Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa s mechanickou poodporou srdca ECMO na OAIM

Súhrn: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) je dočasná mechanická podpora cirkulácie u pacientov s akútnym re­verzibilným respiračným alebo kardiálnym ochorením nereagujúcim na maximálnu ventilačnú, medikamentóznu alebo chi­rurgickú terapiu. Je to náročný invazívny výkon zaťažujúci organizmus pacienta. Dôležitú úlohu v starostlivosti o pacienta s tou­to mechanickou podporou zohráva okrem samotného medicínskeho manažmentu aj komplexná ošetrovateľská starostlivosť so zameraním na elimináciu a prevenciu možných komplikácii. Úlohou sestry je nie len vykonávanie lekárskych ordinácií, ale aj samostatné vedenie ošetrovateľskej starostlivosti na základe kompetencií daných zákonom. Sestra sa stáva nenahraditeľnou sú­časťou tímu, ktorý zabezpečuje komplexnú starostlivosť o pacienta s vrodenou vývojovou chybou srdca napojeného na ECMO.

Kľúčové slová: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) – mechanická podpora srdca – dieťa – kazuistika. 

(Nursing care of a child with a mechanical cardiac support ECMO at anaesthesiology and intensive care departement)

Summary: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), a temporary mechanical circulatory support in patients wi­th acute reversible respiratory or cardiac disease which are unresponsive to the maximal ventilation, pharmacological or surgical therapy. It‘s a challenging, minimally invasive procedure, but  burdensome for the patient´s body. The important role in the care for the patient with this kind of  mechanical support plays except the  medical management itself also the comprehensive nursing care,focusing on the eradication and prevention of possible complications. The role of nurses is not ­only carrying out  the doctors‘ instructions,  but also an independent  of their own nursing care for the patient on the basis of competence given by the law. The nurse has become an indispensable part of the team which provides the comprehensi­ve care for the patients suffering from the congenital heart defect connected with the ECMO.

Key words: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), mechanical cardiac support, child, case report. 

Úvod

ECMO ako liečebná metóda je indikova­ná u vybraných novorodencov, detí a do­spelých pacientov s reverzibilným respi­račným a/alebo kardiálnym zlyhaním.

Podľa účelu a spôsobu zapojenia rozlišujeme veno – venózne zapoje­nie indikované pri respiračnom zlyhaní a veno – arteriálne zapojenie indikova­né pri respiračnom a/alebo kardiálnom zlyhaní. Na našom pracovisku využíva­me vždy veno – arteriálne zapojenie.

Cieľom liečby ECMO je dosiahnutie dostatočnej tkanivovej perfúzie pri kom­pletnom srdcovom bypasse na plnom prietoku, so zabránením dilatácie srdca a minimalizovaním energetického vý­daja k dosiahnutiu maximálneho funkč­ného zotavovania srdcového svalu.

Podpora obehu pri kardiálnom zlyhaní po operácii obvykle trvá 3 až 5 dní. Za túto dobu sa ukáže, či sa funkcia srdca zlepšuje, alebo nie. Ak sa funkcia myokardu zlepšuje, pa cient sa pomaly zaťažuje, t.j. znižuje sa vý­kon čerpadla a viac pracuje samotné srdce. Ak sa funkcia srdca nezlepšu­je alebo je prítomná iná komplikácia, ECMO sa ukončí.

Okruh mechanickej podpory  ECMO sa skladá z oxygenátora, ktorý za­bezpečuje výmenu plynov v  ECMO okruhu a nahrádza funkciu pľúc. Je­ho súčasťou je výmenník tepla, kto­rý umožňuje regulovanie teploty krvi. Ďalšou súčasťou okruhu je centrifu­gálne čerpadlo (na našom pracovis­ku používame centrifugálne čerpadlo CentriMag), ktoré zabezpečuje srdco­vý výdaj a systému PVC hadíc, ktoré sú z vnútornej strany potiahnuté fyzio-biomimetickým povrchom pre zmier­nenie nežiaducej reakcie krvi na cud­zí povrch.

Indikácie ECMO u dieťaťa na OAIM

A) Perioperačné: nemožnosť odpojenia od mimotelového obehu (ECC).

