Ošetřování uzavřeného infúzního systému

Souhrn: Uzavřený infúzní systém je moderním a účelným řešením přístupu do infúzní linky. Představuje logické, praktické i ekonomické řešení. Žádoucí je minimální riziko kontaminace infúzní linky, roztoků a léčiv, minimální rizika intravaskulárních infekcí periferních i centrálních. Prodlužuje se možnost použití infúzní linky, šetří se čas a práce personálu a také se snižují náklady na léčbu nemocného. Důležitou roli v prevenci nozokomiálních, resp. katetrových infekcí hraje nejen ošetřovatelská péče o invazivní vstupy, ale také přístup do infúzního systému a péče o něj.

Klíčová slova: bezjehlová spojka – ošetřovatelská péče – nozokomiální infekce – katetrová infekce – infúzní systém.

(Care of a closed infusion system)

Summary: The closed infusion system is an up-to-date and efficient solution of the infusion line access point. It represents a logical, practical and cost effective approach which provides minimal risk of contamination of the infusion line, liquids and pharmaceuticals and minimal risks of both peripheral and central vascular infections, extends the possible length of the infusion line application, saves the staff time and workload and reduces the costs of patient treatment. An important role in prevention of nosocomial and catheter-associated infections is played not only by nursing care of IV sites but also by the access into the infusion system and care of it.

Keywords: needle-free connector – nursing care – nosocomial infection – catheter-associated infection – infusion system

Úvod

Ošetřování pacienta s infúzní terapií nutí k zamyšlení nad problematikou ošetřování infúzního systému, především nad ošetřováním uzavřeného infúzního systému, nad jeho pozitivy a negativy. Co si vůbec pod tímto pojmem představit?

O uzavřeném infúzním systému mluvíme tehdy, není-li systém rozpojován a není-li ho potřeba ani odvzdušňovat. Pacient hospitalizovaný na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO) nebo na jednotce intenzivní péče (JIP) má často indikovánu infúzní terapii a parenterální výživu. S tím souvisí zajištění žilních invazivních vstupů, tj. periferního či centrálního žilního katetru. Přístupy k infúzní lince a jakákoli manipulace s ní, stejně jako péče o invazivní žilní vstupy pacienta s sebou nesou rizika vzniku nozokomiálních nákaz.

Nozokomiální infekce

Všechny periferní i centrální přístupy k žilní lince pacienta s sebou nesou poměrně velké riziko kontaminace krevního řečiště mikroorganismy. V současné době roste četnost používaných invazivních technik, zejména nitrožilních a arteriálních kanylací (Kocourková, 2009). Většina infekcí vzniká migrací mikroorganismů z kůže v místě zavedení katetru do cévy, kontaminací spojek katetrů, spojovacích hadiček nebo vstupů trojcestných kohoutků a ramp. Proto platí: čím méně manipulací s katetrem a infúzní linkou, tím lépe. Méně často dochází ke kontaminaci hrotu katetru při hematogenním rozsevu z jiného ložiska nebo podáním znečištěného infúzního roztoku (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003).

Intravenózní terapie je podle Maďara, Podstatové, Řehořové (2006) definována jako vysoce specializovaná činnost, kdy ošetřující personál musí mít dobré klinické znalosti a rovněž musí prokázat technickou zručnost. Infekce související s infúzním systémem a arteriálními vstupy představují pro pacienta vážnou, někdy životu nebezpečnou komplikaci. Protože ve velkém procentu případů jde o infekci způsobenou zevně, největší prioritou by se měla stát prevence. Přístupová cesta k infúznímu systému je spojena s vysokým kontaminačním rizikem. Možnost přístupu bez rozpojování infúzního systému je vyřešena při použití spojek, které mohou být v systému ponechány delší dobu (Zadák a kol., 2007).

