Rodičem po transplantaci kmenových buněk krvetvorby v dětství

Souhrn: Transplantace kmenových buněk krvetvorby je používána v léčbě řady maligních i nemaligních onemocnění. Pa­cientů, kteří dlouhodobě přežívají po transplantaci, přibývá a je nutné se zabývat otázkou kvality jejich života. Pro pacien­ty v dětském věku vzhledem k nezralosti tkání a orgánů může přípravný předtransplantační režim znamenat četné pozdní následky. Následky po léčbě nemusí být život ohrožující, prakticky vždy však ovlivňují kvalitu života vyléčených pacientů. Mezi závažné pozdní následky léčby řadíme též poškození gonadálních funkcí a následnou neplodnost. Zde prezentuje­me naše postupy, které mají za cíl uchovat možnost biologického rodičovství u chlapců a dívek, kteří podstupují intenziv­ní protinádorovou léčbu a/nebo transplantaci kmenových buněk krvetvorby a mohou se v dospělosti stát nebo se i stáva­jí biologickými rodiči zdravých dětí.

Klíčová slova: poškození gonád – neplodnost – rodičovství – protinádorová léčba – transplantace kmenových buněk kr­vetvorby.

(Parent after hematopoietic stem cell transplantation in childhood)

Summary: Haematopoetic stem cell transplantation is a treatment modality in some malignant or non­malignant disor­ders. As number of survivors after is increasing, it is important to evaluate their quality of life. Children are particular­ly vulnerable to late complications of intensive pre­transplant conditioning because of the immaturity of their organs and impairment of development potential. Late sequelae often not necessarily life­threatening might significantly impair the quality of life. Between serious late effects of the treatment gonadal damage and subsequent infertility also belong. Here we present our procedures aiming to preserve ability for biological parenthood in boys and girls undergoing intensive anti-tumorous therapy and/or HSCT who than in adulthood may became biological parents of healthy children.

Keywords: gonadal damage – sterility – parenthood – anti­tumorous therapy – haematopoietic stem cell transplantation.

Úvod

Vzhledem k současným poznatkům medicíny je stále větší šance na vy­léčení maligního onemocnění či jiných závažných hematologických one­mocnění, a tím na návrat pacienta do normálního života. Intenzita léč­by však může negativně ovlivnit plod­nost dětských pacientů v dospělém vě­ku. V rámci intenzivní chemoterapie a během předtransplantační přípra­vy je podávána léčba se silně škodli­vým účinkem pro zárodečný epitel, což může mít za následek neplodnost v dospělosti. Pro následnou neplod­nost řadíme mezi vysoce rizikové ze­jména léčbu maligních onemocně­ní s intenzivním léčebným režimem (leukémie, solidní tumory), celotělo­vé ozáření (CTO) a aplikaci cytostatik, u kterých je znám zvýšený cytotoxic­ký vliv na pohlavní buňky (busulfan, cyklofosfamid aj.). V současné době se ale nabízí několik možností, jak gona­dální funkce zachovat či minimalizo­vat jejich poškození.

Farmakologická ochrana gonád

Farmakologická ochrana gonád (FOG) u žen vychází z teorie, že ne­zralé pohlavní buňky jsou na toxickou léčbu méně citlivé, a tedy že uvedení do „prepubertálního stavu“ může ty­to buňky ochránit. To však nepla­tí pro muže, u nichž jsou zranitelná zralá i nezralá stadia pohlavních bu­něk. Farmakologická ochrana gonád se používá u dívek v pubertě, u dospí­vajících a dospělých žen. Tento postup lze použít i u těsně premenarchálních dívek (rozvoj sekundárních pohlav­ních znaků, antropologické vyšet­ření). Před zahájením gonadotoxic­ké léčby je hlavním cílem přechodné uvedení pohlavních žláz pacientky do stadia dočasného pohlavního klidu. Lze tak snížit poškození a úbytek dě­lících a vyvíjejících se pohlavních bu­něk. Pacientka dostává po dobu far­makologické ochrany pohlavních žláz obvykle 3–8 injekcí s analogem gonadoliberinu: triptorelin, cetrore­lix, decapeptyl depot (DD) v intervalu  25–28 dnů podle typu léčebného pro­tokolu. Terapii je nutno zahájit ještě před zahájením protinádorové léčby. Tato léčba nepřináší významnou zá­těž ani riziko závažných nežádoucích účinků. Nelze ovšem vyloučit even­tuální individuální nežádoucí reak­ce na podávané léčivo, které však do­sud byly zjištěny zcela ojediněle a by­ly hodnoceny jako nezávažné. U dívek a mladých žen s menstruačními cyk­ly lze spatřovat význam léčby ne­jen v uchování pohlavních buněk, ale i v dočasné a cílené zástavě menstru­ačního krvácení, což je v období in­tenzivní protinádorové léčby velmi žádoucí. Sníží se tak riziko silného kr­vácení při nedostatečném počtu krev­ních destiček.