B) Pooperačné:

1  nízky srdcový výdaj,

2  zástava srdca a následná KPCR,

3  ťažko zvládnuteľné dysrytmie (napr. komorová tachykardia/JET – junkč­ná ektopická tachykardia, s kompro­mitáciou hemodynamiky),

4  pľúcna hypertenzia nereagujúca na NO (oxid dusnatý) a medikamen­tóznu liečbu,

5  nechirurgické reverzibilné myo­kardiálne poškodenie (napr. akút­na myokarditída, KMP – kardio­myopatia),

6  premostenie do transplantácie srdca,

7  iné (napr. sepsa).

Komplikácie ECMO

A.) možné komplikácie zo strany dieťaťa:

1  mierne alebo závažné neurologické poškodenie,

2  cerebrálna embolizácia,

3  krvácanie spôsobené heparinizáci­ou, tamponáda srdca,

4  infekcia, sepsa, atď.

B.) možné technické komplikácie ECMO okruhu

1  zlyhanie oxygenátora,

2  netesnosť systému,

3  ruptúra okruhu,

4  nevhodná pozícia alebo druh kanýl,

5  iné.

Kazuistika

Jedná sa o 25 dňového novorodenca hospitalizovaného na oddelení ane­stéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM) – Národného ústavu srdco­vých a cievnych chorôb, a.s. Detské kardiocentrum (NUSCH, a.s. DKC) 24 dní. Dieťa z 1. fyziologickej gravi­dity, u ktorého bola prenatálne dia­gnostikovaná vrodená vývojová chy­ba srdca, dg: D–TGA (transpozícia veľkých ciev). Dieťa bolo narodené v 33. gestačnom týždni ako nedonose­ný novorodenec s pôrodnou hmotnos­ťou 2180 g, výškou 45 cm a Apgar sco­re po narodení 6/7.

Na 2. deň života dieťaťa došlo k ná­hlemu zhoršeniu zdravotného sta­vu v zmysle respiračnej insuficiencie, desaturácie a hemodynamickej insta­bility, s potrebou hospitalizácie na OAIM, NUSCH, a. s., DKC.

Dieťa bolo prijaté na infúzii Prostí­nu, zaintubované a napojené na umelú pľúcnu ventiláciu (UPV). Následne bol do liečby pridaný Dopamin a vy­konaná BAS (balóniková atrioseptos­tómia). I napriek tomu, že dieťa ne­vykazovalo klinické príznaky infek­cie a nebol známy priebeh pôrodu, do liečby boli naslepo pridané antibioti­ká (ATB) Ampicilin a Gentamicin. Pri RTG vyšetrení hrudníka bol prítomný obraz respiračného distress syndromu (syndróm respiračnej tiesne – RDS). Na 3. deň života bolo dieťa po 33 hod. UPV extubované a v stabilizovanom stave preložené na jednotku intenzív­nej starostlivosti (JIS) kardiologického oddelenia. Na 7. deň života bolo die­ťa urgentne preložené z JIS na OAIM kvôli náhlej desaturácii a edému pľúc, s nutnosťou reBAS (opakovanie baló­nikovej atrioseptostómie) s dobrým efektom a ústupom pľúcneho edému. Následne bolo dieťa indikované na kompletnú korekciu tejto vrodenej srdcovej chyby (arteriálny switch).

Bezprostredne po operácii dieťa vy­kazovalo známky hemodynamickej sta­bility, na nízkej inotropnej podpore Do­paminu a bez prejavov krvácania. Na 1. pooperačný deň (POD) došlo u die­ťaťa k hemodynamickej a ventilačnej instabilite (zvýšenie CO₂ a pretrvávajú­ca tachykardia), preto bolo nutné urobiť revíziu hrudníka a odsať perikardiál­ny výpotok. Na 2. POD došlo u dieťaťa k vzostupu špičkových tlakov na UPV, k desaturácii, hemodynamickej instabi­lite (hypotenzii), preto bol do liečby pri­daný Adrenalin a doplnený cirkulujúci objem krvného obehu. Na RTG sním­ku hrudníka bol prítomný obraz pneu­motoraxu (PNO) a preto bol dieťaťu ur­gentne zavedený pigtail s aktívnym od­sávaním. Následne sa zdravotný stav dieťaťa stabilizoval. Na 3. POD došlo opätovne k zhoršeniu ventilačno-oxy­genačných parametrov (desaturácia) s potrebou UPV a nutnosťou podávania NO bez reakcie. Urgentne bol otvorený hrudník s cieľom zlepšenia týchto para­metrov ale bez efektu. Pre podozrenie na septický šok bola následne do liečby naslepo pridaná trojkombinácia ATB. Na základe prítomnosti ascitu bol zavedený peritoneálny katéter.

