Nutriční péče. Umělá kojenecká výživa. Recenzovaný článek

Souhrn: Nejpřirozenějším zdrojem výživy pro novorozence a kojence je mateřské mléko, proto kojení představuje nejoptimálnější způsob stravy pro děti do 6 měsíců věku. Pokud se ale vyskytnou závažné problémy, proč dítě nelze plně kojit, nebo pokud nedostačuje příjem od matky, je nutno při­stoupit k náhradní mléčné výživě. Její složení odpovídá potřebám věku a popř. přidruženým problémům, které dítě provázejí.

Klíčová slova: kojenecká výživa – mateřské mléko.

(Powdered infant formula)

Summary: Breast milk is the most natural source of nutrition for newborns and infants. Therefore, breast­feeding represets the optimal food for chil­dren until six months of age. In case of major problems with breast­feeding or in case of insufficient intake of breast milk, it is necessary to use infant formula. Composition of infant formula corresponds to nutritional needs of age, or to associated problems, that concern the baby.

Keywords: infant formula – breast milk.

Úvod

V České republice 95 procent matek zahájí ko­jení novorozence, ale pouze 35 % kojí dítě plně do šesti měsíců věku, což je doporučená doba výhradní výživy mateřským mlékem. Článek se zabývá jednotlivými typy umělé kojenec­ké výživy. Základním faktem ale zůstává, že optimální způsob výživy v prvních měsících života kojence je kojení (více informací na
www.kojeni.cz).

Mateřské mléko

Mateřské mléko (MM) pokrývá plně nutriční potřebu do 6. měsíce života kojence a má i ne­nutriční – imunologický význam, je univer­zální svým složením, obsahuje různé složky působící proti infekci. Je to např. paraamino­benzoová kyselina (PABA), která je nezbytná pro výživu střevních bakterií (a údajně působí i proti malárii), laktoferin, druhý nejvíce za­stoupený protein v lidském mléku, jenž váže železo a blokuje růst některých bakterií (Es­cherichia coli, Salmonella) aj., a imunoglobulin A (IgA), protilátku chránící dítě před infek­cí. MM rovněž obsahuje optimální množství aminokyselin cystinu, metioninu a taurinu, potřebných pro rozvoj nervové soustavy. Ma­teřské mléko má rovněž optimální teplotu a je v prsu okamžitě k dispozici.

Kravské mléko

Nedoporučuje se podávat dětem do jednoho roku věku. Je u něj vysoké riziko vzniku alergií (aler­gie na bílkovinu kravského mléka – viz dále). Kravské mléko má vysoký obsah bílkovin a solí, což představuje velkou zátěž pro ledviny dítěte, zároveň je chudé na obsah železa, jódu a vitami­nů, může vést až k chudokrevnosti kojence. Stej­ným způsobem se přistupuje i k jiným typům ži­vočišných mlék, kde je také vysoké riziko vzniku alergií (kozí, ovčí mléko). Starším dětem se mlé­ko kravské může podávat, je ale chybou upřed­nostňovat mléka nízkotučná či odtučněná.

Požadavky na složení kojenecké výživy na­jdeme ve vyhlášce MZ ČR č. 54/2004 Sb., o po­travinách určených pro zvláštní výživu a o způ­sobu jejich použití.

Kojenecká výživa pro donošené děti

(základ – kravské mléko)

Tato skupina se dále dělí na startovací (počáteční) a pokračovací formule. Svým složením odpovídá aktuálním potřebám dítěte daného věku.

Počáteční (startovací) formule

Startovací formule (k názvu mají připojenu čís­lici jedna) představují náhradu MM od naroze­ní do jednoho roku věku dítěte.

Obsahují tzv. adaptovanou bílkovinu, kde poměr syrovátkové bílkoviny a kaseinu je vyšší nebo roven jedné. Kasein je hlavním proteinem v kravském mléce a obvykle tvoří 80 % všech mléčných bílkovin. Syrovátka ve většině přípa­dů obsahuje okolo 12 % bílkovin a přes 60 % sa­charidů (hlavně laktózu), vitaminy B1, B2, B6, B12, C a E. Z minerálních látek je bohatá na hoř­čík, fosfor, kalcium, draslík, sodík, zinek, ni­acin a biotin, obsahuje i některé tělu prospěš­né kyseliny, jako jsou kyselina listová a panto­tenová. Z uvedeného vyplývá, že syrovátka je mnohem bohatší na stavební kameny organis­mu a nepředstavuje takovou zátěž pro zpraco­vání jako kasein. Některá počáteční mléka mají úmyslně vyšší obsah kaseinu, a proto je takové mléko více sytivé a používá se u některých dětí před spaním. Firmy označují tento typ různě – Hajaja, Good night, Forte, Extra aj.

