Nepřímá podtlaková terapie: inovovaná technika využití systému podtlakové terapie ran

Podtlakové terapie ran (vacuum-assisted closure – VAC) se stále častěji využívá při léčbě různých typů ran, od jednoduchých defektů pulpy prstu až po komplikované rány, jako jsou laparotomie nebo infikovaná sternotomie. Tradiční aplikace přímé podtlakové terapie může způsobit dyskomfort a znamenat pro pacienta riziko poranění postižené oblasti

při pohybu. V článku je popsána nová technika nepřímé podtlakové terapie, která je pro pacienta mnohem pohodlnější a příjemnější při pohybu.

Úvod

Podtlaková terapie ran se používá stále častěji při léčbě různých typů ran, od jednoduchých defektů pulpy prstu až po laparotomii či sternotomii postiženou hlubokou infekcí. Podtlaková terapie zlepšuje prokrvení tkáně, zmenšuje otok okolní tkáně a odvádí nadbytečnou tekutinu a bakterie z rány. Způsobuje také změnu cytoskeletu, což podporuje mitózu buněk. Běžně se drenážní hadička napojuje přímo na pěnový obvaz kryjící ránu (přímá podtlaková terapie). Avšak zejména při aplikaci podtlakové terapie u dekubitů v sakrální oblasti nebo při terapii diabetické nohy může drenážní hadička trčící nad podložku TRAC® (Therapeutic Regulated Accurate Care) působit pacientovi dyskomfort a při pohybu může dojít k poranění. Autoři tohoto článku popisují pohodlnější metodu aplikace podtlakové terapie, kterou nazývají nepřímá aplikační technika systému podtlakové terapie ran. Zjistili jsme, že tento způsob je pro pacienta mnohem pohodlnější. Odstraňuje problém drenážní hadičky trčící nad podložku TRAC® nad ranou a je vhodný pro rutinní použití u všech typů ran vyžadujících podtlakovou terapii.

Nepřímá podtlaková terapie ran

Souprava pro podtlakovou terapii ran se skládá z pěnového obvazu, dvou velkých kusů vzduchotěsné lepicí fólie, sběrné nádoby, podložky TRAC® pro napojení drenážní hadičky spojující pěnový obvaz se sběrnou nádobou a pohonné jednotky. Pro nepřímou podtlakovou terapii je navíc zapotřebí dlouhý úzký proužek pěnového obvazu. Tento proužek je možné odříznout z hlavního kusu pěnového obvazu. Pak se zbývající obvaz stříháním vytvaruje na potřebnou velikost, aby odpovídal tvaru rány. Velký kus lepicí fólie, který je součástí soupravy, je možné nastříhat na několik menších kousků. Tak může lékař pohodlně aplikovat podtlakové krytí i na členitých místech, aniž by došlo k průniku vzduchu.

Hlavní část pěnového obvazu se přiloží na ránu a přelepí fólií. V blízkosti pěnového obvazu pokrývajícího ránu se na holou kůži mimo kostních výstupků a míst vystavených tlaku nalepí pruh plastové fólie. Ve fólii pokrývající ránu se udělá malý otvor a k němu se přiloží připravený úzký proužek pěnového obvazu, který se vyvede na fólii přilepenou na normální kůži. Tento proužek pěnového obvazu se rovněž překryje lepicí fólií. Do fólie pokrývající proužek pěnového obvazu se udělá další otvor, ke kterému se napojí podložka drenážní hadičky.

Diskuse

Podtlakový obvaz podporuje rychlé hojení rány. Póry pěnového obvazu rovnoměrně distribuují podtlak. Převazy se provádějí jednou za tři dny, takže dochází k úspoře času sester, nádoba se mění jednou za týden nebo tehdy, když je plná. Podtlakový obvaz také redukuje velikost rány a snižuje potřebu kožních štěpů. Pokud je kožní štěp nutný, podtlaková terapie připraví spodinu rány tak, že je kožní štěp optimálně přijat. Při sepsi diabetické nohy může být podtlakový obvaz aplikován po amputaci palce u nohy nebo débridementu rány, aby pacient mohl používat podtlakovou terapii doma a jeho pobyt v nemocnici se zkrátil.

