Podíl manuálních lymfodrenáží na hojení chronických ran

Souhrn: Předložená kazuistika se týká léčby bércových vředů (ulcus cruris – UC) v domácí zdravotní péči u 79letého pa­cienta, který se s UC léčil již od 25 let. Zdůrazněn je zde hlavně význam manuální lymfodrenáže při léčbě bércových vře­dů, uvedeny jsou také konkrétní ošetřovatelské diagnózy.

Klíčová slova: bércový vřed – manuální lymfodrenáž – domácí péče.

 

(Contribution of manual lymphatic drainage to healing of chronic wounds in home care)

Summary: The presented case report deals with treatment of venous leg ulcers (ulcus cruris – UC) in home care. The 79  year old patient was having medical treatment for UC since he was 25. The article accentuates especially the importance of manual lymphatic drainage in treatment of venous leg ulcers and also lists specific nursing diagnoses.

Keywords: venous leg ulcer – manual lymphatic drainage – home care.

Úvod

Bércovým vředem označujeme po­škození povrchu kůže, které zasahu­je i do hlubších vrstev (škáry). V jeho okolí zpravidla probíhá zánětlivý pro­ces. Bércový vřed, či spíše podmínky ovlivňující jeho vznik, se obvykle tvoří pomalu. Tím, že v žilách dolních kon­četin neproudí krev tak, jak má, vytvá­řejí se kolem kotníků otoky a pokožka na bércích je nedostatečně vyživována. Vlivem nedostatečného prokrvení se pokožka ztenčuje, na povrchu se tvo­ří drobné šupinky a pigmentové skvr­ny. Pokožka je tak velmi náchylná ke vzniku „oděrek“ a „stroupků“. Ty mo­hou v některých případech vzniknout bez zjevné příčiny. I nepatrné podráž­dění pokožky, jako je například poští­páním hmyzem nebo škrábnutí, mů­že skončit nehojícím se „stroupkem“, z nějž se postupně vyvine mělký vřed s nepravidelnými okraji, který mokvá. Poškozené místo je bolestivé a velmi náchylné k infekci.

Bércový vřed se zpravidla vytvo­ří pacientovi, který dlouhodobě tr­pí onemocněním cévního systému dolních končetin. Nejčastější příči­nou bývá chronická žilní nedostateč­nost, což je stav, při kterém se vlivem změn na stěnách cév městná žilní krev v dolních končetinách a tvoří se „kře­čové žíly“, které později často vedou ke vzniku bércového vředu. Pokud již do­jde k tvorbě bércových vředů, je ma­nuální lymfodrenáž nedílnou, ale bo­hužel často opomíjenou součástí cel­kové léčby.

Kazuistika

Osobní anamnéza. Pacient P. L. – 79 let, žije s manželkou ve velkém rodinném domě v moravském městečku. Zabývá se vinařstvím, vlastní mnoho vinohra­dů, dva vinné sklepy a stále aktivně, s pomocí syna, vyrábí víno. Pracoval jako zámečník v Kovodělu. Dle doku­mentace ošetřujícího lékaře se s bérco­vými vředy léčí již od roku 1961. V ro­ce 1985 byla u pacienta diagnostiková­na chronická obstrukční plicní nemoc, v roce 1990 mu byla přiznána plná in­validita. Na přelomu roku 2001 a 2002 mu byla diagnostikována hypertrofie levé komory. Nyní navštěvuje pravi­delně kožní, plicní a urologickou ambulanci. V současné době mu již zdra­votní stav nedovoluje těžkou práci na poli, a proto se věnuje spíše jen „ladě­ní“ vína ve sklípku.

Medikace. V současné době užívá tyto léky: Detralex, Aulin, Xyzal, Car­dilopin 5 mg, na bércové vředy masti od kožní lékařky, Rivanol.

Průběh domácí péče

Naše péče začala v červnu roku 2009 na doporučení praktické lékařky, kte­rá se pozastavovala spíše nad velkou spotřebou obvazového materiálu, ale po seznámení se stavem bércových vředů (ulcus cruris – UC) souhlasi­la s pravidelnými denními převazy v rámci DP. Do té doby si pacient vře­dy převazoval sám, prováděl laváže v plechovém kbelíku – používal slabě růžový roztok hypermanganu, Pron­tosan, Rivanol, různá externa od kož­ní lékařky přímo na rány, to vyvoláva­lo pálení, bolesti, které byly v noci té­měř nesnesitelné, a proto začal pacient užívat Aulin.

Sestra domácí péče dolní konče­tiny vždy před převazem osprchu­je proudem vlažné vody. Provede ob­klad betadinovými obložkami, očis­tí okolí vředů a velmi jemně i spodinu vředů. Na defekty přikládá mastný tyl, střídavě s Hyodinem, gázu, popř. savé krytí – Vliwazell, Zetuvit, dle hojnos­ti sekrece, poté použije fixační obvaz. Provede bandáž krátkotažným obi­nadlem. Nedílnou součástí péče jsou i manuální lymfodrenáže.

Manuální lymfodrenáže

Do prosince 2009 se podařilo dosáh­nout v defektu čistých granulací, oko­lí se také zklidnilo, v období vánoč­ních svátků došlo ke zhoršení, okolí bylo macerované, defekty povleklé, a krátce po Novém roce byl u pa cienta diagnostikován erysipel – léčen anti­biotiky, hospitalizaci odmítá. V úno­ru 2010 jsme začali přikládat vložky s turmalínem a od té doby se vředy hojí.

Manuální lymfodrenáž u UC – teorie

UC vzniká u posttrombotického syn­dromu po opakovaných tromboflebiti­dách, při varikózní insuficienci, srdeč­ní nedostatečnosti.

