Sestra v následné péči. Nutriční péče při delirantní stavu

Souhrn: Potrava je základní biologickou potřebou k přežití. „Nechť je jídlo vaší medicínou a nechť je medicína vaším jídlem!“ Činnost nutričního terapeuta je na našem oddělení pro seniory nezbytná. Práce s pacientem, zabezpečení plnohodnotné stravy, spolupráce s celým týmem a komunikace s rodinou dokáže předejít řadě komplikací a komunikačních problémů. Zároveň je třeba si uvědomovat, že pouze strava není všelék.

Klíčová slova: hypoaktivní delirium – anorexie – malnutrice – kachexie – sarkopenie.

(Nutritional care in postoperative delirium)

Summary: Food is the basal biological need to survival. „Let is food your medicine, let si the medicine your food!“ A work of a nutritive specialist is needful in senior’s departements. A supply of full-fledged food and a cooperation with all nursing team members can prevent many health complications. A partnership and a good cooperation with pacients and his family members can prevent a lot of communication problems. At the same time we have to become aware of food is not a cure-all.

Keywords: hypo-active delirium – anorexia – malnutrition – cachexia – sarcopenia.

Úvod

Delirium, neboli delirantní stav, dříve označovaný jako akutní stav zmatenosti nebo akutní amentní syndrom, je nejčastější neuropsychická komplikace u geriatrických pacientů v průběhu hospitalizace. Vzniká náhle. Pacienta ohrožuje řadou zdravotních komplikací. Zhoršuje funkční stav a soběstačnost, prodlužuje délku hospitalizace, zvyšuje mortalitu během hospitalizace, ale i v dalších měsících po propuštění. U většiny delirantních stavů se uplatňují komplexní příčiny: bolest u pooperačních stavů, účinky psychofarmak, hypoxémie v důsledku anemizace, pooperační hypotenze, dysbalance elektrolytů, imobilizace, změna prostředí a režimu, poruchy termoregulace, situační faktory, jako úmrtí blízké osoby, změny pečovatele, neshody s blízkou osobou, přemístění mezi jednotlivými odděleními, přestěhování do domova důchodců.

Hypoaktivní delirium, důležitost jeho včasného rozpoznání

Hypoaktivní delirium se projevuje útlumem, apatií, spavostí, letargií, v některých případech až soporem. Uniknou-li počínající příznaky deliria pozornosti ošetřovatelského týmu, může se naplno rozvinout. Tím se zhorší prognóza nemocných a zvýší náklady na léčbu. Mezi nefarmakologická opatření patří léčba vyvolávajících příčin a zajištění optimálních metabolických podmínek – nutrice, hydratace, oxygenace a obecná podpůrná opatření: nekonfliktní přístup, přiměřená stimulace, pravidelný režim, reorientační techniky, zabránění poranění, zvýšený dohled, dostatečný a kvalitní spánek, vhodná senzorická stimulace pacienta, emočně orientovaná péče.

Úloha nutričního terapeuta

Svůj velký podíl na správné diagnostice a indikaci nutriční intervence při terapii hypoaktivního deliria má nutriční terapeut. Musí rozlišit anorexii, malnutrici (hladovění), kachexii a sarkopenii. Při vyšetření se využívá nutriční screening. Speciální vyšetření nutričním terapeutem se provádí při třech bodech, zjišťují se laboratorní výsledky, celková bílkovina, prealbumin, albumin, CRP. Antropometrické měření je jednou z pomocných diagnostických metod pomáhajích objektivizovat stav pacienta. Zahrnuje měření hmotnosti a rozměrů: výšek, šířek obvodů a kožních řas.

Na oddělení máme k dispozici váhu s plošinou (viz obr. 2), na které se mohou vážit imobilní pacienti, tukoměr Omron (viz obr. 3), který vyhodnotí množství tuku v těle. Nutriční terapeut doporučí další nutriční péči: sledování příjmu stravy k propočítávání příjmu energie a živin, změnu diety, výživové doplňky, sipping, enterální, parenterální výživu. Navržený plán schvaluje ošetřující lékař.

Některé pojmy související s příjmem potravy

Anorexie je spojena s váhovým úbytkem způsobeným omezením energetického příjmu, kdy přednostně ubývá tuková tkáň. Anorexie je „nervóza“ seniorů, spojená s kvantitativním i kvalitativním omezením příjmu potravy a je reverzibilní nutriční intervencí. Ve stáří dochází fyziologicky k poklesu apetitu, což odpovídá omezené fyzické aktivitě a zpomalení energetické výroby. Tento fyziologický pokles chuti k jídlu však nezpůsobí významný váhový úbytek. Se skutečnou anorexií souvisí především psychologické problémy stáří: zhoršování soběstačnosti a závislosti na jiných, ztráta blízké osoby, institucionalizace a somatické obtíže: bolesti, nemoci, polypragmazie, špatné zubní protézy.