Na našem pracovišti byla první blokáda provedena v roce 2002 a do 1/2009 ji podstoupilo 60 dívek ve vě­ku 12 až 24 let. Z prvních zkušeností následného sledování blokovaných pa­cientek se ukazuje, že FOG pravděpo­dobně nechrání pacientky po vysoko­dávkované léčbě s použitím busulfanu či CTO v předtransplantační přípravě. Výsledky u dívek léčených pouze vy­sokodávkovanou chemoterapií jsou naopak velmi dobré, všechny dívky obnovily spontánní menstruační cyk­lus a nemají zatím známky předčasné­ho ovariálního selhání.

Velkým rizikem je chybně zvole­ná blokáda, protože může gonády pře­chodně spíše stimulovat, čímž by při následné léčbě docházelo k mnohem většímu poškození, než kdyby goná­dy nebyly blokovány vůbec. Velký dů­raz je proto kladen na laboratorní kon­trolu hormonálních hladin v průběhu blokády. Odběry hormonů jsou pro­váděny v časových intervalech pod­le předem stanovené tabulky. Léky sloužící k navození blokády jsou rov­něž aplikovány dle tabulky – přesnost aplikace je velmi důležitá.

Kryokonzervace spermatu

U starších, pohlavně vyspělých chlap­ců je možný odběr spermií a jejich ná­sledná kryokonzervace. Odběr po­hlavních buněk nebo části tkáně z po­hlavních žláz s pohlavními buňkami je nutno provést ještě před zahájením gonadotoxické léčby. Vlastní odběr zralých pohlavních buněk u chlapců je nenáročný, nevyžaduje žádné zvláštní postupy. Zralé pohlavní buňky (sper­mie) lze získat z ejakulátu u chlapců obvykle již od věku 13 let. Věková hra­nice je však individuální, u každého pacienta závisí na dosaženém stupni pohlavní vyspělosti, celkovém zdra­votním stavu a na schopnosti spolu­pracovat. Zralé buňky lze velice dobře skladovat mnoho let a mohou být poz­ději použity k oplození. Je potřeba mít ale na paměti, že množství takto zís­kaných spermií může být nízké v dů­sledku probíhajícího onemocnění ne­bo stresu. Odběr spermií se provádí na specializovaném pracovišti.

První odběry a kryokonzerva­ce spermatu proběhly na naší klinice v roce 1994. Do konce roku 2008 se při­stoupilo k odběru celkem u 43 chlapců ve věku 15–18 let. U odběrů získaných po předchozí chemoterapii před pro­vedením transplantace kmenových buněk krvetvorby byla vyšetřením ejakulátu některých pa cientů již pro­kázána azoospermie (nepřítomnost živých spermií ve spermatu).

Zamrazování pohlavních buněk a tkání u prepubertálních pacientů

U mladších dětí před pubertou jsou pohlavní buňky nezralé. U chlap­ců i dívek lze získat tyto nezralé buňky pomocí odběru malé části tkáně z pohlavní žlázy (varlete nebo vaječ­níku) s pohlavními buňkami. U mla­dých žen lze provést zamražení zra­lých pohlavních buněk (oocytů). Této experimentální metody se v součas­nosti začíná užívat stále častěji, ovšem úspěšnost je zatím limitována malými zkušenostmi s maturací (vyzráváním) in vitro. Odběr zralých ženských po­hlavních buněk, případně nezralých tkání z pohlavních žláz s pohlavní­mi buňkami u prepubertálních dívek a chlapců provádí zkušený gynekolog (u dívek) a chirurg/urolog (u chlapců). Jde o biopsii pohlavních žláz u chlap­ců a odběr části ovariální tkáně u dí­vek. Tyto zákroky nezvyšují riziko ob­vyklé pro operační výkony. U chlapců vyžadují malý operační zákrok na var­leti, u dívek laparoskopickou operaci.  Odebrané tkáně a/nebo buňky se za­mrazí na ­196 °C a dlouhodobě uscho­vají až do doby, kdy se pacient rozhod­ne pro jejich použití.

Na našem pracovišti bylo první za­mražení ovariální tkáně provedeno v roce 2005 a dosud byla tato metoda použita u 8 dívek ze skupiny pacientek před plánovanou transplantací s pou­žitím busulfanu či CTO.