Úkolem medicíny je: 1. otevřený UC ošetřit kompresí; 2. optimalizovat toto léčení manuální lymfodrenáží.

Cíl: oddrenážování okraje rány, zá­nětlivé substance jsou odtransporto­vány i s metabolity, zlepší se lymfatic­ké zásobování postižené tkáně.

Dle literatury se doporučuje pra­covat na okraji vředu, ale se sterilním tamponem i v jeho středu (Bechyně, Bechyňová, 1997).

Manuální lymfodrenáž u UC – praxe

Po základním ošetření defektů začíná­me masírovat od kolene po prsty nohy, masírujeme vsedě, protože domácnost pacienta není vybavena lůžkem, které by bylo vhodně přístupné sestře, prová­díme tzv. bagrování v oblasti kolene.

Poté přecházíme na stojící kruhy v oblasti podkolenní jamky ve třech nasazeních.

Následuje vypuzovací hmat na spodní straně bérce, zde již sestra ob­kružuje defekty, palcový hmat v ob­lasti hlezenního kloubu, Achillovy šla­chy, nártu – tzv. vytírání jezírek, pal­cový hmat v oblasti meziprstí – stojící kruhy.

Nakonec provádíme vytírání plos­ky nohy.

Kódy domácí péče, které jsme po dohodě s praktickým lékařem ­stanovili:

06317 – 2krát denně (hodinový kód)

06329 –  obvazový materiál 3krát denně

06331 – laváže, toaleta vodou, Betadi­ne obložky 2krát denně

06137 – práce ve svátek

Ošetřovatelské diagnózy

1. Nesprávná funkce svalové žilní pumpy v důsledku špatného stereotypu chůze – důraz na chůzi pata – špička

Cíl: optimální funkce svalové žilní pumpy.

Činnost sestry: nácvik stereotypu chů­ze, lymfatická drenáž.

Hodnocení: lymfatická drenáž velmi pozitivně ovlivňuje hojení, je subjek­tivně pro pacienta příjemná.

2. Macerovaná kůže v okolí defektu, povlak v ráně

Cíl: rána bez povlaku, okolí bez macerací.

Činnost sestry: pravidelné laváže před převazem, betadinové obložky na spo­dinu defektu.

Hodnocení: kůže v okolí bez macerací, defekty jen minimálně povleklé.

3. Porucha kožní integrity v důsled­ku chronického onemocnění – čet­né defekty cirkulárně o velikosti cca 20 × 10 × 0,5 cm

Cíl: zlepšení stavu defektu, zmenšení, eventuálně vyhojení.

Činnost sestry: pravidelné převazy 2krát denně.

Hodnocení: defekty nejsou vyhojeny, ale zmenšeny cca 2 cm od okrajů, stav defektů je také zlepšen.

4. Bolesti při převazu i jindy v dů­sledku rozsáhlých bércových vředů

Cíl: zmírnění bolestí.

Činnost sestry: aplikace analgetik před převazem p. o. nebo i. m., dle ordina­ce lékaře.

Hodnocení: bolesti jsou menší inten­zity.

5. Obava ze ztráty soběstačnosti v dů­sledku rozsahu onemocnění

Cíl: pacient je vyrovnaný, spolupracu­je, je optimistický.

Činnost sestry: psychická podpora, edu­kace, povzbuzení, upozorňování na zlepšení stavu defektů.

Hodnocení: pacient je spokojený, vší­má si markantního zlepšení stavu DK.

Celkové hodnocení

Při aplikaci manuální lymfodrenáže: 1. ustoupila bolest; 2. ustoupily otoky, lýtko je měkčí; 3. zlepšilo se prokr­vení i vzhled kůže, kůže je teplá, má přirozenou barvu, na rozdíl od mi­nulosti, kdy byla temně fialová, plos­ka nohy studená; 4. pacient nemá in­terdigitální mykózu; 5. bércové vředy se zmenšují.

Diskuse a závěr

Problematikou bércových vředů se zabýváme intenzivně a často, proto­že právě s těmito pacienty se setkává­me v naší péči velmi hojně. Úzce spo­lupracujeme s lékaři – dnes již víme, že problematika bércových vředů ne­ní jen záležitost kožních lékařů, ale je nutná spolupráce i lékařů interních, především cévních lékařů a v nepo­slední řadě i chirurgů.

S výše uvedeným léčebným postu­pem dosahujeme velmi uspokojivých výsledků i v jiných případech, a byť je péče o pacienta s bércovými vředy velmi zdlouhavá a náročná, uspokoji­vý výsledek nás i naše pacienty moc těší.

Závěrem je třeba zdůraznit, že léč­ba bércových vředů není postavena jen na perfektní léčbě defektů, ale je to i otázka vnitřního prostředí, lym­fatických i krevních cév, inervace kon­četiny, ale také správného cvičení lýt­kových svalů a stylu chůze. Proto je velmi nutné přistupovat k této proble­matice komplexně, a nejen pod tlakem časových kódů vyměnit obvaz a věno­vat se jen defektu!

Ria Otrubová, ADP Homedica, s. r. o., Hodonín

Petra Visingerová, ADP Homedica, s. r. o., Hodonín

Literatura:

1. Bechyně M, Bechyňová R. Mízní otok – lymfedém, komplexní terapie. Praha: Phlebologica, 1997, 320 s.

Fota Ria Otrubová

Recenzovaly:

Mgr. Markéta Koutná, Poradna pro léčbu rány, Centrum pro léčbu bolesti, KARIM, VFN, Praha

Bc. Soňa Brskovská, vrchní sestra Centra preventivní medicíny, Lymfologie, Praha

 

• tisk
• předplatit si