Recenzovaný článek. Ošetřování polymorbidního nemocného s dekompenzovaným diabetem 2. typu, ICHS a nefrotickým syndromem

Souhrn: V textu uvádíme případ 54letého pacienta, diabetika 2. typu s ischemickou chorobou srdeční a chronickou obstrukční plicní nemocí, který byl akutně přijat na interní oddělení pro dušnost a bolesti na hrudi. Nepotvrdila se akutní příhoda, ale celkový stav nemocného si především pro četné, dosud suboptimálně řešené komorbidity vyžádal delší hos­pitalizaci. U tohoto pacienta se zabýváme především rolí sestry, problematikou komplexní ošetřovatelské péče, uvádíme jednotlivé ošetřovatelské cíle a ukazujeme na nich nutnost širokého vzdělání, rozhledu a zvládnutí praktických dovednos­tí u sester pracujících v nemocnici.

Klíčová slova: ošetřovatelská péče - diabetes mellitus - ischemická choroba srdeční (ICHS) - chronická obstrukční plic­ní nemoc (CHOPN) - nefrotický syndrom.

(Nursing care of a patient with decompensated type 2 diabetes, coronary artery disease and nephrotic syndrome)

Summary: We report a case of a 54-years-old male with type 2 diabetes, coronary artery disease and chronic obstructive lung disease, acutely admitted to our department of general medicine due to dyspnoea and chest pain. An acute coronary event could not be verified but the patienťs condition required a longer diagnostical stay in hospital, mainly due to heretofore suboptimally managed comorbidities. We deal with the role of the nurse, questions of integrating nursing care, show particular nursing goals and demonstrate the need of broad knowledge, scope and mastering of practical skills in hospital nurses.

Keywords: nursing care - diabetes mellitus - coronary artery disease (CAD) - chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - nephrotic syndrome.

Úvod

Uvádíme kazuistiku pacienta s uvede­nými chorobnými stavy, který byl hos­pitalizován na našem interním oddě­lení. Snažíme se ukázat význam role sestry při ošetřování nemocného se zá­važnými interními onemocněními. Po­dobně jako u řady jiných stavů je ne­zbytným předpokladem pro úspěš­né léčení a zlepšení osudu nemocného těsná spolupráce mezi lékařem, sestrou a pacientem. Správná ošetřovatelská péče zahrnuje i edukaci a také prevenci komplikací, jež jsou právě u všech těch­to onemocnění častá, závažná, ale ta­ké předvídatelná a při dobré spoluprá­ci všech zúčastněných do značné míry odvratitelná. Pro sestru a do určité mí­ry pro pacienta je nezbytná alespoň zá­kladní orientace v patogenezi a kompli­kacích tohoto onemocnění.

Sestra pracující na všeobecném in­terním oddělení by měla mít poměrně široké znalosti zasahující do různých podoborů vnitřního lékařství, respek­tive ošetřovatelství. Ne vždy je ihned k dispozici specializovaná sestra z diabetologické, pneumologické či cév­ní ordinace nebo třeba nutriční tera­peut a fyzioterapeut. Například u dia­betiků nově nastavovaných na inzulinoterapii musí sestra zvládnout naučit nemocného aplikaci inzulinu (místa vpichu, manipulaci s perem, výměnu cartridge aj.). Nemocné s plicními ne­mocemi učí správně zacházet s inha­látory, kontroluje jejich správné pou­žívání. Měla by být schopna zodpově­dět dotazy nemocného z oblasti svých kompetencí (například prevence diabetické nohy, dietní opatření, otázky výživy). Protože je z povahy své práce v kontaktu s nemocným mnohem více než ošetřující lékař, bývá pacientem (a jeho rodinou) často dotazována na velmi široký okruh problémů.

Otázka vzdělání, rozhledu a prak­tických dovedností zdravotní sestry se jeví jako zvláště aktuální v době, kdy se sestry stávají nositeli některých vý­konů, zatím hlavně v oblasti edukace pacienta a jeho rodiny.

