Pacient s depresivní poruchou v psychiatrické ambulanci

Souhrn: Deprese je psychické onemocnění, které jednou za život postihne až 20 % populace. Na světě trpí depresemi přes 110 miliónů mužů a žen. V České republice je každoročně nově diagnostikováno kolem pěti tisíc a na lůžku léčeno asi tisíc depre­sivních pacientů, předpokládá se však, že dalších 50 % depresivních nemocných se vůbec nedostaví k lékaři. Depresivní ne­mocní mají 30krát vyšší riziko sebevraždy oproti jedincům bez deprese. Ženy jsou postiženy dvakrát častěji než muži. Kolem 20 % žen v graviditě a poporodním období trpí některými z depresivních symptomů a u 10 % se rozvine plná depresivní poru­cha. Připojená kazuistika se zaměřuje na průběh terapie depresivní poruchy u 46leté pacientky psychiatrické ambulance, kte­rá se léčí 2 roky, byla nastavena na antidepresivní léčbu a po opakované hospitalizaci jí byla nabídnutá individuální psychote­rapie, ve které zdárně pokračuje dodnes. Stav pacientky se výrazně zlepšil a upravil, až když začala plně abstinovat. Klíčová slova: dekompenzace - deprese - abúzus alkoholu - hospitalizace - antidepresiva - psychoterapie.

A patient with the depressive disorder in the psychiatrical out-patient department

Summary: Depression is a psychical disorder which once in a life afflicts as much as 20 % of the human population. On the whole world suffer from depression more than 110 millions of men and women. In Czech Republic are in every year newly diagnosed some 5 thousands of patients and approximatly one thousand of pacient are hospitalized. But the physicians presume that another 50 % of the depressive patients never visit any of them at all. The risk of suicide in depressive patients is 30 times higher than in the people without depression. The women are being afflicted twice more frequently than the men. About 20 % of gravid women suffer from some of depressive symptoms and in 10 % will develop a complete depressive disorder. The enclosed case study is aimed at the course of therapy of the depressive disorder in a 46 years old woman-patient of the psychiatrical out-patient department. She has been being treated for 2 years already. Her therapy was adjusted as an antidepressive one and after a repeated hospitalization she was offered an individual psychotherapy in which she continues until now with a success. The patient's state improved and adjusted considerably only as late as she began to be completely an abstinent.

Keywords: decompensation - depression - alcohol abuse - hospitalization - antidepressants psychotherapy.

Úvod

Zatím ještě nevíme, jak přesně deprese vzniká a co ji má na svědomí. Je spoje­na se změnami v dostupnosti přenašečů nervových signálů mezi mozkovými buňkami a změnou citlivosti jejich receptorů. Mezi tyto přenašeče patří na­příklad serotonin, noradrenalin a dopamin.

Smutek a depresivní reakce jsou v životě každého člověka natolik běž­nou zkušeností, že mají svoji pevnou společenskou normu. Sociální oko­lí má tendence smutek konejšit nebo s ním vyjadřovat nesouhlas. Nemocný je podroben tlaku, aby se vzchopil, „ne­myslel na to" a odpočinul si. Toho však postižený, protože jde o nemoc, není schopen. Dobře míněné rady mohou prohlubovat depresi tím, že nemocný není schopen se jimi řídit a udělat oko­lí radost. To, že jsou smutek a deprese tolerovány a utišovány, může být příči­nou, že se zdravotníci s takto postiže­ným nemocným setkávají dost pozdě, někdy až po sebevražedném činu.

Deprese je nemoc podobná jiným onemocněním. Je to duševní porucha se vzrůstajícím výskytem. Nejde o špat­nou náladu, nedostatek vůle nebo sebe­kázně, ale o nemoc celého organismu. 