Rána na diabetické noze obvykle není vhodná k bezprostřední aplikaci kožního štěpu, ale podtlaková terapie znamená nesmírnou pomoc v přípravě pole pro budoucí štěp. I když je podtlaková terapie hojně využívána v různých situacích a umožňuje pacientovi brzy odejít z nemocnice, nedávný systematický průzkum nenašel dostatek důkazů na podporu jejího využívání při hojení ran. Při podtlakové terapii dochází k odsávání tkáňového moku, což působí na snížení lokálního edému a zmenšení rány. Je podpořena tvorba nových cév a granulační tkáně, která je optimální při tlaku 125 mm Hg. Experimenty ukazují, že terapie s intermitentním podtlakem je možná efektivnější než terapie s kontinuálním podtlakem. Na buněčné úrovni podporuje podtlaková terapie používající pěnovou houbu buněčný růst, chemotaxi a buněčnou proliferaci bez zvyšování apoptózy buněk. Podtlaková terapie může ovlivňovat bakteriální zátěž tkání. Aby byla tato terapie efektivní, musí být před aplikací pěnového obvazu odstraněny všechny strupy a nekrotické části tkáně, protože by mohly blokovat póry obvazu.

Hojení rány probíhá třemi způsoby:

1. primární hojení,

2. sekundární hojení,

3. terciální hojení – primární odložené hojení.

K primárnímu hojení rány dochází tehdy, když je rána primárně uzavřena, například po excizi kožního nádorku a zašití rány. Pokud je rána ponechána otevřená, aby se hojila přirozeně, nazývá se tento mechanismus sekundární hojení. Granulační tkáň a fibroblasty zaplňují mezeru a fibroblasty ránu zmenšují. Takhle to probíhá u abscesů, po jejich incizi a drenáži. Podtlaková terapie zvyšuje tvorbu granulační tkáně a také zmenšuje velikost rány pomocí podtlaku a odstranění edému tkáně. Rána se v tomto případě hojí rychleji než při samotném sekundárním hojení, tj. při otevřené ráně bez použití podtlaku. Je-li rána ponechána několik dní otevřená a pak je zašita, nazývá se tento proces terciální hojení neboli primární odložené hojení.

Zjistili jsme, že nepřímá podtlaková terapie je velmi užitečná při hojení dekubitů. Během uplynulých šesti let jsme tuto metodu použili pro podtlakové hojení nejméně u 200 pacientů. Typy ran, u nichž byl použit systém pro nepřímou podtlakovou terapii, byly různé – od diabetické nohy až po nekrotizující fasciitidu po débridementu. Zjistili jsme, že tato technika je pro pacienty pohodlnější. Během období sledování nebyly pozorovány žádné případy traumat způsobených touto technikou.

Byly popsány dvě podobné techniky, které rovněž snižují dyskomfort pacienta. Systémy „Bridging Technique“ a „Heel Dressing“ jsou podobné jako náš systém podtlakové terapie ran a obvykle se používají pouze při terapii ran na chodidle. Plastová fólie se používá vcelku, zatímco my popisujeme použití lepicí fólie rozstříhané na menší kousky, aby se dala aplikovat podle potřeby. Ke druhému (nepřímému) kousku pěnového obvazu je možné přidat ještě další kousky pěnového obvazu, aby podložku TRAC® bylo možné aplikovat na vhodném a pohodlném místě. To je zvlášť užitečné při terapii dekubitů v sakrální krajině. U podtlakového systému „GranuFoam Heel Dressing“ (KCI, Kidlington, UK) je extenzní pěnová houbička součástí vlastní soupravy. Spojovací podložka TRAC® je umístěna nahoře na noze. U soupravy „Heel“ je podtlakový obvaz aplikován na patu na kožní štěp a pacientovi je umožněna časná mobilizace bez ztráty kožního štěpu. U naší techniky si sami vystřihneme tvar paty z hlavního kusu pěnového obvazu, čímž se snižuje cena, protože není vyžadován speciální obvaz určený na patu.

Kontraindikací podtlakové terapie je blízkost velkých cév. Mezi další kontraindikace patří riziko krvácení, rozsáhlá nekrotická tkáň, osteomyelitida, malignita v ráně a případná enterokutánní píštěl. Přímá aplikace podložky TRAC® může způsobovat značný dyskomfort a existuje značné riziko poranění. Autoři se domnívají, že nová technika (nepřímá podtlaková terapie) zvýší komfort pacientů a sníží nebezpečí potenciálního poranění.

(Z impaktovaného časopisu: Durai R., Hoque H., Davies TW. Indirect VAC: a novel technique of applying vacuum­ assisted closure dressing. Journal of Pe­ rioperative Practice, 2008, 18, č. 10, s. 437–439. Překlad Mgr. Libuše Dobro­ vodská, dobrovodska.l@centrum.cz. Re­dakčně upraveno a zkráceno.)

 

• tisk
• předplatit si