Elektronická dokumentace a zkušenosti sestry

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) je prvním z velkých zdravotnických zařízení v ČR, které (od prosince roku 2009) zavedlo zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě za použití elektronického podpisu. Pilotní projekt vedení „bezpapírové" dokumentace byl zahájen na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN. Dnes je projekt v rutinním provozu a je postupně rozšiřován na další kliniky VFN.

Komplexní organizace dokumentace jednotlivých pacientů je na naší klini­ce v rukách sester. Elektronická doku­mentace v tomto směru šetří čas i práci, splňuje formální požadavek dostatečné identifikace každé jednotlivé části doku­mentace ve vztahu k pacientovi, to zna­mená zákonnou povinnost opatřit pří­jmením, jménem a rodným číslem ne­bo jiným jednoznačným identifikačním znakem nejen každý list chorobopisu či zdravotní karty, ale i každou žádanku, výsledek, rentgenový či ultrazvukový snímek, křivku EKG, EEG apod.

K výhodám zavedení elektronic­ké dokumentace patří i evidence dů­ležitých údajů o klientovi v NIS, kde je možné kdykoliv nahlédnout do his­torických dat. Záznamy se snáze čtou a žádné informace nelze přeškrtat ne­bo ztratit. Dále se automaticky zazna­menává čas a jméno zdravotnického pracovníka, který se do NIS přihlásil.

Některé dokumenty se mohou pře­vést do elektronické podoby, ale musí být archivovány jako originály s pod­pisem pacienta - jde například o sou­hlas s hospitalizací, informovaný sou­hlas pacienta s výkony nebo negativní revers. Stejně tak musí zůstat v původ­ní papírové formě i dokumenty, které s pacientem přivezou odjinud, či úřed­ní záznamy týkající se hospitalizace, například usnesení soudu o přípust­nosti převzetí a dalšího držení v ústa­vu zdravotní péče.

Zavádění elektronické dokumentace - postupný proces

Elektronickou formu dokumentace jsme na klinice začali používat v ro­ce 2004. Postupně byly přidávány jed­notlivé části, od vstupních a propouštěcích zpráv, přes zadávání medikace a elektronické zobrazování výsled­ků až k denním záznamům lékařů a ošetřujícího personálu. Na začátku roku 2006 jsme zavedli elektronickou dokumentaci ošetřovatelského proce­su jako součást NIS u každého hospi­talizovaného pacienta.

Sloučená forma dokumentace

Za zmínku stojí, že na klinice používá­me sloučenou formu dokumentace. Dů­vodem je snadnější orientace v celkovém stavu nemocného a celistvost sledování. Je třeba si uvědomit, že psychiatrie má velmi málo objektivních metod k vyšet­řování pacientů, proto je zde ve větší mí­ře než v jiných klinických oborech nut­ná spolupráce sester s lékaři.

Způsob vedení záznamů

Co se týká způsobu vedení záznamů, používání šablon a jednotných forem, tzv. předdefinovaných textů v doku­mentaci, potřebovali jsme podporu konzultantů, dodavatele softwaru, při­způsobení některých částí NIS a nad­šence z řad zdravotníků, kteří s primář­kou kliniky MUDr. Irenou Zrzaveckou a autorkou těchto řádků vycházeli z pře­svědčení, že dokumentace v elektronic­ké podobě je krok správným směrem.

Co obsahuje elektronická ošetřovatelská dokumentace?

Elektronická ošetřovatelská dokumen­tace obsahuje stejně jako klasická zpra­cování všech částí ošetřovatelského pro­cesu - ošetřovatelskou anamnézu, diagnózy, plán péče a zhodnocení. Nechybí ani překladová zpráva sester a edukace nemocných. To vše má zatím formu předdefinovaných textů, které svým způsobem nahrazují tabulky k vyplňo­vání. Dodavatelská firma systému nově implementuje flexibilní formuláře ošet­řovatelské dokumentace s možností vý­běru oblastí péče o pacienta, základní screeningové škály s automatickým vy­hodnocením a s dalšími prvky usnad­ňujícími proces dokumentace. Budeme tedy znovu zkoušet a připomínkovat. Záleží na nás samých, jaký obsah všech částí elektronické dokumentace bude­me mít, a je velmi důležité, aby se hlavní uživatelé tohoto softwaru aktivně zapo­jovali do pilotních projektů.

Není provoz složitější?