Kazuistika

54letý nemocný byl odeslán prak­tickým lékařem pro bolesti na hrudi a zhoršení dušnosti na naše interní od­dělení k vyloučení akutního koronárního syndromu. V anamnéze nemocného figurovala ischemická choroba srdeč­ní (ICHS), která se prvotně manifesto­vala infarktem myokardu v anteroseptální oblasti v roce 2003, řešeným tehdy aortokoronárním bypassem. U obéz­ního nemocného byl dále znám diabe­tes mellitus 2. typu, dosud na kombi­naci perorálních antidiabetik (Maninil a Siofor), arteriální hypertenze na kombinaci antihypertenziv (Moduretic, Vasocardin) a porucha tukového metabo­lismu s převahou hypertriglyceridémie (léčená Lipanthylem). Kromě uvede­ných léků užíval ještě Anopyrin. Ne­mocný docházel do spádové diabetologické ordinace a ke svému praktickému lékaři, na kardiologii přestal docházet před rokem.

Z další anamnézy nemocného: roz­vedený, 2 děti - nestýkají se prakticky vůbec, žije s družkou a její nevlastní dcerou, VŠ vzdělání - inženýr, zaměst­nán jako vedoucí odboru na státním úřadě - sedavé zaměstnání, kuřák 20 cigaret denně od 24 let, kdy absolvo­val základní vojenskou službu. Alko­hol - příležitostně koňak a vodka.

Druhý den hospitalizace by­ly kardiospecifické enzymy opako­vaně negativní a obraz na EKG se ne­měnil, takže t. č. nebyl akutní koronární syndrom potvrzen. Vzhledem k nálezu ve screeningových vyšet­řeních (z nejzásadnějších patologic­kých nálezů: TK 170/105 mmHg - nor­ma do 140/90 mmHg, lačná glykémie 11,3 mmol/l - norma do 5,60 mmol/l, obezita s BMI 36 kg/m² - norma do 25 kg/m², extrémní hypercholesterolémie 12,2 mmol/l - norma do 5 mmol/l, hypertriglyceridémie 5,1 mmol/l -norma do 1,7 mmol/l, bílkovina v mo­či semikvantitativně na +++, zvýšení renálních funkcí s kreatininem 141 nmol/l - norma do 105 nmol/l) byl nemocný indikován k dalšímu diagnosticko-terapeutickému pobytu. Zá­roveň u něj byla z těchto výsledků sta­novena předběžná diagnóza nefrotického syndromu s chronickou renální insuficiencí na podkladě diabetické a vaskulární nefrosklerózy. Při fyzikál­ním vyšetření byl též zachycen asymet­rický otok dolních končetin, podezřelý z flebotrombózy v oblasti lýtka LDK.

Během hospitalizace nemocný sbí­ral moč na clearance kreatininu a proteinurii, dále u něj bylo provedeno mj. echokardiografické vyšetření, SPECT myokardu, spirometrie včetně bronchodilatačního testu, scintigrafie plic a nukleární flebografie dolních konče­tin. Vyšetřen byl i glykovaný hemoglo­bin s hodnotou 7,7 % (norma do 4 %), což svědčilo pro dlouhodobou velmi špatnou kompenzaci diabetu. Proteinurie byla 3,8 g/24 hod. Po doplnění těchto vyšetření byla potvrzena dia­gnóza dekompenzované arteriální hy­pertenze, ICHS se starým infarktem myokardu a akinézou části přední stě­ny, systolická dysfunkce levé komory s ejekční frakcí 40 %, dále byl zjištěn dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu, dosud na perorálních antidiabeticích (PAD), nefrotický syndrom v. s. na podkladě hypertenzní a diabetické glomerulosklerózy s chronickou renální insuficiencí 2. stupně dle K/DOQI, chronická obstrukční plicní nemoc II. stupně a flebotrombóza v oblasti levého lýtka bez průkazu plicní embolie.

U nemocného byla upravena medikace, zahájena inzulinoterapie zpr­vu rychlým inzulinem ke zjištění celkové denní potřeby inzulinu, s ná­sledným převodem na jednu denní dávku inzulinu, podávanou večer (Insuman Basal) s respektováním přání nemocného, který preferoval jedno­dušší schéma s co nejnižším počtem injekcí bez nutnosti častého selfmonitoringu, a s přihlédnutím k jeho rela­tivně konstantnímu dennímu režimu. Pro flebotrombózu byla nasazena pře­kryvná antikoagulace nízkomolekulárním heparinem a warfarinem. Jako dosud neidentifikovaná, a tím i neře­šená komponenta dušnosti byla zjiště­na chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) 2. stupně u kuřáka, nasaze­no bylo inhalační anticholinergikum Spiriva, užívané jednou denně.