Tuky v kojenecké výživě mají pokrýt maxi­málně 55 % energie. Formule musí obsahovat stanovený poměr esenciálních mastných kyse­lin linolové a linoleové, které lze přijímat pouze potravou a které jsou nezbytné pro syntézu pro­staglandinů a dalších biologicky aktivních lá­tek. Není však povinný obsah polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem, které po­máhají např. snižovat hladinu cholesterolu.

Stávající doporučení připouští kromě zá­kladního cukru (laktózy) i přítomnost jiných sacharidů jako sacharózy či bezlepkového škrobu. Sacharóza představuje určité nebezpe­čí – má vyšší sladivost než laktóza, zvyká dě­ti na sladkou chuť a může být zdrojem zubní­ho kazu.

Součástí náhradní kojenecké výživy býva­jí i prebiotika – oligosacharidy, které jsou pří­tomny i v MM. Z velké části nedochází k je­jich absorpci v tenkém střevě, a pomáhají tak k osídlení střeva adekvátními mikroorganismy jako Bifidobacter, Lactobacillus aj.

Startovací formule jsou zastoupeny na na­šem trhu přípravky, jako jsou Nestlé Beba 1, Sunar 1, Nutrilon1, Hero Baby Lactum1, Ha­mi 1, Hipp 1, Novalac 1 aj. Ve složení se li­ší jemnými kvalitativními i kvantitativními ­detaily.

Pokračovací mléka

Součástí názvu bývá číslice 2, tato mléka jsou určena pro kojence od ukončeného 4. měsíce až do skončení batolecího věku. Dle doporučení pediatrů by se až na výjimky měla používat až po zavedení prvních nemléčných příkrmů do stravy dítěte, tedy zhruba po ukončeném 6. mě­síci. Nekryjí totiž plně potřeby dítěte, mají nižší energetickou hodnotu, nižší obsah bílkovin než mléka počáteční. Nemívají adaptovanou bílko­vinu, ale obsah bílkovin je nižší, než je tomu v kravském mléce. Jsou fortifikovány železem, jódem, zinkem, obvykle i vitaminy A, D, C, E. V batolecím věku je možno použít buď                  pokra­čovací mléka, nebo speciální mléka pro batola­ta, většinou označovaná číslicí 3, která nabízí většina výrobců. Jde o plnotučné mléko fortifi­kované stopovými prvky a vitaminy. Množství vypitého mléka za den by se i v batolecím věku mělo pohybovat kolem 0,5 l/den.

Modifikované fyziologické formule

Mezi modifikované fyziologické formule řa­díme mléka antiregurgitační, hypoantigenní a formule pro kojence se zažívacími potížemi.

Antiregurgitační mléka (proti ublinkávání)

Ve 4. měsíci věku ublinkávají až 2/3 kojenců, což je způsobeno nezralostí v kardioezofageál­ní junkci. Není tedy nutné paušálně řešit ten­to problém antiregurgitačními mléky (v názvu označena AR). U většiny případů stačí dietní a režimová opatření (zvýšená poloha v postýl­ce, nenechat spát kojence na bříšku, odříhávání i během jídla). AR mléka by měla být podávána hlavně jedincům, kteří neprospívají kvůli ub­linkávání. Jejich speciální úpravy je využíváno u počátečních i pokračovacích formulí. Hlav­ním mechanismem je zvýšení viskozity mléka v žaludku pomocí karubinu, rýžového škrobu nebo guaru (látek bobtnajících). Studie s jícno­vou pH metrií ukázaly, že podávání AR mlék snižuje počet refluxních epizod, ale celkový čas expozice kyselému bolusu v jícnu zůstává ne­změněn. AR mléka snižují energetickou ztrátu dítěte, nechrání však sliznici jícnu. U více než 40 % regurgitací nereagujících na dietní a re­žimová opatření jsou chronické potíže spoje­ny s alergií na bílkovinu kravského mléka. Zde je nutné zkusit podat extenzivní hydrolyzáty na 1 až 2 týdny a zhodnotit jejich efekt (viz dále). Příkladem AR mlék je Beba AR, Nutrilon AR, Nutriton obsahující nízkokalorické ztužovadlo, Novalac AR aj.

