Léčba rány. Krok za krokem v základech hojení ran. Recenzovaný článek

Souhrn: Vývoj moderního způsobu hojení ran začíná rozdělovat zdravotníky na ty, kteří se profilují v tomto způsobu hojení, a na ostatní respek­tující sice nové možnosti, avšak mající malé praktické zkušenosti. Pro druhou skupinu je určen tento jednoduchý přehled zahrnující základní skupiny s jejich vlastnostmi a reakcemi. Léčba metodou vlhkého hojení neznamená pouze použití speciálních terapeutických materiálů, ale za­měřuje se rovněž na systémový přístup v řešení rány s využitím všech specialistů s ohledem k etiologii rány.

Klíčová slova: hojení ran – generické skupiny – zásady ošetřování ran – výběr krytí.

 

(Step by step in the basic of wound healing)

Summary: The development of the modern way of healing divides health care workers to those who are increasingly profiled in this method of healing, and others, while respecting the new options, but having little experience. For the second group is assigned to a similar core group, in­cluding an overview of their properties and reactions. Treatment using the moist wound healing not only the therapeutic use of special materi­als, but also focuses on systematic approach to wound, using all specialists with regard to the etiology of the wound.

Keywords: wound healing – generics groups – guides wounds caregiving – choice of dressing.

Úvod

Hojení ran prožívá v posledních letech svo­je znovuzrození. Tato převratná změna se tý­ká nejen používání specifických materiálů a komplexního přístupu v řešení problému, ale i zvýšeného zájmu ze strany lékařů, zdra­votnických pracovníků i samotných pacientů. Každý rok představují společnosti nové ma­teriály, objevují se stovky nových názvů. Pro lepší orientaci byly tyto materiály rozděleny podle účinku na generické skupiny tak, jak je tento systém využíván ve farmakologii. Je zce­la zřejmé, že ti, kteří se věnují hojení ran jako doplňující činnosti (kromě svého základního zaměření), si nemohou udržet přehled o všech novinkách a využívat různá nabízená krytí. Přesto (v tuto dobu) zůstává několik základ­ních skupin, s kterými je možné zajistit a lé­čit všechny typy ran. Alespoň jedním zástup­cem z každé této generické skupiny by měla být vybavena jednotlivá oddělení nebo ordi­nace praktického lékaře, pokud se někdy vě­nují ošetření ran.

Kromě základních znaků typických pro ur­čité stadium defektu, jako jsou sekrece, spo­dina rány, foetor nebo projevy v okolí, existu­jí ještě další okolnosti ovlivňující volbu typu te­rapeutického materiálu.

Co rozhoduje o výběru krytí?

• mobilita pacienta – pro interval převazu, způsob fixace;

• inkontinence – interval převazu, cena krytí, konzistence krytí;

• komorbidity – očekáváme časté komplikace – častěji vybíráme baktericidní krytí;

• roční období – v létě určíme kratší interval;

• lokalita – možnost kontaminace močí, stoli­cí, sputem, exkrety;

• hloubka – pro udržení materiálu v lokalitě;

• spolupráce pacienta – důvěra v dodržení všech doporučení i respektování lokální léčby;

• mentalita pacienta – krátký či dlouhý inter­val převazu podle možností zapojení dal­ších pracovníků do ošetření – rodina, agen­tury domácí péče.

Metoda vlhkého hojení (moist wound he­aling) vychází z principů udržení vlhka a tep­la v ráně při použití specifických materiálů.  Zakladatelem nové myšlenky byl britský chi­rurg George Winter (1962). Teprve následně na základě zkušeností byla přidána další pra­vidla doplňující systémový pohled na problematiku. 

Obecné zásady při ošetřování ran

• V léčbě ran platí stejný postup pro všech­ny rány různých etiologií, včetně výbě­ru krytí. Určujícím kritériem je vždy sta­dium rány.

• Léčba rány vyžaduje systémový přístup, tj. řešení příčiny.