Kromě změny léčby jsme nemoc­ného začali edukovat o povaze jeho onemocnění, možných komplikacích, režimových opatřeních. V zásadních otázkách byl poučen již ošetřujícím lékařem, protože si však při rozhovo­ru s ním pravidelně nedokázal vzpo­menout na doplňující dotazy, ptal se na ně potom ošetřovatelského perso­nálu při edukaci zacházení s perem a dalších příležitostech.

Po domluvě s ošetřujícím lékařem nemocného, se kterým jsme probra­li mj. pravděpodobnou dobu hospitali­zace, jsme si stanovili několik cílů v ob­lasti edukace. Lékař s ním probral již celou řadu jeho dotazů a obtíží, poučil nemocného o nutnosti aplikace inzuli-nu, vysvětlil mu nutnost dalšího sledo­vání ve specializovaných poradnách.

Ošetřovatelské cíle

Ze sesterského hlediska jsme se za­měřili na níže uvedené ošetřovatel­ské cíle:

•     Pacient zvládne samostatnou apli­kaci inzulinu, manipulaci s perem, výměnu cartridge, jehel.

•   Pacient porozumí základům dietní­ho režimu při diabetu, onemocnění ledvin a CHOPN, pochopí jejich vý­znam v prevenci progrese onemoc­nění. Nebude ohrožen podvýživou.

•   Pacient se seznámí s režimový­mi opatřeními terapie diabetu a CHOPN (fyzická aktivita, snížení tělesné hmotnosti, zanechání kou­ření, otázky pracovního zařazení).

•   Nedojde k vytvoření defektů na dolních končetinách, pacient bu­de obeznámen s prevencí syndromu diabetické nohy.

•   Pacient zvládne sebepéči o konče­tinu postiženou flebotrombózou (elastické bandáže), bude znát zá­sady prevence vzniku žilní trombózy (cviky, přísun tekutin, komprese, časná mobilizace, profylaktická antikoagulace při zvýšeném riziku).

•     Pacientovi nebude činit obtíže podkožní aplikace nízkomolekulárního heparinu.

•     Pacient zvládne inhalaci svého bronchodilatancia (pomocí inhalační pomůcky HandiHaler, dodávané k příslušnému preparátu).

•     Pacient se seznámí s prevencí infekcí (při CHOPN a nefrotickém syndro­mu). Nebude ani v nemocnici ohro­žen infekcí (nebude umístěn na po­koji s infekčním spolupacientem, zvýšená péče o kanylu, úzkostlivé dodržování aseptických zásad atd.).

•     Pacient zvládne techniku odkašlá­ní a dechové rehabilitace (ve spolu­práci s fyzioterapeutkou).

•     Podle možností a ochoty zapoje­ní bude se zásadními informace­mi seznámena i družka a nevlastní dcera nemocného. Nemocný byl propuštěn dvanáctý den hospitalizace ve zlepšeném sta­vu, tlakově kompenzován, dušnost u něj prakticky vymizela. Glykémie byly při nasazené léčbě stabilní (do 7,4 mmol/l). Protože se dalo předpo­kládat, že po zvýšení fyzické zátěže po propuštění z nemocnice se ještě sníží, neusiloval ošetřující lékař během hos­pitalizace o přísnější kompenzaci dia­betu. Další péče byla zajištěna v diabetologické a kardiologické ambulan­ci (kam již nemocný docházel), no­vě jsme mu zajistili sledování v plicní a nefrologické poradně.

Diskuse

Kromě již známých diagnóz byly u ne­mocného zjištěny další stavy (nefrotický syndrom a CHOPN). Není účelem tohoto textu věnovat se podrobně pa­tofyziologii, obrazu a terapii onemoc­nění, zmiňujeme jen to, co je význam­né z ošetřovatelského hlediska pro edukaci nemocného a plánování dal­ší ošetřovatelské péče.