Hypoantigenní mléka

Mléka hypoantigenní jsou určena pro kojence se zvýšeným rizikem alergie na bílkovinu krav­ského mléka (ABKM), v názvu jsou označová­na HA. ABKM je imunologická reakce na jeden či více proteinů KM, prevalence tohoto one­mocnění je 2–7,5 %. Dlouhodobě perzistuje jen u malého množství dětí. Více než polovina re­akcí po prvním kontaktu s bílkovinou kravské­ho mléka se manifestuje již v minutách až hodi­nách, mezi nejčastější patří GIT příznaky jako frekventní regurgitace, zvracení, průjem, krev ve stolici, zácpa aj. Zbylé reakce mohou pro­puknout až po několika týdnech; mezi takové projevy řadíme atopickou dermatitidu, malab­sorpci při postižení GIT aj. Zvýšené riziko AB­KM mají děti, jejichž oba rodiče jsou alergici nebo jeden rodič je alergik a starší sourozenec manifestoval příznaky ABKM. U těchto jedin­ců volíme mléka hypoantigenní, kde bílkovina je parciálně hydrolyzována (jednotka s kratším řetězcem). Studie s hydrolyzovanými formule­mi prokázaly, že efektivnější i při podezření na ABKM se zdají být formule, které jsou exten­zivně hydrolyzované (viz alergie ABKM). Ma­lé části pacientů s  ABKM nedostačuje ani ex­tenzivní hydrolýza a ti pak musí mít preparáty, kde je bílkovina rozštěpena na jednotlivé volné aminokyseliny. Parciální hydrolýza není pova­žována za dostatečnou úpravu při klinické ma­nifestaci ABKM, z tohoto důvodu nejsou tato mléka přípustná u kojenců, kteří již mají pro­jevy tohoto onemocnění. Slouží jen jako pre­vence rizikových jedinců. Příkladem hypoanti­genních preparátů je Beba HA, Hami HA, Hipp HA, Nutrilon HA aj.

Formule pro kojence se zažívacími potížemi

Další modifikované fyziologické formule řeší zažívací obtíže kojenců, mezi které patří koje­necké koliky či zácpy po ukončení kojení. Tyto preparáty obsahují parciálně hydrolyzovanou bílkovinu s přídavkem oligosacharidů (prebio­tik) a tuků s beta­palmitátem. Kyselina palmi­tová v pozici beta eliminuje schopnost vazby na vápník, a tím snižuje riziko vzniku vápen­ných mýdel a tuhé stolice. Prebiotická vlákni­na podporuje motilitu střevní stěny a zvyšu­je střevní obsah. Součástí bývají i probiotika, jedná se především o bakterie mléčného kva­šení (laktobacily, bifidobakterie), které přízni­vě ovlivňují střevní mikroflóru, potlačují pa­togenní mikroorganismy, mají vliv na obra­nyschopnost organismu. Formule pro kojence se zažívacími problémy obsahují i nižší množ­ství laktózy (pod 50 %), čímž se snižuje riziko intolerance. Parciálně hydrolyzovaná bílkovi­na je snadnější pro trávení a snižuje riziko ko­lik. Mezi takovéto přípravky patří např. Nut­rilon Comfort, Nestlé Sensitive, Novalac IT aj. Je nezbytné si ale uvědomit, že je považováno za fyziologický stav, pokud má kojenec absen­ci stolice do 10 dní.

Formule pro donošené děti

(základ – sója)

Umělá výživa donošeného novorozence, kde základem je sója, představuje speciální die­tetikum tam, kde požadavkem je eliminace mléčného cukru laktózy a produktů jeho ště­pení. Takováto formule je indikována u lak­tátové malabsorpce, galaktosémie, pro mat­ky vegetariánky aj. Velké procento dětí je ale alergických i na sóju, projevuje se to většinou GIT příznaky. Dostupným preparátem je Nu­trilon 1 Soya.

Výživa pro nezralé dítě

Výživa nezralého novorozence vyžaduje spe­ciální přístup. Takovéto děti mají vyšší poža­davky na spotřebu energie a bílkovin, mají ale nižší schopnost sekrece žlučových kyselin, pro­to tuky musí být ve formě MCT (mastných ky­selin se středně dlouhým řetězcem, které jsou snadno vstřebatelné a lehce využitelné). I akti­vita střevní laktázy je nižší, proto cukry jsou v těchto speciálních formulích ve formě mal­todextrinů, polymerů glukózy, které se snadno vstřebají, pozvolně se uvolňují do krve a nezpů­sobují zažívací těžkosti. Vyšší je i množství mi­kro­ a makronutrientů. Bílkoviny jsou v parci­ální hydrolyzované formě. Tyto přípravky jsou určeny většinou pro období hospitalizace; pat­ří sem např. Nestlé PreBeba Preemie a PreBeba Discharge, Nutrilon Nenatal aj. Pokud je nut­né pokračovat těmito formulemi i v domácí pé­či, může je pediatr předepsat na lékařský před­pis (částečná úhrada zdravotní pojišťovnou). Někdy je možné nezralé dítě krmit MM, jeho složení ale není optimální. Proto existují pří­pravky k fortifikaci MM. Jsou určeny pro jedin­ce s nízkou porodní hmotností. Tyto formule nepředstavují kompletní umělou výživu, jsou určeny jen k obohacení MM. Obsahují exten­zivně hydrolyzovanou syrovátkovou bílkovi­nu, speciální profil aminokyselin, maltodextri­ny, minerální látky (zvláště vysoký podíl kalcia a fosforu – kvůli kostem a sodíku, který se ztrá­cí ledvinami), stopové prvky a vitaminy. Ty­to preparáty se používají speciálně v nemocni­cích, např. Nutrilon BMF, Nestlé FM 85.