Hladovění (malnutrice) může být dobrovolná u nemocných se sebevražednými úmysly při depresi nebo při psychologických problémech stáří. Nedobrovolná malnutrice bývá syndromem onemocnění.

Kachexie je komplexní metabolický syndrom související se základní nemocí. Je charakterizována úbytkem svalů s úbytkem tukové hmoty nebo bez něho. Hlavním příznakem kachexie je váhový úbytek, často bývá sdružena s anorexií a je mylně interpretována jako malnutrice. Kachexie nereaguje na nutriční intervenci. Ani v případě plné nutriční intervence nezabráníme pokračování váhového a svalového úbytku a metabolickým změnám (viz tab.1).

Sarkopenie seniorského věku se projevuje poklesem svalové síly na podkladě ztráty objemu hmoty kosterního svalstva. Tím se snižuje fyzická aktivita seniora, narůstá slabost a unavitelnost, ubývají síly, dostavuje se dekondice, imobilita, nesoběstačnost, zvyšuje se riziko pádů a četnost zlomenin a vše je potencováno procesem osteoporózy. Klesá výkonnost dýchacích svalů, snižuje se bazální metabolismus a glukózová tolerance, zhoršuje se termoregulace. Výsledkem je ztráta soběstačnosti starého člověka a jeho závislost na pomoci okolí. Sarkpenie je důležitou příčinou a také symptomem „křehkosti“ seniorů (tab. 1).

Je třeba chápat nové potřeby seniora – dva pohledy na jídlo

Při diagnostice a léčbě nutričních poruch u seniorů nutriční terapeutka a celý ošetřovatelský tým spolupracují s rodinou nemocného při získávání anamnézy – nutričních zvyklostí nemocného, rychlosti váhového úbytku apod. Později, po stanovení diagnózy, je třeba rodině vysvětlovat rozdíly mezi kachexií, anorexií a prostým hladověním a usměrňovat mylné závěry příbuzných o možnostech nutriční intervence. Potrava je pro všechny živé bytosti spojena především se zachováním života. Existuje však rozdíl ve vnímání příjmu a potřeby stravy mezi rodinou a pacientem.

Pacient při omezení příjmu potravy ztrácí mnohé, co pro něj v minulosti bylo významné a důležité. U nemocného s poruchou příjmu potravy se mění kultura těla, snižuje se prožitek při příjmu stravy, mizí kulturní a společenský aspekt, ubývá energetických zdrojů k zachování života, dostavuje se slabost. Přesto nemocný vnímá nedostatek potravy jinak než jeho blízcí. Je vždy o krok napřed, protože situaci sám přímo prožívá, psychologicky se smiřuje a jeho organismus znovu ustaluje psychickou i metabolickou rovnováhu, dostačující k zabezpečení života.

Jak to vidí a vnímá rodina? Vidí slábnoucího seniora, který stále více omezuje příjem potravy. Proto jej nutí jíst a pít, chce, aby se snažil. Zvýšeným přísunem jídla chce dosáhnout zlepšení stavu. Protože se však stav nelepší tak rychle, jak by si blízcí představovali, mají pocit viny a nemohoucnosti. Většinou proto, že nedokáží pro svého seniora zabezpečit tak základní potřebu, jakou je potrava.

Říkají: „Ať děláme, co děláme, je stále slabší a hubenější.“ A když stav trvá nebo se zhoršuje, obracejí svou agresi proti personálu. Mají vztek a volají: „Nemůžete jej přece nechat umřít hlady!“ A hledají viníka.

Signál končícího života

Rodina a blízcí nemocného „zaostávají“ v chápání nemoci a reálných potřeb výživy pacienta. Nedokáží posoudit jeho aktuální zdravotní stav, jeho možnosti, životní rezervy a životní prognózu a trvají na naplnění známého tvrzení o tom, že výživa je základní životní potřebou a bez odpovídající výživy není života. Stále hledají odpovědi na otázky, zda je podávaná strava plnohodnotná, zda je podávána správně, zda sestry krmí seniory pořádně, pravidelně. Odmítají akceptovat, že v životě člověka jsou mezní a terminální situace a stavy, kdy jakákoliv nutriční intervence již nedokáže zvrátit nepříznivou prognózu. V těchto situacích je omezení příjmu potravy neklamným signálem končícího života.