Projevy deprese

•     smutná a skleslá nálada,

•     ztráta zájmů a potěšení z aktivit, které jsou jinak příjemné,

•     nezájem o práci, o sebe, rodinu, přá­tele, koníčky a záliby,

•     snížená schopnost koncentrace, ne­rozhodnost, zhoršená pozornost, zhoršení paměti,

•     nedostatek emocí, zpomalení pohy­bů, monotónní tichá řeč a mimika, někdy naopak neklid,

•     snížené sebevědomí a sebedůvěra, pocit bezcennosti,

•     bezdůvodné výčitky vůči sobě sa­mému,

•     opakované myšlenky na smrt,

•     pesimistický pohled do budoucna, pocity beznaděje, bezdůvodné obavy,

•     velká únava i po nepatrné námaze,

•     ztráta váhy nebo velký přírůstek na váze, snížená nebo zvýšená chuť k jídlu,

•     nespavost nebo zvýšená potřeba spánku, ranní probouzení dvě a ví­ce hodin před obvyklou dobou,

•     ztráta sexuální touhy,

•   zvýraznění obtíží bývá ráno.

Příznaků je celá řada a jsou u kaž­dého z postižených přítomny v jiné kombinaci. Deprese se může projevit různým způsobem a v průběhu one­mocnění se příznaky a jejich závažnost i u stejného jedince mohou měnit. Ne­mocní jsou natolik zneklidnění, že se často zvýšeně sebepozorují a hleda­jí příčinu svého stavu. Epizoda depre­se může být u citlivých osob vyvolána stresovou životní událostí nebo těžkým duševním traumatem, vzniká však i bez zjevné příčiny. Pacienti, kteří tr­pí depresí, potřebují od svého okolí ma­ximální pomoc a vhodnou zdravotnic­kou péči. Přehlížet příznaky deprese je nebezpečné, protože v některých přípa­dech to může ohrozit pacientův život.

Dělení deprese podle závažnosti

Mírná deprese - nemocný je schopen chodit do práce a vykonávat běžné čin­nosti, musí se ale do všeho nutit, stahu­je se do sebe, nic ho netěší.

Středně těžká deprese - nemocný má velké potíže vykonávat jakoukoliv práci, je nešťastný, cítí nedostatek energie, ne­může se soustředit, izoluje se od lidí.

Těžká deprese - postižený je v hlu­bokém útlumu, není schopen pracovat ani se starat sám o sebe, celkově je zpo­malený, pouze leží, zaobírá se „černý­mi" myšlenkami, má problémy s hygienou, nedokáže si připravit ani jídlo, i když má hlad.

Těžká deprese s psychotickými pří­znaky - má stejné příznaky jako u těž­ké deprese, navíc se ale objevují bludy a halucinace.

Typy depresivní poruchy

Depresivní epizoda - výrazně posti­huje schopnosti pracovat, spát a jíst. Může se objevit v životě jednou nebo opakovaně.

Rekurentní depresivní porucha -střídání depresivní epizody a období remise (odeznění příznaků).

Dystymie - hlavní charakteristi­kou jsou mírné a dlouhodobé depresiv­ní příznaky, které trvají léta, někdy ce­lý život.

Bipolární afektivní porucha - do­stavují se při ní epizody deprese nebo mánie. Během manické fáze má posti­žený neobvykle velkou radost, pociťu­je úpornou nespavost, má nesouvislé myšlenky, nepřijatelné chování, utrácí velké částky peněz, „dělá ostudu". Bě­hem depresivní fáze převažuje pocit bezmoci, beznaděje a zoufalství. Me­zi jednotlivými fázemi je člověk větši­nou bez potíží.

Sezónní afektivní porucha - potíže se objevují na podzim a vymizí obvykle na jaře. Hlavními příznaky jsou přibí­rání na váze, nadměrná ospalost, úby­tek energie, zhoršení výkonnosti.

Reaktivní porucha nálady - je pří­mým následkem akutního těžkého stre­su nebo pokračujícího traumatu. Obje­vuje se do měsíce po výskytu stresové události. Nejčastější příčinou je ztráta partnera, rozvod, nevěra, smrt blízké­ho člověka, odchod dítěte z domu, ztrá­ta zaměstnání, odchod do důchodu.