Speciální kojenecké formule pro léčbu ABKM

Při tomto onemocnění se používají preparáty s extenzivně hydrolyzovanou bílkovinou, jde o formule hypoalergenní. Liší se od příprav­ků hypoantigenních (HA) hloubkou zásahu do struktury bílkoviny. Tolerance této formule je u 90–95 % kojenců s onemocněním ABKM. Jde o preparáty jako Nestlé Alfaré, Althéra, Nutri­lon Allergy Care aj. Zbývající procento kojenců s ABKM je odkázáno na preparáty, kde bílkovi­na je ve formě volných aminokyselin (přípravek Neocate), složením se blíží MM. Tuky jsou ze 100 % rostlinného původu a cukry jsou z 90 % zastoupeny formou maltodextrinů. Tyto for­mule může lékař při určitých diagnózách pře­depsat na lékařský předpis a potom jsou částeč­ně hrazeny ze zdravotního pojištění.

Preparáty určené k výživě dětí s malabsorpcí laktózy, při průjmových stavech

Tyto preparáty jsou využívány jak u geneticky podmíněných těžkých onemocnění (nesnášen­livost laktózy), tak pro zvládnutí urputnějších průjmových stavů. Většina průjmových one­mocnění však nepotřebuje tuto úpravu stra­vy a po rehydratační fázi mohou kojenci přijí­mat formuli, jež jim byla podávána před začát­kem tohoto onemocnění. Hlavním problémem jsou stavy, kdy se průjmy projevují i při výži­vě kojením. Laktóza (mléčný cukr) může tomu­to problému napomáhat. Pro tyto případy jsou k dispozici preparáty jako Nestlé AL 100 Lac­tose Free (ten je prostý laktózy), Nestlé Sensiti­ve, Nutrilon Comfort (50% snížení laktózy) aj. Ve vybraných případech je možné je předepsat specialisty na lékařský předpis, v takovém pří­padě jsou částečně hrazeny ze zdravotního po­jištění. U nesnášenlivosti laktózy je nezbytné vybírat přípravky striktně bez ní.

Závěr

Umělá kojenecká výživa nestojí na stejné úrov­ni jako mateřské mléko, je ale snahou, aby se mu co nejvíce přiblížila. Speciální úpravy těch­to mlék mají pomoci řešit problémy spojené s kojeneckým věkem tak, aby co nejvíce napo­máhaly zdravému růstu a vývoji dítěte.

 

Pharmdr. Šárka Erbanová, Lékárna Ústřední vojenské nemocnice Praha

Literatura:

1. Frühauf P. Umělá mléčná kojenecká výživa. Prak­tické lékárenství, 2009, 5(2), s. 88–90.

2. Frühauf P. Výživa kojence s alergií. Pediatrie pro praxi, 2006, 3, s. 145–146.

3. Frühauf P, Vyhnánek R. Kojenecké ublinkávání a jeho léčba. Pediatrie pro praxi, 2008, 9(6), s. 408–410.

4. Frühauf P. Alergie na bílkovinu kravského mléka, Doporučené postupy pro praktické lékaře. ČLS JEP. [cit. 30. 6. 2010] Dostupné na: www. cls.cz.

5. Umělá perorální výživa kojenců, 1. díl, Farmako­terapeutické informace 6/2003. [cit. 30. 6. 2010] Dostupné na: www.mediclub.cz.

6. Umělá perorální výživa kojenců, 2. díl, Farmako­terapeutické informace 7/2003. [cit. 30. 6. 2010] Dostupné na: www.mediclub.cz.

Recenzovali:

Mgr. Helena Koblihová, Katedra sociální a klinické farmacie, FaF UK, Praha

MUDr. Pavel Frühauf, CSc., primář Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha 

 

• tisk
• předplatit si