• Při stagnaci nebo zhoršení rány zkracu­jeme interval převazů nebo změníme typ krytí.

• Interval převazu ovlivňuje množství sekrece.

• U pacientů s diagnózou diabetes mellitus platí zvýšené sledování a zkrácení interva­lu převazů.

• Dbáme na důkladnou fixaci materiálů tak, aby primární krytí zůstalo na ráně.

Jednotlivé úkony při ošetření rány platí v ja­kémkoli prostředí. Týkají se hospitalizovaného nemocného, ambulantní péče nebo pacienta v léčeného za domácích podmínek.

Pracovní postup ošetření chronické rány

• snímání krytí pomocí roztoku – sprchou, infúzními roztoky (fyziologický roztok, Ringerův roztok);

• zhodnocení charakteristických znaků: etio­logie, lokalizace, rozsah, stáří rány, spodina rány, sekrece, zápach, okolí, okraje, bolest, vzhled sekundárního krytí, kvalita fixace;

• fotodokumentace; je-li to možné, záznam pro­vádíme na začátku terapie, při změně, na kon­ci terapie, u hospitalizovaných pacientů při přijetí, při změně, při propuštění/překladu;

• písemná dokumentace;

• obklad: komprese gázy nebo netkané tex­tilie navlhčené roztokem Prontosanu (ste­rilní roztok), Prontodermu (nesteril­ní roztok), Octenilinu wound irrigation, Dermacynu minimálně na 20 minut, Debrisanu roztoku, Prontodermu foam, kdy pěnu aplikujeme přímo na ránu a pone­cháme do vstřebání;

• a) ošetření okolí rány – prevence   macerace  s použitím ochranných krémů obsahujících zinek: Menalind professional kožní ochran­ný krém, Abena SkinCare, Vital ochranný krém se zinkem, zinková pasta;

b) ošetření suché kůže – ung. Leniens, Am­biderman, Vital krém s vitaminem E, Cal­cium Pantothenicum;

• aplikace terapeutického krytí, možná kombi­nace několika krytí; aplikace lehkého sekun­dárního krytí (jeden nebo více čtverců hyd­rofilní gázy nebo jiné gázové komprese);

• aplikace doplňujícího sekundárního krytí: savé polštářky typu Zetuvit, Vliwazel, Sur­gipad;

• fixace rány dle stavu, lokality a jejího stadia: elastickým fixačním obinadlem typu Geka­last, Peha­Crep nebo celoplošnou náplastí.

Chyby při léčbě rány vznikají jako důsle­dek zavádění nových metod a moderních pro­středků. Některé omyly související přímo s danou lokalitou lze ovlivnit jedinou infor­mací o správném postupu. Jiné chyby, týkají­cí se obvykle systémových řešení, přetrváva­jí po dlouhou dobu a jejich změna nebývá jed­noduchá.

Chyby v ošetřování chronických ran

• použití převařené vody k oplachu rány (v domácích podmínkách);

• zbytečné použití sterilních materiálů urče­ných k savému krytí;

• použití odvarů z bylinek jako obkladu;

• zbytečné snímání ochranné pasty a nová aplikace při každém převazu;

• dlouhodobé používání neefektivní léčby (pokud rána nevykazuje známky hojení do 14 dnů, je nutné primární krytí  změnit);

• použití „slabého“ baktericidního krytí v ře­šení infekce, kritické kolonizace nebo kolo­nizace v ráně;

• u bércových vředů žilní etologie používá­ní nedostačujících kompresivních obinadel (nekvalitních, pro jednorázové použití).

V praxi byly mnohokrát ověřeny tyto zá­kladní generické skupiny materiálů a jejich kvalitní účinky:

Hydrogely

• použití ve všech stadiích rány (nekróza až epitelizace);

• kombinace se všemi materiály (liší se množ­stvím gelu);

• vždy jde o rehydrataci tkáně;

• na hydrogel přímo neaplikovat savé sekun­dární krytí;

• názvy: ASKINA gel, GRANUGEL, HYD­ROSORB gel, Nu­Gel, PRONTOSAN gel, SUPRASORB G.