Všichni pracovníci aktuálně elektro­nicky zapisují veškeré nálezy týkají­cí se nemocných. Sestra kupříkladu změří nemocnému tlak a údaj rovnou zaznamená do dokumentace. Na ji­ném místě, třeba na druhé straně kli­niky, ho už lékař v tutéž chvíli může na svém přístroji odečíst.

Někdo nezasvěcený může vidět elek­tronické zaznamenávání jako zdlouhavé. Od ležícího nemocného musí sestra dojít k počítači, a pokud měří více ne­mocných, udělá si poznámku na papír. Ano, dalo by se tvrdit, že je pak jedno­dušší vzít si dokumentaci s sebou a za­pisovat rovnou, ale realita na naší kli­nice byla stejná i v době „papírové". Kromě toho jsme se naučili nemocné pozvat do pracoven lékařů a sester, kte­ré máme vybaveny počítači. Na dru­hé straně souhlasím s oponenty, že by u nemocných upoutaných na lůžku si­tuaci usnadnily přenosné počítače, kte­ré jsou ale zatím příliš drahé.

Ceníme si výhod

Výhodou elektronické dokumentace je především přehlednost, úspora času, možnost kontinuální kontroly kvality poskytované péče, zpřehlednění infor­mací a čitelná úprava záznamů. Osob­ně za jednu z největších výhod považu­ji odbourání duplicitních záznamů. Po­kud totiž zadám do správného místa v NIS informaci, zobrazí ji systém všu­de stejně bez rizika chyb, které vznikají ručním přepisováním. Považuji také za přínosné, že je všude a vždy reálný čas záznamu a identifikace vyplňujícího.

Překážky

Při zavádění elektronické dokumenta­ce jsem se setkala s některými překážkami. Například už jen to, že jde o ná­kladné technické vybavení. Pokud je na oddělení jediný počítač, na kterém pra­cují společně lékaři i sestry, elektronic­ká dokumentace ztrácí svůj význam. Aby byla přínosná pro praxi, musí být pro doplňování aktuálních údajů stá­le dostupná všem poskytovatelům. Ře­šením jsou již zmíněné přenosné počí­tače, se kterými by se chodilo ke klien­tům, údaje by se pak zaznamenávaly přímo u lůžka. Překvapivě často se jako překážka objeví nutnost znalosti práce s výpočetní technikou, což při současném vývoji gramotnosti v IT považuji za přechodný jev.

Řešení podpisu

Elektronická zdravotní dokumentace je zatím vedena souběžně s papírovou. Pomyslnou třešničku na dortu tvo­ří elektronický podpis, který umožní, aby jeho používáním elektronická do­kumentace jednoznačně evidovala, kdo a kdy záznam podepsal, a tím splňova­la další povinnosti ukládané zákonem, tedy že zápis musí být veden nejen či­telně, průkazně a pravdivě, ale musí být také opatřen údajem o dni záznamu a osobě, která záznam do dokumentace provedla (čitelnou identifikací a podpi­sem). Podstatný je i požadavek, aby pů­vodní zápis zůstal čitelný i po opravě, která se provede novým zápisem s uvedením času a podpisu. Aplikaci elektro­nického podpisu jsme na klinice zača­li používat v lednu letošního roku. Po zdolání posledních technických nesná­zí a až si všichni „zvyknou" používat jej u každého zápisu, dojdeme i k „bezpapírové" dokumentaci.

Výsledkem je úspora času a peněz

Obecně elektronická dokumentace umožňuje řádné vedení a zaznamená­vání všech údajů týkajících klientů a za­jišťuje kontinuitu a komplexnost péče. Výhodou je uchovávání dat a informa­cí v digitální podobě a v takřka neo­mezeném množství, rychlé vyhledá­ní potřebných údajů, sdílení informací s různými odděleními daného zdravot­nického zařízení. Dalším přínosem je čitelnost a přehlednost jednotlivých do­kumentů. Všechny zmíněné výhody vedou k úspoře času zdravotníků, kte­rý lze využít k přímé péči o klienta, ke zlepšení komunikace mezi členy zdra­votnického týmu, k menšímu nebezpečí ztráty či odcizení důvěrných dat. Nelze opomenout ani fakt snížení finančních nákladů na skladování, tonery a papíry.

Zuzana Fišarová, RS, Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

 

Foto Jakub Fišar

 

 

• tisk
• předplatit si