CHOPN je definována jako bronchiální obstrukce způsobená chronic­kou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Obstrukce je málo reverzibilní (nebo ireverzibilní) a postupně progreduje. Na jejím vzniku se podílejí endo- i exogenní vlivy, nejvýznamnějším exogenním vlivem je kouření. Jde o vleklé, sice nevyléčitelné, ale léčitelné onemoc­nění, kterému lze předcházet vylouče­ním rizikových faktorů. Kromě farmakoterapie (inhalační cestou i per os), oxygenoterapie a hrudní chirurgie hra­je velký význam v léčbě dechová reha­bilitace, péče o nutrici a ochrana před prochladnutím a infekcí. V tomto smě­ru byl pacient poučen jak lékařem, tak sestrou v rámci edukace.

Nefrotický syndrom je souhrnný termín pro více symptomů, jež se ob­jevují při různých onemocněních glomerulů (glomerulopatiích). Čtyřmi zásadními symptomy jsou tzv. velká proteinurie, hypoproteinémie, peri­ferní otoky a hyperlipoproteinémie. O velké proteinurii se hovoří při ztrá­tách bílkovin močí nad 3-3,5 g/den. Podkladem nefrotického syndromu je patologická propustnost glomerulů pro bílkoviny. Spolu s albuminem se ztrácejí z organismu i imunoglobuliny (což vede ke zvýšené náchylnos­ti k infekci), antitrombin (pacient je ohrožen tromboembolismem). U nefrotického syndromu vzniklého na pokladě diabetické glomerulosklerózy se podávají především antihypertenziva ze skupiny ACE inhibitorů a/nebo sartanů ke snížení proteinurie, obdržel je i náš pacient. Kori­guje se krevní tlak, glykémie, dyslipidémie a další patologické nálezy. Z ošetřovatelského hlediska je kro­mě sledování bilance tekutin zásadní též prevence a eventuálně léčba flebotrombózy (jako u uvedeného pacien­ta), dieta s omezením solí a bílkovin a ochrana před infekcí.

Závěr a hodnocení

Pacient se naučil aplikovat si inzulin bez jakýchkoli problémů, přesto­že měl z aplikace zprvu obavy. Inzulinové pero TactiPen obdržel od nás na oddělení a začal je samostatně po­užívat od prvního dne. Spolu s pe­rem dostal též brožurku týkající se životosprávy při diabetu včetně pé­če o dolní končetiny. Protože jeho družka též trpěla nadváhou a snažila se zhubnout, dohodli se, že začnou dietu držet spolu. Během pobytu v nemocnici nemocný nekouřil a vy­jádřil motivaci s kouřením úplně přestat. Inhalaci Spirivy zvládl vel­mi dobře, po propuštění v ní byl ješ­tě proškolen v plicní poradně. Během hospitalizace u něj nedošlo k infek­ci. Ošetřovatelský cíl se zde podaři­lo i díky motivaci nemocného a spo­lupráci ošetřujícího personálu splnit velmi dobře.

Uvedený příklad není netypic­ký, bohužel se stále častěji setkáváme s mladšími nemocnými s více komorbiditami. Na příkladu tohoto nemoc­ného jsme se snažili demonstrovat ro­li sestry u polymorbidního nemoc­ného a význam podrobné edukace a dobré spolupráce všech, kteří o něj pečují. 

Renáta Issani, RS, Program H plus, Poliklinika Kartouzská, Praha

Literatura:

1.  MARTÍNKOVÁ J. a kol. Farmakologie pro studen­ty zdravotnických oborů. Praha: Grada, 2007.

2.  DOENGES ME, MOORHOUSE MF. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada, 2001.

3.  SOUČEK M. a kol. Vnitřní lékařství pro stomatology. Praha: Grada, 2005.

4.  VACHEK J. Postavení konvenčního sché­matu inzulinoterapie v léčbě diabetes mellitus 2. typu. Kazuistiky v diabeto-logii 7, Suplementum 1:19-20, 2009.

Recenzovali:

MUDr. Jan Vachek, Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Zuzana Šomlóová, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Centrum preventivní kardiologie, Fakultní poliklinika, Praha 2

 

• tisk
• předplatit si