Existuje vůbec vazba mezi uzavřeným infúzním systémem a nozokomiálními infekcemi (NI)? V intenzivní medicíně se za nozokomiální infekci považuje infekce, jejíž první známky se u pacienta vyskytly za více než 48 hodin po přijetí na oddělení. Označíme-li infekci za nozokomiální, musí být zřejmé, že infekce nebyla přítomna nebo neprobíhala v době přijetí do nemocnice (Ševčík, Černý, Vítovec, 2003). Zadák a kol. (2007) za NI považuje nákazu pacienta, ke které dojde vlivem zdravotnické aktivity či pobytu ve zdravotnickém zařízení. Pro systematické vytváření přehledu nozokomiálních infekcí pracoviště se průběžně sleduje výskyt nozokomiální infekce na JIP (především ventilátorové pneumonie, infekce močových cest, IMCHV a katetrové infekce). Nozokomiální infekce je často důvodem prodloužení hospitalizace, je nutné provést další vyšetření, zahájit, prodloužit či modifikovat terapii, a tím stoupají ekonomické náklady. Například v USA představují náklady na zvládnutí NI ročně 4–10 miliard dolarů, v Německu jednu miliardu eur, v Kanadě miliardu kanadských dolarů, v ČR se odhady pohybují kolem jedné miliardy korun. Realita však bude zřejmě ještě vyšší. Je prokázáno, že v USA infekce krevního řečiště v důsledku zavádění katetrů prodlužují hospitalizaci průměrně o 7 dní. Průměrné náklady na jeden případ katetrové infekce dosahují 6 000 dolarů, což při ročním výskytu 55 tisíc případů představuje částku 330 miliónů dolarů za rok (www.linet.cz).

Významnou roli v preferenci používání otevřeného či uzavřeného přístupu do infúzního systému hraje mimo jiné i finanční stránka. Kocourková (2009) uvádí, že cena použitého materiálu za týdenní období bez použití bezjehlové spojky je 2 142 Kč, přičemž při použití spojky za stejný časový úsek je cena 1 856 Kč. V této částce je započten veškerý materiál, který je nutný k sestavení infúzní linky. Infúzní linka při použití bezjehlových vstupů nevyžaduje každodenní výměnu, nýbrž výměnu 1krát za 7 dní, a proto se snižují náklady vynaložené na materiál potřebný k sestavení infúzní linky.

Bezjehlové spojky a jejich pozitiva

Do systému infúzní linky lze vstoupit prostřednictvím tzv. bezjehlové spojky, což je přesná terminologie pro bezjehlový vstup. Jde tedy o spojku, tzv. adaptér pro centrální a periferní cévní přístupy. Je určena pro maximálně bezpečný přístup do cévního řečiště. Tím, že minimalizuje riziko vniknutí infekce do katetru, chrání pacienta, ale i zdravotníka při poskytování péče. Bezjehlové spojky lze používat pro kontinuální aplikaci infúzí, bolusovou aplikaci léčiv, aplikaci transfúzí a odběry krve.

Bezjehlové spojky se dělí podle vnitřních mechanismů na pomůcky jednoduché a komplexní. Jednoduché spojky nemají žádné vnitřní pohyblivé díly, které umožňují přímý tok krve přes spojku. Komplexní bezjehlové spojky se běžně nazývají mechanické ventily. Ventil je definován jako mechanická pomůcka, která kontroluje průtok kapaliny v systému. Vnitřní mechanismus této skupiny bezjehlových spojek umožňuje proudění kapaliny oběma směry – pro infúzi i pro aspiraci.

Bezjehlové spojky se dále dělí podle funkce. Jde především o to, zda dojde ke vzniku refluxu kapaliny dovnitř do pomůcky, či ne. Bezjehlová spojka má také různá provedení svého krytu. Ten může být neprůhledný, průhledný či částečně průhledný. Bezjehlové spojky s průhledným či částečně průhledným krytem umožňují transparentní pohled na celou pomůcku. Sestra tak může jasně vidět krev, infúzní roztok nebo mechanické díly uvnitř celé bezjehlové spojky (www.bd.com/infusion). Bezjehlové spojky vydrží až několik set cyklů aspirací či injekcí. Jsou prvkem v bezpečnostním konceptu (tzv. safety konceptu) proti poranění zdravotníků jehlou (Dvořáková, 2009). V USA jsou tyto konektory známy pod pojmem „needleless connecting devices“, tedy „spojení bez použití jehly“ (Kocourková, 2009).

