Prohřešky v ošetřovatelské dokumentaci

Zdravotnická dokumentace by měla být pravdivá, věcná a čitelná, pravidelně doplňovaná o aktuální změny, aby poskytovala dostatek validních informací potřebných pro zajištění kontinuity zdravotnické péče. Na důležitosti nabývá i její úloha při řešení kolizí.

Zdravotnická dokumentace dokládá, že poskytovaná péče byla poskytována správně, v souladu se standardními postupy. Její kvalita bývá mj. posuzována a hodnocena během akreditačního řízení ve zdravotnickém zařízení.

Jak by měl vypadat správný záznam

Problémy a nedostatky zjištěné při řešení stížností pacientů nás vedly k potřebě zhodnotit a posoudit záznamy o jedné z častých komplikací při vstupu do žilního systému, ať již při odběru krve nebo při nitrožilní aplikaci léku, a to krevního výronu v kubitální jamce horní končetiny. Jak by měl správně takový záznam vypadat? Měl by vždy obsahovat datum, čas, kdy byl výkon proveden, zejména pak velikost krevního výronu, subjektivní obtíže a podle velikosti hematomu i další závažné skutečnosti, jako je porušení inervace a hybnost distálních částí končetiny. Záznam musí být zakončen autorizací: otiskem jmenovky a podpisem sestry. Příklad: „Dne 27. 1. 2010 v 16 ho­ din byl u pacienta XY zjištěn krevní výron tmavě fialové barvy, v loketní jamce pravé horní končetiny, o ploše 10 × 9 cm, inervace a prokrvení prstů normální. Přiložen studený obklad, pacient poučen a ošetřující lékař in­formován“. Podpis a otisk jmenovky.

Chyby v záznamu zjištěné šetřením

Šetření prokázalo, že pouze v 40 % záznamů byla popsána velikost krevního výronu, což lze považovat za velký nedostatek. Zcela nevhodně a nadbytečně je často uváděno, že „hematom vznikl po odběru krve, který provedla sestra XY“. Krevní výron je označován jako hematom, jindy jako haematom, ale také jako „modřina“ a „výronění krve po vpichu“, a to vše na jednom oddělení. Místo krevního výronu je označováno jako „kubita“ bez označení strany, ale i „hematom na lokti“, nejčastěji pak v „loketní jamce“, ale také prostě „hematom v místě vpichu“, bez uvedení lokality.

Doporučení sestry v zápise „Pa­cientka poučena, že si na hematom má dávat Heparoid“, je přijatelné, ale záznam: „Vzhledem k bolestem a ve­likosti krevního výronu byla pacient­ka poučena a byl přiložen ledový ob­klad a protizánětlivá mast (Heparoid) ke zmírnění bolesti a prevenci zánětu“ již v pořádku není a nesvědčí o odbornosti svého autora. Jako nevhodný lze označit záznam:.„Bez ordinace lékaře aplikován Heroid ung.“. Zdůraznění, že heparoid byl aplikován bez ordinace lékaře, nelze akceptovat. „Doporučuji mazat hematom Heparoidem,“ je také diskutabilní, neboť není zřejmé, komu bylo doporučení adresováno a je také otázkou, zda sestra je oprávněna doporučovat léčbu.

Příklady nepřesné terminologie

Pro nepřesnost terminologie jsou nevhodné například tyto záznamy: „Při odběru krve z periferní žíly došlo k ruptuře cévy a vytvoření hematomu velikosti 2 x 2 cm“. Nebo: „Během venosního odběru krve pa­cientce XY došlo ke komplikaci v po­době ruptury žilní stěny, v kubitální jamce se vytvořil hematom velikosti 4 × 5 cm modrofialové barvy“. V žádném případě nelze vpich označit jako rupturu stěny cévní. Sdělení v zápisu: „Hned po odbě­ru krve uvedla, že si na nás bude stě­žovat“ nelze jednoznačně odmítnout, neboť referuje o důležité skutečnosti. Vedle obsahu záznamu tedy nelze podceňovat odbornou terminologii a formální stránku věci. I ta totiž dokládá pečlivost a odbornost autora záznamu a při kolizi svědčí pro nebo také proti kvalitě poskytované zdravotní péče. Za konkrétní záznam odpovídá sestra, která záznam provedla. Jsou-li nedostatky v záznamech sester na oddělení, jde o chybu systémovou a pak lze volat k odpovědnosti staniční nebo i vrchní sestru, která v rámci své kompetence také odpovídá za úroveň ošetřovatelské péče, a tedy i za úroveň ošetřovatelské dokumentace na stanici nebo celém oddělení.

JUDr., MUDr. Lubomír Vondráček, M. Fryčová

 

• tisk
• předplatit si