Zamrazování pohlavních buněk a tkání u postpubertálních pacientů

Také u dívek po pubertě lze ode­brat zralé pohlavní buňky (vajíčka) za předpokladu, že okolnosti dovolu­jí 14–30denní odklad zahájení vlastní protinádorové léčby. V takovém pří­padě dívka nebo žena podstoupí hor­monální stimulační léčbu a odběr va­jíček v rámci programu mimotělního oplození – IVF (in vitro fertilizace). V případě, že mladá žena má partne­ra, s nímž si přeje zplození potomstva, je možné získané zralé pohlavní buň­ky oplodnit spermiemi partnera. Tak­to vzniklé zárodky je možné sklado­vat velmi úspěšně v zmraženém stavu při teplotě ­196 °C mnoho let. Uchová­ní časných stadií zárodků patří dlou­hodobě mezi standardní postupy po­užívané v reprodukční medicíně u nás i v zahraničí.

Studie

Na naší jednotce jsme provedli studii, do které jsme se zařadili dnes již dospě­lé bývalé pacienty, kteří do konce roku 2005 dosáhli věku 18 let a jsou více než 12 měsíců po alogenní transplantaci kmenových buněk krvetvorby (HSCT – haematopoietic stem cell transplanta­tion). V období  1989–2005, kdy jsme prováděli naši dotazníkovou studii, šlo o soubor 51 osob (28 mužů, 23 žen). Věk při HSCT se pohyboval od 3 do 20 let (median 12,5). Za období  1989–2007 se soubor žijících pa cientů nad 18 let roz­rostl na 81 pa cientů a my nadále pokra­čujeme v jejich sledování.

Ve 33 případech byla provedena alo­genní transplantace od příbuzného (sourozeneckého) dárce, v 15 přípa­dech alogenní nepříbuzenská trans-
plantace, jednou haploidentická trans­plantace (haploidentický otec) a dva­krát syngenní (dárce jednovaječné dvojče).

Byl rozeslán dotazník obsahující dotazy na tyto údaje:

•    jméno,

•    stav,

•    počet    dětí,

•    ženy – užívání hormonální anti­koncepce,

•    muži – kryokonzervace spermií,

•    zda byla zkoušena metoda IVF,

•    zda pacient plánuje mít v budouc­nu děti.

Obdrželi jsme 22 odpovědí (14 žen/8 mužů) z nichž jsme vyhodno­tili tyto údaje:

16/22 vyléčených bývalých pa­cientů je svobodných nebo mají part­nerku/partnera; 6/22 je ženatých či vdaných; 11/22 do budoucna děti plá­nuje; 9/81 (11,1 %) dlouhodobě přeží­vajících pacientů nad 18 let věku se již stalo biologickým rodičem celkem 14 dětem. 4 ženy → 5 dětí (1 žena má 2 děti); 5 mužů → 9 dětí (1 muž má dvojčata, 1 muž má 3 děti); 1 pacient­ka po transplantaci v roce 1997 pro akutní hybridní leukémii byla v době studie těhotná.

Kazuistiky

Pro přehled kazuistik jsme volili pa­cienty léčené pro maligní onemocně­ní krvetvorby (leukémie), kteří pod­stoupili myeloablativní předtrans­plantační režim zahrnující podávání vysoce toxických látek pro zárodeč­ný epitel, a přesto se jim podařilo, mj. s použitím metod asistované repro­dukce, stát se biologickým rodičem. Většina pacientů, kteří se stali rodiči (otcem či matkou) bez metod asistova­né reprodukce, byla transplantována pro aplastickou anémii bez předcho­zí chemoterapie s předtransplantační přípravou obsahující z toxických látek pouze cyklofosfamid.

Muž, nar. 1979 (v době HSCT 17 let) – akutní lymfoblastická leukémie v dru­hé remisi, 12 let po HSCT od nepříbuz­ného dárce.

Předtransplantační příprava: CTO, cyklofosfamid.

V roce 2003 byl vyšetřen spermio­gram s nálezem oligoazoospermie s ojedinělým nálezem živých spermií, sperma zamraženo. K IVF použi­ty vlastní čerstvé spermie. Nyní zdra­vá 2letá dvojčata.

Žena, nar. 1983 (v době HSCT 18 let) – myelodysplastický syndrom bez před­chozí chemoterapie, 7 let po HSCT od nepříbuzného dárce.

Předtransplantační příprava: thio­tepa, fludarabin.

Před HSCT byla zahájena farmako­logická ochrana gonád, následně byl aplikován Decapeptyl depot i. m. 1krát měsíčně. Po transplantaci diagnosti­kována sekundární amenorea a hy­pergonadotropní hypogonadismus. 10/2002 zahájena substituční hormo­nální terapie, menses pravidelné, pa­cientka sledována v centru asistova­né reprodukce, kde byla připravována k IVF. Pod vlivem hormonální stimulace před IVF však překvapivě došlo ke spontánní graviditě. Nyní zdravý 1,5letý syn.