Smíšená úzkostně-depresivní po­rucha - mísí se při ní příznaky deprese a úzkosti. Tato porucha bývá často oko­lím podceňována.

Poporodní deprese - dostavuje se v poporodním období, kdy dochá­zí k prudkým hormonálním změnám. U 50-80 % žen dochází k rozkolísání nálady, může však dojít ke skutečné po­ruše nálady s podrážděností, plačtivostí, úzkostí a napětím. Nejčastěji se obje­vuje u prvorodiček.

Deprese v perimenopauze - nejčastějším obdobím depresí u žen je perimenopauza. Dochází k rozsáhlým hor­monálním změnám, žena má strach ze stárnutí, z odchodu dětí z rodiny, z ma­lé podpory od partnera, který bývá pohl­cen prací. Včasná hormonální substitu­ce může zabránit rozvoji deprese. Pokud se už deprese rozvinula, je vhodné k hor­monální léčbě podávat antidepresiva. 

Larvovaná deprese - projevuje se atypicky, porucha nálady je zastře­ná, v popředí jsou somatické příznaky, např. pískání v uchu, závratě, bolest hla­vy, žaludku, únava, úbytek hmotnosti.

Deprese v pozdním věku - i když se objevuje často, bývá zpravidla přehléd­nuta, protože je maskovaná tělesnými příznaky nebo navazuje na tělesnou ne­moc. Nejvíce ohroženi jsou starší lidé, kteří žijí v pečovatelských zařízeních nebo domovech pro seniory. Nejčastější příčinou je ztráta přátel či partnera, ztráta soběstačnosti, minimální kon­takt s potomky, změna prostředí, izo­lace, finanční nouze, akutní a chronic­ká tělesná onemocnění, bolest, organic­ké změny v mozku.

Deprese při tělesném onemocně­ní - deprese může navazovat na vyso­ký krevní tlak, ischemickou chorobu srdeční, infarkt myokardu, mozkovou příhodu, Parkinsonovu chorobu, roz­troušenou sklerózu, revmatismus, cuk­rovku, poruchy funkce štítné žlázy, růz­né typy kožních onemocnění nebo ná­dorové onemocnění. Deprese může také zhoršovat průběh těchto onemocnění. Při nasazení moderních antidepresiv může dojít k pozitivnímu obratu.

Léčba deprese

Vhodná je kombinace farmakologické léčby a psychoterapie. Nejosvědčenější u všech forem depresí je použití antidepresiv, které zmírňují příznaky deprese, zamezují jejímu zhoršení nebo opako­vání. Psychoterapie pomáhá objasňovat příčiny problémů a naučí pacienta účin­nější způsoby, jak zacházet s problémy v životě. Další možností léčby je fototerapie, tzv. léčba jasným světlem, která se osvědčila u lidí trpících sezónní po­ruchou nálady. V závažných případech, kdy je deprese hluboká, nepomáhá farmakologická léčba ani psychoterapie, je možno použít elektrokonvulzivní léčbu na stimulaci mozkových hemisfér.

Úloha ambulantní sestry

Sestra objednává pacienta k první­mu vyšetření v ambulanci. Edukuje ho a informuje případně i rodinné přísluš­níky o průběhu vyšetření, o tom, jakým způsobem lze průběh nemoci ovlivňo­vat, jak má rodina podpořit a povzbudit nemocného v léčbě. Edukaci provádí slovně, předává také brožury a publika­ce o určitých psychických potížích, kte­ré se týkají pacienta a jeho nemoci. Do edukačního listu a ambulantní karty o tom provede záznam. Odebírá osob­ní údaje pro registraci: jméno, příjme­ní, bydliště, vzdělání, stav, zaměstnání, číslo pojištěnce, zdravotní pojišťovnu, telefonický kontakt na pacienta a kon­takt na osobu blízkou, jméno praktic­kého lékaře, odesílajícího lékaře, aler­gie, trestnost a řidičský průkaz. Dále měří krevní tlak, tělesnou teplotu, puls, výšku a váhu, při podvýživě a nadváze měří BMI a předává kontakt na nutrič­ní terapeutku. V případě potřeby zajistí pacientovi specializovanou edukaci.

