OCT zcela spoleh­livá, navíc vyšetření představuje pro pacienta nulovou zátěž. 

Operační výkon

Epimakulární membránu i makulární díru často považujeme za idiopatickou. Může ovšem jít i o stav poúrazový, pozánětlivý nebo pooperační.

Z uvedeného plyne, že řešením sta­vu je mikrochirurugické odstraně­ní, sloupnutí neboli peeling membrány. Problémem byla vizualizace mem­brány při výkonu takovým způsobem, aby bylo minimalizováno riziko me­chanického poškození nervové tkáně. Dnes se membrány barví, nejčastěji trypanovou modří, která obarví mem­bránu, nikoliv nervou tkáň pod ní.

Výkon tedy začíná PPV, následu­je obarvení a peeling membrány. Bar­vení je nutno opakovat, protože mem­brána může být složena z několika vrstev, respektive je nutno odstranit epimakulární membránu, je-li pří­tomna, a dále i MLI. Provádí-li se vý­kon pro makulární díru (obr. 2, 4), následuje výměna tekutiny ve sklivcovém prostoru za speciální plyn. Nej­častěji se používá fluorovaný uhlo­vodík oktafluoropropan (C3F8). Jeho úkolem je vyhladit deformovanou sít­nici, přiložit zpět nadzdvižené okraje makulární díry a umožnit její zhojení (obr. 3, 5). Defekt se zhojí podpůrnými buňkami, nikoliv nervovými, takže určité zhoršení funkce vždy přetrvá. Původně nadzdvižené okraje defek­tu ale začnou opět fungovat, centrální výpad se zmenší a zraková ostrost se často významně zlepší. Minimálním efektem je stabilizace stavu a zabráně­ní dalšímu zhoršování.

Plyn se ze sklivcového prostoru vstřebává zvolna (6-8 týdnů) a je po­stupně nahrazován vlastní nitrooční tekutinou. Důležité je sledování nitroočního tlaku, který se přesně nastavuje již během operačního zákroku a v pooperačním období se sleduje, případně ovlivňuje medikamentózně.

Shrnutí principu výkonu: peelingem membrán se odstraní trakční sí­ly, které negativně působí na nervové vrstvy. Sítnice se vyhladí, makulární díra se zmenší a její okraje přiloží. Cí­lem je zlepšení vidění, odstranění de­formací nebo alespoň stabilizace sta­vu. Při dokonale provedeném peelingu membrán nedochází k recidivě.

Pooperační péče

V pooperačním období je zásadně dů­ležité polohování hlavy pacienta tak, aby bublina plynu byla v kontaktu se sítnicí právě v oblasti makuly. Toho dosáhneme polohováním čelem do­lů. Ať vleže, v sedu či vstoje, s hlavou opřenou o stůl apod. Nemocného je třeba důkladně a srozumitelně pou­čit a motivovat. Pro zhojení makulární díry je nejdůležitějších prvních 48 ho­din po operaci, polohování je třeba do­držovat alespoň 2 týdny. Po celou do­bu přítomnosti plynu v nitrooční du­tině není vhodná poloha na zádech. Plyn se tlačí vpřed na struktury tzv. předního segmentu oka a může vy­volat zvýšení nitroočního tlaku, navíc kontakt bubliny se zadní plochou čoč­ky může vyvolat nebo urychlit tvorbu šedého zákalu. Dále je nutno pacienta poučit a připravit na situaci, že během přítomnosti plynové bubliny operova­né oko uvidí jen málo. Bublina vidění znemožňuje. Jakmile se zmenší nato­lik, že uvolní centrální krajinu, vidění se zlepší. Definitivně lze stav posoudit po úplném vstřebání plynu.

Při nekomplikovaném pooperačním průběhu je pacient propuštěn do domácí péče

2.-3. pooperační den. První ambu­lantní kontrola následuje 3-4 týdny po operaci. V mezidobí pacient doma polohuje a dochází na kontroly nitroočního tlaku ke svému ošetřujícímu oč­nímu lékaři. Medikamentózní léčba je zpravidla jen lokální, spočívá v aplika­ci antibiotik a kortikosteroidů ve for­mě očních kapek.

Pacienta musíme rovněž informo­vat o nevhodnosti cestování letadlem pro riziko expanze plynové bubliny. Dále je třeba myslet na možnost expan­ze plynové bubliny při změně koncen­trace krevních plynů. Proto není vhodná například anestezie oxidem dusným.

Kazuistika

Pacient P. H., muž, 25 let, zcela zdráv, vždy viděl na obě oči dobře, s očima se nikdy neléčil.

Pracuje jako dřevorubec. V prá­ci byl zasažen do levého oka prasklou hydraulickou hadicí lesnického nakla­dače. Po vyšetření v oční ambulan­ci okresní nemocnice odeslán na naše pracoviště s diagnózou kontuze levého oka a krvácení do sklivce. Ultrazvukové vyšetření neprokazuje odchlípení sítnice, krev ze sklivce se vstřebává bě­hem 2 týdnů. I po vstřebání krve pře­trvává výrazně zhoršená zraková os­trost (6/60). Klinické vyšetření a vy­šetření OCT prokazují traumatickou makulární díru malých rozměrů. Tři týdny po úraze je proveden chirurgic­ký zákrok: PPV, peeling MLI, aplika­ce plynu. Bezprostředně po výkonu při přítomnost plynu pacient určí pouze směr světla. K úplnému vstřebání plynu dochází za 7 týdnů, v té době je zra­ková ostrost zlepšena na 6/18. Klinické vyšetření i OCT prokazují zhojenou, uzavřenou makulární díru a obnove­nou konturu sítnice. Tři měsíce po vý­konu je zraková ostrost 6/9, tedy o je­den řádek optotypu horší, než je plná zraková ostrost. Pacient se vrací k pů­vodnímu způsobu života včetně fyzic­ky náročného povolání.

Ne vždy je u makulární díry efekt výkonu tak výrazný, v tomto případě sehrálo příznivou roli hned několik  faktorů: velikost defektu, věk pacien­ta, včasnost výkonu. Kazuistika však dokumentuje, že uvedený výkon mů­že mít až nečekaný efekt v situaci, kte­rá by jinak vedla ke ztrátě zrakové os­trosti a omezení životního uplatnění nemocného.

Závěr

Přestože rozhodující výsledek je v ru­kou zkušeného mikrochirurga, přízni­vý průběh onemocnění je ovlivňován řadou činitelů. Dobře vedená předoperační příprava, odborné a kvalitní in­formování nemocného, jeho psychic­ká pohoda a motivace, pooperační péče a nezbytná spolupráce a ukázněnost pa­cienta v polohování jsou rozhodujícími faktory pro zdárný výsledek výkonu.

Pooperační výsledky jsou nadějné, často dojde k významnému zlepšení vidění, zmenšení centrálního výpadu a odstranění deformací obrazu.

Uvedený výkon patří k moderním očním mikrochirurgickým metodám, které jsou k dispozici díky významné­mu technickému i personálnímu roz­voji vitreoretinální chirurgie v posled­ních letech.

(Čerpáno z přednášek a školení MUDr. Jana Dvořáka, Oční klinika 1. LF UK a VFN, Praha.)

Ludmila Jahnová, Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha

Jarunka Vrajová, Oftalmologická klinika FN Královské Vinohrady, Praha

Recenzoval:

MUDr. Jan Dvořák, Oční klinika, 1. LF UK a VFN, Praha                           

 

• tisk
• předplatit si