Žena, nar. 1977 (v době HSCT 14 let) – akutní myeloidní leukémie v první re­misi, 17 let po HSCT od HLA identic­kého bratra.

Předtransplantační příprava: bu­sulfan, cyklofosfamid.

Bez farmakologické blokády go­nád. Sledována pro hypergonadotrop­ní hypogonadismus. Prodělala trombózu v. jugularis a v. subclavia, proto během těhotenství zajištění nízkomo­lekulárním heparinem. Nyní zdra­vá 6letá dcera z IVF, v současné době plánuje 2. těhotenství opět za pomo­ci IVF.

Závěr

Dosud není dostatek zkušeností, ja­ká bude plodnost dětí transplantova­ných v současné době v kojeneckém či batolecím věku. Ojedinělé kazuistiky ukazují, že i po podání vysoce gona­dotoxické předtransplantační přípra­vy může časem dojít k určité repara­ci gonadálních funkcí a po přechodné azoospermii se objevuje malé množ­ství vitálních spermií. Děti podstupu­jící transplantaci kmenových buněk krvetvorby pro některá maligní i ne­maligní onemocnění s předtransplan­tační přípravou se sníženou intenzi­tou mají v budoucnu větší šanci stát se  biologickým rodičem. Z našich zkuše­ností víme, že pacienti transplantova­ní např. pro aplastickou anémii se stá­vají rodiči relativně bez větších obtíží. Avšak pacienti s maligním onemocně­ním často absolvují celotělové ozáře­ní a jsou jim aplikována cytostatika ve vysokých dávkách. Pro ně jsou velkou nadějí neustále se rozvíjející a zdoko­nalující se metody ochrany gonadál­ních funkcí a metody kryokonzerva­ce gonadálních tkání. Ochrana gonád či kryokonzervace gonadálních tkání mají rovněž pozitivní psychologický efekt jak na pacienta, tak na jeho rodi­če či partnera. Dáváme tím najevo, že počítáme s vyléčením a návratem dí­těte do normálního života s možností v budoucnu založit vlastní rodinu.

Zdravotní sestry jsou významnou součástí týmu, který se snaží dětským pacientům pomoci nejen co nejlépe projít intenzivní terapií, ale i mini­malizovat její vedlejší účinky. Podíle­jí se zejména na aplikaci hormonální terapie u dívek, evidenci a dalším sle­dování.

Bc. Andrea Pertlová, Transplantační jednotka kostní dřeně, Klinika dětské hematologie a onkologie FN v Motole, Praha

MUD. Petra Keslová, Blanka nagyová, doc. MUDr. Petr Sedláček, CSc., Transplantační jednotka kostní dřeně, Klinika dětské hematologie a onkologie FN v Motole, Praha

Literatura:

1. Socie G et al. for the Late Effects Wor­king Party of European Group for Blood and Marrow Transplantation. Nonmalig­nant late effects after allogeneic stem cell transplantation. Blood, 2003, 9, p. 3373–3385.

2. Mardesic T, Snajderova M, Sramkova L, Keslova P, Sedlacek P, Stary J. Protocol combining GnRH agonists and GnRH antagonists for rapid suppression and prevention of gonadal damage during cytotoxic  therapy. European J. Gynaec. Oncol 2004; 15: p. 90–93.

3. Snajderova M, Keslova P, Mardesic T, Sedlacek P, Zdrahalova K, Mottl H, Formankova R, Sramkova L, Smisek P, Ganevova M, Vavra V, Stary J. Ovarian function in 35 adolescents and young women with leukemia, Hodgkin disease and non-malignant hematological disease receiving cytotoxic therapy after gonadal protection for fertility pre­servation by GnRH analogous. Book of abstracts The Endocrine Society´s 89th Annual Meeting ENDO 07 June 2-5 2007, Toronto.

4. Snajderova M, Mardesic T, Keslova P, Formankova R, Mottl H, Ganevova M, Stary J. Pharmacological gonadal pro­tection – is there a chance for fertility protection in young women undergo­ing stem cell transplantation? Human reproduction, 2008, 23(1): 80.

5. Kafkova D, Reichlova V, Keslova P, Vilimova S, Formankova R, Sedlacek P. Is there a chance to become a biolo­gical parent for a child after allogeneic haematopoietic stem cell transplantati­on? Bone Marrow Transplantation 39(1): 246, Apr. 2007.

Recenzovaly:

Bc. Eva Bystřická, vrchní sestra Hematologicko-onkologického oddělení FN Plzeň

Bc. Martina Petlachová, vrchní sestra Kliniky dětské onkologie FN Brno

 

• tisk
• předplatit si