Informuje o ordinační době, vydá­vá telefonický kontakt na ordinaci lé­kaře, kontakt na psychiatrickou poho­tovost v případě akutních potíží mimo pracovní dobu, objednává k další kon­trole do ambulance, zajišťuje potřebná vyšetření, laboratorní odběry, aplikuje injekce, objednává převoz pacienta sanitním vozem. Zprostředkovává kon­takty na sociální pracovnici, psycholo­ga, manželskou poradnu, charitní zařízení a služby sociální péče.

V případě agrese či neklidu pacien­ta, při ohrožení spolupacientů v čekár­ně nebo personálu v ambulanci telefo­nicky přivolá bezpečnostní ostrahu ne­mocnice.

Kazuistika

Pacientka J. B., narozena 1964, první vyšetření na psychiatrické ambulanci 17. 1. 2008. Odeslána praktickým lé­kařem pro dekompenzaci psychické­ho stavu.

RA: matka suicidovala ve 40 letech, pacientka nezná příčinu, jinak negu­je duševní nemoci, závislosti, suicidia v širší rodině. OA: neguje vážnější so­matické choroby, epileptické záchva­ty, úrazy hlavy, bezvědomí. GA: 2 po­rody, hormonální antikoncepce ne. SA: vdaná, 2 synové, manželství spokojené. PA: střední škola spojů s maturitou, vy­střídala více zaměstnání (prodavačka, pomocnice v kuchyni, knihovnice). FA: Prothiaden 150 mg asi 10 dnů. Alergie neguje. Abúzus: kouří denně 5-10 ci­garet, alkohol přiznává příležitostně. ŘP nevlastní.

Nynější onemocnění: při vstupním vyšetření pacientka udává, že se v roce 1998 již léčila na psychiatrii pro deprese, do ambulance docházela jenom 1,5 ro­ku, v parere praktického lékaře však zmínka o anamnéze maniodepresivní poruchy. Tehdy měla potíže v zaměst­nání, také mimomanželský vztah, brala jen Prothiaden. Od té doby bez potí­ží, až před Vánocemi oznámeno nepro­dloužení smlouvy v zaměstnání. Vzala to velmi těžce, práci měla ráda, neví, jestli zvládne jinou, pracovala jako kni­hovnice. Od té doby několikahodinové záchvaty plačtivosti. Nejhorší jsou rána, během dopoledne se nálada o něco zlep­ší, ale výrazně méně jí, spí celkem dobře. Pracovní poměr skončil před 3 týdny, od té doby je doma. Chodí na procházky se psem nebo dělá koláže, do všeho se nu­tí, nic ji nebaví. Praktický lékař jí naor­dinoval Prothiaden. Je o něco klidnější. O sebevraždě nikdy neuvažovala.

Z pohledu ošetřujícího lékaře: 46letá žena, upravená, orientovaná, pů­sobí unaveným dojmem, v intrapsychické tenzi doprovázené psychomo­torickým neklidem, v průběhu vyšet­ření se zklidňuje, odpovědi přiměřené, přiléhavé, ale místy pacientka mírně blokuje informace. Myšlení bez bludů a halucinací. Osobnost nyní nepřehled­ná, u pacientky depresivní dekompenzace situačně provokovaná.

Dg.: Depresivní epizoda středně těžká, velmi suspektní v rámci perio­dické depresivní poruchy a diferenciálně-diagnosticky poruchy bipolární.