Pre progresiu hemodynamickej a ventilačnej instability (hypotenzia, metabolická acidóza – MAC, zvyšova­nie laktátu) bolo dieťa napojené na ve­no-arteriálne ECMO, kanyláciou aorty a pravej predsiene cez otvorený hrud­ník. Počas napájania dieťaťa na ECMO došlo opakovane k hemodynamickej instabilite a potrebe vysokej inotrop­nej podpory – Adrenalin, Noradrena­lin, Dopamin, Terlipresin. Na zákla­de zlého kardiálneho výdaja bolo die­ťa ešte v tento deň indikované na ECHO vyšetrenie a následne na katetrizačné uzavretie troch nájdených aorto- pul­monálnych kolaterál. Pri kontrolnom neurologickom vyšetrení neboli zistené známky krvácania ani ischemické zme­ny mozgu. v ďalšom priebehu u dieťaťa na ECMO ustupovala MAC a klesal lak­tát. Avšak rozvíjala sa akútna renálna insuficiencia, preto bola zahájená peri­toneálna dialýza. Pokračovali sme na­ďalej liečbou širokospektrálnymi ATB (šesťkombinácia).

Počas 8. dňa trvania ECMO sa začí­na s postupným odpájaním od ECMO. Na 9. deň bolo dieťa úspešne odpojené od ECMO s hraničným srdcovým vý­dajom, ktorého stabilizácia bola mož­ná okrem inotropnej podpory len po­dávaním koloidov (erytrocytová masa, čerstvá mrazená plazma, trombocytár­ny koncentrát atď.) Pre makroskopické známky mediastinitídy došlo k zahá­jeniu liečby betadinovými preplachmi a kvôli progredujúcemu multiorgáno­vému zlyhaniu bolo nutné pokračovať v peritoneálnej dialýze. Na 7. deň po odpojení dieťaťa od ECMO došlo k ne­zvládnuteľnej progresii hypotenzie, hy­poperfúzie na maximálnych resusci­tačných dávkach inotropie. Konzílium lekárov stanovilo infaustnú prognózu – septická vazoparalýza (napriek maxi­málnej ATB a vazopresorickej liečbe) so záverom odstúpenia od farmakolo­gickej a mechanickej resuscitácie. Na 7. deň po odpojení dieťaťa od ECMO o 15 hod. službukonajúci lekár konšta­toval exitus letalis.

Komplexná starostlivosť o dieťa na ECMO

U pacienta napojeného na ECMO pre­biehajú určité hemodynamické zme­ny, ktoré by ošetrujúci tím mal poznať a predvídať a tak predchádzať nežiadu­cim komplikáciám. Pochopenie vzá­jomnej interakcie okruhu a pa cienta a ovplyvňovanie hemodynamiky zme­nou podmienok je z hľadiska úspešnos­ti ECMO kľúčové. Napojenie a starost­livosť o pacienta na  ECMO je tímová práca. ECMO tím tvorí: chirurg, in­štrumentárka, lekár OAIM, perfuzio­nista, sestry OAIM a konziliárni lekári.

Sestra je nepostrádateľnou súčasťou ošetrujúceho tímu. Plní ordinácie leká­ra ale taktiež samostatne vykonáva vy­soko špecializované ošetrovateľské čin­nosti, sleduje jednotlivé vitálne funkcie organizmu a vedie ošetrovateľskú do­kumentáciu. Preto je dôležité aby rozu­mela základným princípom hemody­namiky a fungovania ECMO okruhu.

Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa na­pojené na ECMO na OAIM spočíva v:

A. štandardnej pooperačnej ošetrova­teľskej starostlivosti: monitoringu vitál­nych funkcií, starostlivosti o hrudné drény, sledovaní stavu krvácania atď.;

B. špecifickej ošetrovateľskej starostli­vosti: sledovaní príznakov tamponády, kontrolovaní základných neurologic­kých funkcií, vykonávaní starostlivos­ti o dýchacie cesty, odoberaní biolo­gického materiálu, sledovaní a zazna­menávaní bilancie tekutín, sledovaní rizika pľúcneho edému, podávaní i. v. liekov, sledovaní prejavov bolesti, sle­dovaní miesta kanylácie, sledovaní funkčnosti a zmien ECMO okruhu, ve­dení dokumentácie o priebehu  ECMO v súčinnosti s perfuzionistom.