Antiseptika

• obvaz první volby – akutní rány, chirurgic­ké rány apod.;

• rychlá účinnost,  ale o to častější výměna (za 24 hodin);

• obsahují různé druhy látek – povidone-jod, chlorhexidine, polyhexanid, stříbro;

• názvy: INADINE, BACTIGRAS, SUPRA­SORB X – phmb, BRAUNOVIDON;

• doporučení: tvorba povlaku, stagnace rány, zelené zbarvení charakteristické pro Pseu­domonas aeruginosa – nutná změna krytí, například algináty se stříbrem nebo aktivní uhlí se stříbrem.

Obvazy s aktivním uhlím

• řeší infekci, kolonizaci bakteriemi, zápach;

• pro silnou, střední sekreci z rány;

• u malé sekrece kombinace s hydrogelem;

• převazy 2–4 dny;

• názvy: ACTISORB Plus, VLIWAKTIV Ag, bez obsahu stříbra – Askina Carbosorb, Carboflex;

• upozornění: problémy  se snímáním krytí – vhodné použít k sejmutí roztok nebo kom­binovat s neadherentním krytím.

Algináty, hydrofibery

• se stříbrem nebo bez stříbra;

• řeší infekci, kolonizaci bakteriemi;

• silně a středně secernující rány;

• častěji u hlubších   ran;

• převazy 2–4 dny;

• názvy: se stříbrem – SILVERCEL, SUPRA­SORB A Ag, ALGISITE Ag, MELGISORB Ag, Tegasorb alginát Ag, Seasorb Ag;

• názvy: bez stříbra – SORBALGON, KAL­TOSTAT, SUPRASORB A;

• názvy: hydrofibry – AQUACEL, AQUACEL Ag.

Neadherentní krytí

• atraumatické snímání;

• využití i jako kombinace s různými   materi­ály k udržení vlhkosti a lepšímu snímání;

• převazy 1–3 dny;

• názvy: ADAPTIC,  Na ULTRA,    ATRAU­MAN, ASKINA SKILNET, MEPITEL.

Závěr

Přehled nabízí velmi stručné informace o zá­kladních materiálech používaných v systé­mu vlhkého hojení ran. Zajímavá polymerová krytí, jež imitují kůži, hydrokoloidy, kolageny a mnohá další doplňují celou řadu terapeutic­kých materiálů, jejichž používání urychlí ho­jení, jsou komfortní pro pacienty i zdravotní­ky. Kombinace materiálů nebo takzvaná send­vičová krytí v několika vrstvách nad sebou jsou pestrými způsoby, kdy můžeme, zvláště u menších defektů, hojení přizpůsobit potře­bám pacienta, lokalitě nebo stadiu rány. Ty­to varianty vycházející z praxe jsou však ur­čitou nadstavbou vyžadující zkušenosti v hojení ran.

Lokální terapie je však pouze jednou čás­tí celku, který doplňují další oblasti různě za­sahující do systému hojení. Celkově pak tvo­ří komplexní systém léčby jakékoli rány. Mezi tyto oblasti patří základní diagnóza a komor­bidity, fyzioterapie, léčba bolesti, řešení výži­vy, životospráva, psychický stav nemocného, léčba stresu a řešení příčiny každého nového problému.

V diskusi nad novými materiály budouc­nosti se někdy hovoří o jednom krytí na všech­na stadia ran pro jednoduchost výběru.  Pokud by tato situace nastala, ztratí lokální terapie na pestrosti a napětí při očekávání výsledků. Do­mnívám se, že to je jeden z důvodů, proč si mo­derní způsob hojení ran oblíbilo takové množ­ství sester. 

Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány KARIM 1. LF UK a VFN, Praha

 

• tisk
• předplatit si