Terapie: Prothiaden užívat ješ­tě 3 dny v dávce 2 x 25 mg na noc, po­tom zcela vysadit kvůli hrozícímu přesmyku do mánie. Navedena na Remood 20 mg 1-0-0, je to lék s nejnižším promanickým potenciálem, Rivotril 0,5 mg 2 x ¹/₂-1 tbl. Kontrola za tý­den. Zkusíme objektivizovat informa­ce z předchozí psychiatrické péče. Pa­cientka odeslána na odběr krve kvůli vyšetření štítné žlázy.

Průběh nemoci: Objektivizací psy­chiatrické anamnézy nebyla zjištěna významnější manická symptomatologie, pacientka proto byla dále vede­na jako periodická depresivní porucha. Od roku 2008 byla 2krát hospitalizová­na na našem psychiatrickém oddělení kvůli dekompenzaci deprese. V průběhu první hospitalizace se zpočátku cho­vala vyhýbavě, byla nejistá, nesoustře­děná, odmítala na sobě pracovat. Zvý­šené hodnoty jaterních testů potvrdily sekundární abúzus alkoholu, který pa­cientka později přiznala. Aktivně se za­pojovala do skupinové psychoterapie. Postupně odkrývala opakovaná trau­mata z dětství i dospívání. Po propuště­ní z oddělení nastoupila do nového za­městnání, kde bohužel vydržela jenom 2 měsíce. Poté následovala druhá hos­pitalizace z důvodu kolísavých stavů nálady, po ránu zvracela, střídala se ob­dobí klidu a období plačtivosti. Od pro­puštění dochází pravidelně na kontro­ly do ambulance, také na individuální psychoterapeutická sezení, která nej­dříve odmítala; je stabilizovaná, abstinuje, užívá antidepresiva. Je pořád ne­zaměstnaná, nyní si dělá rekvalifikační počítačový kurs, snaží se plánovat akti­vity, má podporu v rodině. Několikrát týdně dochází do Domu duševního zdraví, který je zaměřen na ergoterapeutický program - malování, netradiční výtvarné techniky. Změna medikace jí vyhovuje, užívá Ixel 50 mg 2 x 1 a Prosulpin 50 mg 2 x 1.

Závěr

Deprese patří mezi léčitelná psychic­ká onemocnění, většina nemocných se uzdraví, záleží na typu a závažnos­ti onemocnění, včasném odhalení ne­moci a vhodně zvolené léčbě. U závaž­nějších forem deprese trvá léčba i něko­lik let. Důležité je vyhledat odbornou pomoc včas. Nemocný nebo rodina se můžou obrátit na praktického či závodního lékaře, psychiatrickou ambulan­ci, psychologickou poradnu, linku dů­věry, ženy se mohou svěřit svému gyne­kologovi.

Pacient i jeho rodinní příslušníci by měli dbát na několik základních zásad:

1.   podpora   rodiny  léčbu   deprese usnadní,

2.   při zlepšení nálady neklást na ne­mocného neúměrné nároky,

3.   alkohol není lék na depresi,

4.   deprese neznamená lenost nebo sla­bost,

5.   poznámky o sebevraždě ohlásit ihned lékaři,

6.   při depresi odložit všechna důležitá osobní a pracovní rozhodování,

7.   o ukončení léčby rozhoduje jenom lékař.

Drahomíra Kardošová, Psychiatrická klinika FN Ostrava

Fota archiv autorky

Literatura:

1. Praško J, Prašková H, Prašková J. Deprese a jak ji zvládat. Praha: Portál, 2003, s. 26-48.

2.  Praško J. Co je to deprese a jak se léčí. Příručka pro pacienty, 2. vydání. Praha: Triton, 2007, s. 5-9.

3.  Marková E, Venglářová M, Babiaková M. Psychiatrická ošetřovatelská péče, Praha: Grada, 2006, s. 250-251.

Recenzovali:

MUDr. Michaela Szilvasiová, Psychiatrická ambulance, Ostrava - Mariánské Hory

MUDr. Petr Šilhán, Psychiatrické a psychoso­matické centrum, s. r. o., Ostrava - Poruba

 

 

 

• tisk
• předplatit si