Při diagnostice a léčbě nutričních poruch seniorů je možné postupovat podle základního algoritmu:

1. vyšetřit a pojmenovat pravděpodobné příčiny váhového úbytku, zhoršujícího se stavu, slabosti, úbytku svalové hmoty, ...

2. komplexně léčit – ne každá příčina váhového úbytku je zvládnutelná pouze zvýšeným přísunem živin 3. vysvětlit, a to opakovaně, příčiny poruchy příjmu potravy nemocnému a rodině

4. v případě, že nutriční poruchu již není možné zvrátit léčebnými přístupy, zajistit kvalitu života v paliativním režimu až do jeho konce, což ovšem neznamená vždy přednostní zajištění plné výživy,

5. přizvat rodinu ke kontrolované spoluúčasti na léčbě, je nutná dohoda o způsobu a rozsahu výživy

Kazuistika

Na naše oddělení byl přeložen 72letý pacient po polytraumatu. Nacházel se ve stavu po tracheotomii, s poruchou polykání, v proteino-kalorické malnutrici, se sarkopenií a svalovou atrofií, s rozsáhlým dekubitem v sakrální krajině a rozvíjejícím se imobilizačním syndromem. V doporučení při překladu byla dieta 5, mletá. Indikovali jsme dietu kašovitou a dále pak individuální z důvodu nebezpečí aspirace.

Řešení nutrice jsme považovali za velmi důležité. Bylo potřeba denně podat: 1,2 až 1,5 g/kg hmotnosti bílkovin, 30 až 35 g/kg hmotnosti kcal, 60 až 70 g/den tuků a 250 až 300 g/den sacharidů.

Rodina byla edukována a pravidelně doplňovala sipping (Cubitan), na oddělení jsme přidávali Ressource. Po měsíci pobytu došlo ke zhoršení příjmu stravy a pacient byl indikován k zavedení PEG.

Za tři týdny po zavedení PEG, kdy byl pacient krmen do PEGu, současně popíjel sipping, jedl jogurty, pudinky, mixované maso.

Laboratorní výsledky:

13. 4. 2010: bílkovina 52 g/l, albumin 18,3 g/l; 26. 4. 2010: bílkovina 58 g/l, albumin 18,5 g/l;

6. 5. 2010: bílkovina 64 g/l, albumin 21,9 g/l. Při pohovoru oznamoval, že má chuť k jídlu. Manželka velmi dobře spolupracovala, nosila mixovanou stravu, ovoce, puding. I mírné zlepšení stavu výživy mělo vliv na hojení dekubitu.

Polytrauma a opakované operační výkony byly pro nemocného tak náročné, že dlouhodobě destabilizovaly jeho organismus. Hluboký dekubitus a těžká porucha příjmu potravy po traumatu významně oslabily imunitu nemocného, takže i přes plnohodnotnou nutriční intervenci s lepšící se klinikou, přes komplexní ošetřovatelskou, aktivizační a RHB péči došlo k rozvoji plného imobilizačního syndromu s následnou hypostatickou bilaterální pneumonií, končící exitem.

Závěr

Uvedená kazuistika ukazuje, že i maximální komplexní péče o seniora po náročném chirurgickém výkonu s prokazatelně se lepšícími laboratorními nálezy a klinikou nemusí být zárukou příznivé dlouhodobé životní prognózy. Ze statistik vyplývá, že téměř čtvrtina seniorů i po dobře provedeném a nekomplikovaném chirurgickém výkonu umírá až po jednom roce. Tak dlouho se operací destabilizovaný a oslabený organismus seniora snaží s náročností výkonu a pooperačního průběhu vyrovnat. Naše komplexní péče, včetně plnohodnotné výživy, je jen dopomocí pro bojující organismus, aby svůj nepříznivý zdravotní stav úspěšně zvládnul.

Mgr. Eva Brezíková, vrchní sestra Geriatrie – LDN FTNsP, Praha

Literatura:

1. Doleželová I. Léčebné možnosti výživy u seniorů. Lékařské listy (příloha ZN), č. 18, 2009, str. 33.

2. Topinková E. Delirantní stavy u hospitalizovaných seniorů – současné diagnostické a léčebné postupy. Medicína po promoci, č. 3, 2010. sarcopenia.com/?ar- chive=true&month=6&year=2010

3. http://forum.zeroinginonhealth.com/ archive/index.php/thread-1534-2.html

Recenzovali:

Zuzana Fišarová, vrchní sestra, Psychiatrická klinika, VFN, Praha

Mgr. Tomáš Petr, vrchní sestra ÚNV, Praha

 

• tisk
• předplatit si