Biobehaviorální přístup k chápání onkologického onemocnění

Souhrn: V příspěvku jsou stručně popsány behaviorální přístupy k chápání nádorových onemocnění. Zejména pak osob­nostní charakteristiky onkologicky nemocných, proces truchlení a stres ve vztahu ke vzniku nádorových onemocnění. Biobehaviorální přístup je založen na biopsychosociálním modelu nemoci a na neoplastická onemocnění nahlíží jako na nemoci, které nemají výlučně organické či pouze psychosociální příčiny, ale jsou charakterizované multifaktoriální etiologií a patogenezí. Psychosociální faktory mohou hrát významnou roli zejména u predisponovaných jedinců.

Klíčová slova: psychoonkologie - nádorová osobnost - depresivní osobnost - karcinom prsu.

Biobehavioral approach to cancer diseases

Summary: The contribution will described behavioral approaches to cancer diseases. In particular, the personality characteristics of cancer patients, the process of grieving and stress in relation to the emergence of cancer. Biobehavioral approach is based on the model biopsychosocial diseases and neoplastic diseases is regarded as an illness that not only organic, not only the psychosocial causes, but are characterized by multifactor etiology and pathogenesis. Psychosocial factors may play an important role, particularly in certain predisposed individuals.

Keywords: psychooncology - cancer personality - depressive personality - breast cancer.

Úvod

Člověk je předmětem zájmu lékařů všeobecných sester, psychologů a jiných zdravotnických pracovníků ve zdraví i nemoci, je proto důležité chápat jej jako neustálou interakci činností somatických struktur, psychických funkcí a vlivů vnějšího prostředí. Nejširší pojetí psychosomatiky tedy předpokládá, že člověk ve zdraví a v nemoci a v každém svém momentálním stavu představuje jednotu psychického a somatického se svým prostředím. V každém jednotlivém případě a v každé fázi průběhu nemoci je důležité rozhodnout, co můžeme pominout a čím se naopak musíme zabývat, abychom se mohli orientovat v obrovské složitosti naše­ho světa. Proto tedy hovoříme o cho­robách psychických, somatických a psychosomatických a faktorech bi­ologických, psychických a sociálních (Baštecký, 1993).

V dnešní době stále převládá tzv. biomedicínský model, ve kterém jsou lidé považováni za biologické jed­notky tvořené buňkami, ty dále tvo­ří tkáně a pak orgány a celý systém. Důraz je kladen na biologickou homeostázu, ta je považována za zdraví. V modelu nezbývá dostatek místa pro další neméně důležité psychologic­ké, sociální či duchovní faktory lid­ské existence. Z tohoto důvodu model ve svém důsledku může vést k nepo­chopení dalších nebiologických as­pektů nemoci, širších souvislostí či schopnosti empatie, které nebýva­jí vždy samozřejmou součástí posky­tované zdravotní péče. S holistickým přístupem, který je filozofií celku (ce­listvosti), zahrnující součást biologic­kou, společenskou, kognitivní, emo­cionální i duchovní, se setkáváme ví­ce v oboru ošetřovatelství, pro které je holismus základní filozofií. Přes­to je do klasické medicíny holistic-ký přístup integrován velmi pozvolna a s obtížemi.

Biopsychosociální model propa­govaný již delší dobu s představou celostněji pojaté medicíny je častěji citován v odborné literatuře, než rea­lizován v klinické praxi (Pavlíková, 2006, Skorunka 2009). Potřeba holistického přístupu a uplatnění biopsychosociálního modelu je pak akcen­tována zejména v oblasti péče o on­kologicky nemocné.

Incidence onkologického onemoc­nění u české populace roste mimo jiné v důsledku prodlužující se průměrné délky života. Diagnóza onkologické­ho onemocnění vyvolává v paciento­vi otřes a šok. To, co bylo bezpochyby ještě před několika lety chápáno ja­ko jasný rozsudek smrti, je dnes stále více lidmi nahlíženo jako chronické onemocnění a přibývá také těch, pro které se stává rakovina vyléčitelnou. Přesto je však v mnoha případech pří­tomna hrozba recidivy nebo zhoršení původního onemocnění, což od po­stižené osoby vyžaduje velké nasaze­ní a zásadní životní změny, které bu­dou mít rozmanité následky na způ­sob života, a tím i na jeho kvalitu.