1. Hemodynamika:

• EKG – sledovanie frekvencie srd­ca a porúch rytmu; bradykardia (nepriaznivo ovplyvňujú rekonvalescenciu myokardu), tachykardia (následok kompenzácie zníženého kardiálneho výdaja).

• Sestra sleduje EKG krivku a prípad­né poruchy rytmu a akékoľvek zme­ny hlási lekárovi, na základe jeho ordinácie zhotovuje EKG záznam.

• Tlak krvi (TK) – srdcový výdaj je súčtom výdaja ľavej komory a výko­nu čerpadla, ktoré čerpá krv späť do arteriálneho systému pacienta. Vý­sledkom je „normálny srdcový vý­daj“ s normálnym stredným arte­riálnym tlakom, ale zníženým sy­stolicko – diastolickým rozdielom a oploštenou arteriálnou krivkou, keďže na ECMO nie je prietok pul­zatilný ale laminárny. Stredný per­fúzny tlak sa doporučuje udržiavať v rozmedzí 40–60 torrov. Podľa po­treby sa pridávajú do liečby vazo­presory alebo vazodilatanciá.

• Sestra sleduje a zapisuje hodnoty stredného perfúzneho tlaku, sle­duje známky zlepšenia kardiálne­ho výdaja a výkon čerpadla. Zme­ny tlaku hlási lekárovi.

2. Telesná teplota (TT): od 35 do 37°C; je udržiavaná pomocou ohrievacej jed­notky a výmenníka tepla v oxygenátore.

• Sestra udržiava  teplú perifériu, zo­hrieva ju pomocou teplých gélov. Centrálnu TT meria v axile (nie v rekte – riziko krvácania, vzhľa­dom na heparinizáciu dieťaťa), a pe­riférnu TT na koži.

3. Ventilácia a oxygenácia: dôleži­tá je parciálna UPV, keďže dekompre­sia pravej komory nie je úplná a určitý pľúcny prietok je stále prítomný.

• Sestra podľa ordinácie lekára odo­berá a zaznamenáva ABR, sleduje krvné plyny a patologické hodno­ty hlási lekárovi.

4. Odsávanie z dýchacích ciest: cca 6 až 12 hod., zavedenie 24 hodinového odsávacieho katétra len po koniec in­tubačnej kanyly.

• Sestra odsáva dýchacie cesty šetrne kvôli riziku traumatického krváca­nia, zaznamenáva do dokumentácie množstvo a charakter hlienov. Sestra dbá aj o starostlivosť o dutinu ústnu (dezinfekcia Skinsept Mucosa).

5. RTG hrudníka: každý deň; sledova­nie uloženia ECMO kanýl.

6. Sledovanie neurologických funk­cií: denne klinické neurologické vy­šetrenie (fotoreakcia, izokória zreníc, svalový tonus), kontrola USG mozgu neurológom pre možné intrakra niálne krvácanie. Dostatočná relaxácia (Es­meron), sedácia (benzodiazepiny).

•  Sestra každé 4 hodiny sleduje veľkosť a reakciu zreníc na svet­lo, zabezpečuje prevenciu potencionálneho rizika poškodenia ro­hovky aplikáciou O-Septonex gtt., O-Azulen ung. Sleduje a zazname­náva hĺbku relaxácie dieťaťa a zme­ny hlási lekárovi., pripravuje a apli­kuje lieky podľa jeho ordinácie.

7. Antikoagulačná terapia: preven­cia tvorby trombov; kontinuálna hep­arinizácia a sledovanie laboratórnych vyšetrení, hemokoagulácia – aktívny koa gulačný čas (ACT).

• Sestra raz za 12 hodín baterkou kon­troluje celý okruh ECMO, či niek­de nie sú prítomné mikrotromby. Podľa ordinácie lekára odoberá krv na hemokoagulačné vyšetrenia.

8. Tlmenie a monitorovanie bolesti: analgézia opioidmi (Morfín).

•  Sestra sleduje u dieťaťa prejavy bo­lesti, podľa ordinácie lekára pri­pravuje a aplikuje lieky.