Nová oblast psychoonkologie pro­střednictvím  výzkumných   závěrů kromě rutinní onkologické léčby nabízí další možnosti a způsoby, kte­ré mohou být nápomocny nemoc­ným nebo jejich rodinným příslušníkům. Jde o psychosociální metody, které pacientům umožní aktivně se postavit strachu a zoufalství. Jedním z prioritních úkolů psychoonkologie je optimalizovat podpůrné možnosti působení tak, aby bylo dosaženo pří­znivých účinků na průběh nemoci, případně uzdravení.

Osobnostní charakteristiky onkologicky nemocných

Předpokládá se, že existuje určitý vztah mezi povahou osobnosti a vzni­kem nádorového onemocnění. V moderní psychoonkologii se ve­dou spory zejména o takzvané osob­nosti typu C nebo o konceptu „fighting spirit". Při vytváření koncep­tu psychosomatické osobnosti nebo alexitymické osobnosti se objevila souvislost s nedostatkem schopnos­ti emocionálního vyjadřování, který byl zkoumán v mnoha empirických studiích a je označován jako osobnost typu C. Budeme-li ji chtít charakte­rizovat, pak lze dle odborných zdro­jů předpokládat, že existuje určitý zá­kladní souhrn znaků a profil chování typu C (type C, cancer personality, ná­dorová osobnost). Na základě studia odborné literatury uvádíme základ­ní souhrn znaků typických pro tento typ chování.

Pro osobnost typu C je typic­ké chování: potlačení nebo popře­ní deprese, zlosti a hostility; hyperadaptovanost; neprosazující se chování, pasivita; spolupráce; nedo­statečně vyvinutá fantazie, bezbar­vá řeč, prázdnota v lidských vztazích; harmonizující chování, symbiotické připoutání k partnerovi, depresivní připoutání k němu a bezmocné zou­falství po rozchodu, které fungují ja­ko nemoc spouštějící události (Baštecký, 1993, s. 315, Křivohlavý, 2002 s. 126).

Chování typu C má své fyziologic­ké koreláty, např.: pokles biogenních aminů v hypotalamu, snížení funkcí makrofágů, útlum systému DNA (deoxyribonukleové kyseliny), korelace mezi hladinami IgA a potlačení zlos­ti u nemocných s karcinomem prsu, změny v opioidovém systému a akti­vitě NK (natural killers - přirození zabijáci) buněk (Tschuschke, 2004). Přirození zabijáci patří do skupiny cytotoxických lymfocytů, které tvoří hlavní součást vrozeného imunitního systému. Významnou funkcí „přirozených zabíječů" je zničení (rejekce) nádorových buněk či buněk napade­ných viry. Uvolněním proteinových cytoplazmatických granul označova­ných jako performiny a granzymy li­kvidují cílové buňky procesem apoptózy (programovaná buněčná smrt). NK buňky jsou definovány jako velké granulární lymfocyty (LGL) a tvoří třetí typ buněk, které jsou odlišné od společného progenitoru generujícího B a T lymfocyty (Roitt a kol., 2001).

Další zmiňovanou osobností ve vztahu ke vzniku nádorových one­mocnění je depresivní osobnost (Tschuschke, 2004). Moderní prospektivní studie sle­dující výskyt psychosomatických chorob od mládí a jejich podmíně­nost osobnostní strukturou stanovi­ly rizikový vliv tzv. depresivní osob­nosti (D personality). Takto defino­vaná osobnost je formována v dětství v charakteristické sociálně izolované rodině připomínající „velkou chlad­nou místnost". Od dítěte vyžaduje, aby vykompenzovalo nedostatek je­jí sociální prestiže, neumožňuje ote­vřeně projevovat vzájemnost vztahů a dává najevo nedostatek pozornosti k potřebám druhých.

Jde o jedince, kteří se vyznaču­jí silnou vnitřní disciplínou, téměř si nestěžují, naopak se snaží potlačo­vat a vytěsnit afekty a impulsy, kte­ré by mohly být v konfliktu, a tak by nádorové bujení mohlo být jakým­si ventilem pro vzniklé napětí (Dattore, 1980).

Deprese jako prediktivní faktor nádorového onemocnění byla v ně­kterých výzkumech zkoumána jako centrální psychosociální proměn­ná. Někteří vědci považují depre­si za spouštěcí faktor nádorového onemocnění, jiní se přiklánějí k ná­zoru, že deprese je následkem one­mocnění.

Proces truchlení

Truchlení nad prožitou ztrátou part­nera, rodiče, dětí nebo jiných důleži­tých osob z nejbližšího okolí je nor­mální lidskou prožitkovou formou a je dokonce nutné k tomu, aby bylo dosaženo překonání ztráty. Opakova­né truchlení lze chápat jako chronic­ky stresující aspekt, který často ústí v bezmocnost a beznaděj.

V prospektivních výzkumech by­lo dokázáno, že v prvních dvou letech po smrti důležité vztahové osoby je četnost onemocnění a smrti 2-10krát vyšší než u odpovídající kontrolní skupiny. Také je uváděna vyšší úmrtnost mužů v průběhu prvního roku starobního důchodu než kdykoliv jin­dy, zde jako negativní faktor půso­bí ztráta pracovní činnosti (Baštecký, 1993).

Taročková uvádí že, podle Schwaba může životní ztráta vést jak k růs­tu ve vývoji, tak i k deterioraci, vývojové regresi (Taročková, 2005). Způsob, jak jednotlivec dokáže kri­zi vyvolanou ztrátou zvládnout, nebo zda v tomto procesu selže a jaký bude jeho další vývoj, závisí na tom, jaké jsou konstruktivní nebo destruktivní následky životní ztráty.

Z uvedeného tedy vyplývá mož­ný vliv ztráty blízké osoby a proce­su truchlení na vznik onemocně­ní v obecné rovině a také ve vztahu k onkologickému onemocnění.

Stres

Stres je často chápán jako výsledek určitých negativních událostí. Kaž­dý stres doprovází určitá míra zátě­že, která se většinou projeví tehdy, jsou-li požadavky a nároky na člově­ka spojené s onou negativní událos­tí tak vysoké, že je dotyčná osoba po­važuje za nezvládnutelné. Samozřej­mě je nutno akceptovat skutečnost, že stres byl v původním významu dle Selyeho považován za zátěž jako ta­kovou.

Chronický stres mohou způsobit setrvalé problémy, konflikty a ohro­žení v denním životě, které vznika­jí buď uvnitř primárních sociálních rolí (interpersonální konflikt mezi manžely; neefektivní vztahy rodič-dítě; nesrovnatelné požadavky více rolí najednou - rodina, práce; neztotožnění nebo neochota hrát určitou roli atd.), nebo v chronických pod­mínkách naopak nespojených se so­ciálními rolemi, kdy je stres vytvářen životními okolnostmi prostředí (zá­važné chronické onemocnění, život v chudobě atp.).

Významně a prokazatelně půso­bí stresové životní události na snížení imunitních funkcí, přesto vztah mezi stresem a nádorovým onemocněním zůstává stále ještě nejasný.

Pro příklad lze uvést případovou studii s kontrolním vzorkem, kte­rou prováděl Forsén (1991). Vyšetřo­val 87 pacientek s karcinomem prsu a zjistil, že stresory zejména z oblasti vztahové (neustálý stres nebo ztráta) jsou ve spojení s vyšším rizikem vzni­ku rakoviny prsu a také s menší šan­cí na přežití a na následný život bez nemoci. Účastnicím výzkumu byly kladeny otázky, které se týkaly stresových životních událostí. Spiegel a Kato (2000) ovšem upozorňují na skutečnost, že načasování rozhovo­rů může negativně ovlivnit objektiv­nost odpovědí. Studie Geyera (1991), zahrnující 97 žen s karcinomem prsu, prokázala, že závažné životní událos­ti se významně vyskytovaly u těch žen, u kterých byl později diagnosti­kován maligní nádor. Otázky, na kte­ré ženy odpovídaly, byly zaměřeny na události z minulosti a odpovědi by­ly vyhodnocovány prostřednictvím Škály životních událostí a obtížných situací (Life Events and Difficulties Scale). Významný pro tento výzkum byl fakt, že účastnice v době kladení otázek neznaly svou diagnózu, což do značné míry snižuje chybu opome­nutí.