9. Polohovanie a hygienická starostli­vosť: aktívne polohovanie sa nedoporu­čuje (riziko dislokácie kanýl), vysoké ri­ziko vzniku dekubitov (šetrné podkla­danie tela dieťaťa), krytie na kanylách neodlepujeme, hygienická starostlivosť sa vykonáva veľmi šetrne, dvíhať dieťa by mali vždy minimálne dve sestry (v blíz­kosti prítomný lekár,  perfuziológ).

10. Laboratórne parametre: krvný ob­raz (trompocytopénia), biochémia (or­gánové poškodenie), ABR, atď.

11. Medikácia dieťaťa s ECMO: úpra­va dávkovania liekov (napr. zvýše­nie), sledovanie bilancie tekutín, pria­ma aplikácia liekov do ECMO systému (napr. pri nedostatku vstupov). Sestra zabezpečuje aby dieťa na ECMO malo každý deň k dispozícii krvné deriváty.

12. Funkčnosť ECMO okruhu: funkč­nosť oxygenátora, kontrola mikroem­bolov v okruhu, prietok čerpadla, tes­nosť okruhu, pozícia kanýl (každú zmenu sestra konzultuje s lekárom, resp. klinickým perfuzionistom).

13. Dokumentácia: kompletná zdravot­ná dokumentácia a záznam o ECMO.

• Sestra OAIM vedie okrem svojej ošetrovateľskej dokumentácie aj do­kumentáciu o ECMO. Všetky zme­ny zaznamenáva do tohto záznamu a hlási perfuzionistovi.

Záver

Starostlivosť o dieťa s mechanickou pod­porou ECMO sa radi medzi vysoko špe­cializované terapeutické postupy. Dôle­žitou súčasťou starostlivosti o dieťa s ta­kouto podporou je presná koordinácia zdravotníckeho tímu. V našom príspevku sme priblížili kazuistiku dieťaťa hospita­lizovaného na oddelení ane stéziológie a intenzívnej medicíny – Detského kar­diocentra, so závažným kardiálnym zly­haním, ktorého stav si vyžadoval napo­jenie na mechanickú podporu ECMO. Mechanická podpora srdca ECMO môže predĺžiť detskému pacientovi život a pre­klenúť obdobie rekonvalescencie myo­kardu. Prognóza dieťaťa s mechanickou podporou ECMO je mnohokrát závaž­ná a nejasná. z nášho príspevku vyplý­va, že i napriek úspechu operačného rie­šenia primárnej srdcovej chyby dieťaťa, následne došlo k pooperačnej dekom­penzácii srdca a i napriek napojeniu na ­ECMO dieťa svoj boj prehralo.

 

PhDr. Milan Laurinc, dipl. s., NÚSCH, a. s., Detské kardiocent­rum, OAIM, Bratislava, SR 

Mgr. Andrea Bučuričová, NÚSCH, a. s., Detské kardiocent­rum, OAIM, Bratislava, SR

Literatúra:

1. _Hučín B. Dětská kardiochirurgie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001, 306 s. ISBN 80-247-0109-X.

2. _Chaloupecký V. a kol. Dětská kardiolo­gie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006, 444 s. ISBN 80-8063-111-5.

3. _Laurinc M. Berlínske srdce. In: Sestra
a lekár v praxi, Ročník VIII., 2009, č. 3–4, s. 29–30, ISSN 1335-9444.

4. _Laurinc M, Bučuričová A. Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa s mechanickou podporou ECMO na OAIM. In: Zborník príspevkov z III. celoslovenskej konfe­rencie sestier pracujúcich v anestézioló­gii a intenzívnej starostlivosti s medzi­národnou účasťou, Trnava 24.–25. 6. 2010, s. 60–64, ISBN 978-80-967818-9-8.

5. _Sklenárová R. Starostlivosť o deti napojené na extrakorporálnu membránovú oxyge­náciu pri zlyhávaní cirkuláře. Diplomová práca, SZU – FOaZOŠ, Bratislava, 2009.

Fota archiv Dětského kardiocentra

Recenzovali:

MUDr. Aleš Mokráček, CSc., primář Kardiochirurgického oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s.

Bc. Dana Křivská, vrchní sestra, Dětské kardiocentrum FN Motol, Praha

 

• tisk
• předplatit si