Problémem případových studií založených na subjektivním prožit­ku stresu nebo vzpomínce na stres je, že pacienti si vybaví zejména ty psychické, tělesné a postojové změ­ny, které vznikaly současně se zjištěním a uvědomováním si jejich ne­moci.

Fox (1998) nepokládá dosavadní studie za přínosné k objasnění hypo­tézy o tom, zda stres vyvolává nádo­rové onemocnění, nebo nikoliv, z ná­sledujících důvodů: případové studie podléhají možné chybě zkreslení; vel­ké skupinové studie systematicky ne­prokázaly vyšší výskyt stresových životních událostí, které by mohly být v souvislosti s následným vzni­kem nádorového onemocnění, mírou úmrtnosti nebo přežití.

Z výsledků dosavadních výzku­mů tedy nevyplývá zcela jednoznač­ná souvislost mezi výskytem stresových situací, významnou úlohu jis­tě sehrávají individuální copingové strategie a jejich aktivizace a mnoho dalších determinujících faktorů.

Závěr

Problematika vztahů psychiky a vzni­ku somatického onemocnění je závaž­ným tématem, které však není v od­borné zdravotnické veřejnosti zcela plně diskutováno, zejména s ohledem na problematiku ošetřovatelské pé­če. Nejen z tohoto důvodu se autorky rozhodly provést pilotní studii (kva­litativní průzkum) pomocí explorativních interview u skupiny nemoc­ných žen s gynekologickým onkolo­gickým onemocněním (karcinomem prsu a děložního čípku). Průzkum byl orientován na zhodnocení vlivu psychogenních (psychosociálních) faktorů ve vztahu k onkologickému onemocnění, determinant životních událostí, zhodnocení projevů osob­nostních charakteristik a determinu­jících vlivů změny kvality života ve sledované populaci žen. Šetření bylo zaměřeno na oblasti stavu před nemo­cí, období posledních tří měsíců živo­ta a ovlivnění života aktuálním sta­vem v důsledku nemoci.

Ze shrnující analýzy dat vyplynu­la následující zjištění:

Sedm respondentek z deseti vyka­zuje znaky nádorové osobnosti, jednu respondentku lze zařadit jak mezi de­presivní, tak mezi nádorové osobnos­ti a jedna vykazuje charakteristiky depresivní osobnosti. U všech zmíně­ných lze předpokládat zvýšené rizi­ko vzniku rakoviny, rychlejší progre­si a horší prognózu onemocnění než u jiných typů osobnosti. Převládají­cí znaky: depresivita a malá emoč­ní expresivita, tendence potlačovat emoce (úzkost a hněv) a prezentovat se klidným, nevzrušivým výrazem, dále tendence obtížně se vyrovnávat se stresem a prožívat pocity bezmo­ci a beznaděje.

Pouze jedna respondentka nevy­kazovala žádné z výše popsaných fe­noménů. Prožila spokojený život, dá­vá najevo své emoce, je adaptabilní v závislosti na situaci, netrpěla de­presí, se stresem se vyrovnává rychle a těžkou životní událost prožila před deseti lety.

Období posledních tří měsíců je v prožívání pacientek velmi indivi­duální. Některé se nacházejí ve fázi smíření, jiné ve fázi rezignace, čtyři ženy uváděly pozitivní pocity, u čtyř převládají negativní pocity a dvě po­ciťují mezi prožívanými pocity rov­nováhu. Důležitým výstupem stu­die jsou naznačené tendence pro vý­skyt znaků „nádorové osobnosti" ve výzkumném vzorku, zjištěné cíle­ným dotazováním na charakteristické osobnostní rysy dříve popsané C osobnosti.

Bc. Zuzana Kantorová, Ústav ošetřovatelství, Fakulta zdravotnických věd UP, Olomouc

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno

Literatura:

1. Baštecký J a kol. Psychosomatická medicína. 1. vyd. Praha: Grada-Avicenum, 1993, 363 s., ISBN 80-7169-031-7.

2.  Danzer G. Psychosomatika: celostný pohled na zdraví těla i duše. Praha: Portál, 2001. ISBN 80-7478­456-7.

3.  Dattore PJ, Schontz FC, Coyne L. Premorbid personality differentiation of cancer and noncancer groups: a test of the hypothesis of cancer proneness. J Consult Clin Psychol, 1980, vol. 48, no. 3, pp. 388-394.

4. Ewans P, Clow A. Stress and the immune system. The Psycho-logist, 1997, vol. 123, no. 123. pp. 123-124.

5.  Haškovcová H. Thanatologie. Praha: Galén, 2000. ISBN 80-7262-034-7.

6.  Hladký A. Zdravotní aspekty zátěže a stresu. Praha: Karolinum, 1993. ISBN 80-7066-784-2.

7.  Chovancová Z. Co je to psychoonko-logie? Propsy, 1998, roč. 2, s. 14-15.

8.  Chovancová Z, Vašková J. Diagnóza nádor a co dál? Praha: Grada, 1998. ISBN 80-7169-668-4.

9. Křivohlavý J. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 198 s. ISBN 80-247-0179-0.

10.  Křivohlavý J. Psychologie zdraví. Pra­ha: Portál, 2001. ISBN 80-7178-551-2.

11.  Křivohlavý J. Psychoterapie umírají­cích onkologických pacientů. Aktua­lity klinické onkologie, 1986, roč. 11, s. 80-87.

12.  Křivohlavý J, Kaczmarczyk S. Poslední úsek cesty. Návrat domů. Praha: 1995. ISBN 80-85495-43-0.

13.  Křivohlavý J. Psychologické faktory v premorbidním období onkologic­ky nemocných. Čas. lék. čes., 1986, roč. 125, č. 3, s. 65-68.

14.  Křivohlavý J. Pozitivní psychologie. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-7178-835-X (brož.).

15.  Křivohlavý J. Salutogeneze a behaviorální medicína. Čas. lék. čes., 1990, roč. 129, č. 36, s. 1121.

16.  Kubler-Ross E. Hovory s umírajícími. Hradec Králové: Signum unitatis, 1992. ISBN 80-85439-04-2.

17.  Mlčák Z. Psychologie zdraví a nemoci. 1 vyd. Ostrava: Ostravská univerzita, 2005, 84 s. ISBN: 80-7368-035-1.

18.  Novotný P. Filozofie nemoci: uzdravování psychickými prostředky. 1 vyd. Liberec: Dialog, 2009, 332 s., ISBN: 978-80­86761-99-2. 

19.  Nečesalová M. Psychologické aspekty vyrovnávání se s těžkou životní událostí. Brno: Masarykova univerzita, 2005.

20.  Pavlíková S., Modely ošetřovatelství v kostce, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006, 152 s. ISBN 80-247­1211-3.

21.  Poněšický J. Agrese, násilí a psychologie moci. 1. vyd. Praha: Tri­ton, 2005, 226 s. ISBN:80-7254-593-0.

22. Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology (6th ed.), St. Louis: Mosby, 2001, 480 s. ISBN: 0723431892.

23.  Taročková T. Životné straty a smúte-nie. 1. vyd. Bratislava: Vydavatelstvo UK, 2005, 72 s. ISBN 80-223-1931-7.

24.  Tschuschke V. Psychoonkologie. Psy­chologické aspekty vzniku a zvládnutí rakoviny. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-7178-826-0.

25.  Tress W. Základní psychosomatická péče, 1. vyd. Praha: Portál, 2008, 394 s. ISBN 978-80-7367-309-3 (váz.).

26.  Spiegel D (2002). Cancer Patients: Psychotherapy. In Hersen, M & Sledge W. (Eds.). Encyclopedia od Psychotherapy (pp. 359-364). New Haven, Connecticut: Academic Press.

27. Skorunka D. (2009) Medikalizace našeho života. dostupné na: http://www.lirtaps.cz/psychoso-matika/psomweb2004_4/skorunka. htm.

28.  Vorlíček J. Paliativní medicína. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0279-7.

Recenzovali:

MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., Klinika onkologie a radioterapie LF a FN Hradec Králové

Mgr. Markéta Vojtová, VOŠZ a SZŠ, Hradec Králové

 

 

• tisk
• předplatit si