Negativa uzavřeného infúzního systému a bezjehlových spojek

Uzavřený infúzní systém představuje při správném zacházení minimální riziko kontaminace infúzní linky, roztoků a léčiv, minimální rizika intravaskulárních infekcí, prodlužuje možnost použití infúzní linky, šetří čas a práci personálu a také snižuje náklady na léčbu nemocného. Z uvedeného vyplývá, že uzavřený infúzní systém má mnoho pozitiv nejen pro pacienta samého, ale i pro ošetřující personál. Má tedy vůbec tento systém nějaká negativa? O některých se zmiňovala například Kristýna Suchá na konferenci v Hradci Králové (2009), která upozornila na možnost, že bezjehlová spojka může být branou vstupu infekce do krevního řečiště a také jejím rezervoárem. Poukázala na obtížnost při dezinfikování nerovností povrchu bezjehlové spojky. I to může být považováno za bránu pro vstup infekce. Další nevýhodou může být neprůhledné tělo některých bezjehlových spojek, z čehož plyne špatná detekce zbytků infúzí nebo krve, což je opět velkou živnou půdou pro množení bakterií. Důležitou roli hraje i vnitřní členění jednotlivých bezjehlových spojek. Rezervoárem pro mnoho bakterií může být také komplexní a složitá vnitřní konstrukce. Čím jednodušší je vnitřní design bezjehlové spojky, tím méně se tvoří biofilm. S tímto názorem se ztotožňují i Seymour, V., M. a kol. (2000), kteří na základě klinické studie dospěli k závěru, že vysoký podíl mechanických chlopní v klinické praxi prokázal možnost vnitřní mikrobiální kontaminace. Další zahraniční studie uvádí významný pokles kontaminace vnějšího konce katetru nebo kolonizace ve srovnání s klasickým otevřeným intravenózním infúzním systémem při užívání bezjehlových spojek (Casey et al, 2007). Nevýhodou některých bezjehlových spojek je také právě jejich neprůhledné tělo a špatná detekce zbytků infúzí nebo krve. Některé pomůcky jsou vyrobeny z barevné umělé hmoty. V tomto případě do těla spojky opět nevidíme (www.bd.com/infusion).

Manipulace s uzavřeným infúzním systémem

Nyní zaměřme pozornost na uzavřený infúzní systém z hlediska ošetřujícího personálu a správnosti manipulace s ním. Důležitou roli v prevenci katetrových infekcí hraje nejen ošetřovatelská péče o invazivní vstupy, ale také přístup do infúzního systému a péče o něj. V současné době existují doporučení nadnárodních společností pro ošetřování a manipulaci s uzavřeným infúzním systémem. Jednotlivé nemocnice si na základě těchto doporučení samostatně vytvářejí ošetřovatelské standardy. V některých nemocnicích ale ošetřovatelské standardy k této problematice chybějí. Jsou zdravotnická zařízení, kde se bezjehlové spojky mění 1krát za 4 dny a jinde až 1krát za 7 dní. O četnosti výměn bezjehlových spojek by se dalo diskutovat. Proces testování bezjehlové spojky z hlediska počtu vstupů je ponechán na výrobcích. Ti pak doporučují v „návodu k použití“ určitý časový úsek vhodný k použití bezjehlových spojek (www.bd.com/infusion). Důležité je mít na paměti a rozlišit, zda do dané bezjehlové spojky aplikujeme parenterální výživu nebo krevní přípravky. V přípravcích určených k parenterální výživě (především lipidů) dochází k poměrně rychlému bakteriálnímu množení (Maďar, Podstatová, Řehořová, 2006). Svou roli hraje také vícecestný centrální venózní katetr, u kterého by měl být vždy jeden vstup vyčleněn pouze pro podávání parenterální výživy (lipidů). Při přípravě zcela nové infúzní linky pro připojení k pacientovi je nutné dodržet tyto zásady: provést hygienickou dezinfekci rukou, rampu s bezjehlovými spojkami připravovat sterilně, sterilním způsobem propláchnout celý sestavený systém (rampu, spojovací hadičky, propláchnout každou bezjehlovou spojku zvlášť), připravit nové infúzní roztoky, čisté infúzní sety, před napojením nového infúzního setu do čisté rampy provést řádnou dezinfekci bezjehlové spojky. V případě používání uzavřeného infúzního systému pomocí bezjehlových spojek se infúzní sety mění 1krát za 24 hodin dle ošetřovatelského standardu. Celá rampa a bezjehlové vstupy se mění dle ošetřovatelského standardu a na základě doporučení výrobce.

Při manipulaci s uzavřeným infúzním systémem, je-li už napojen k nemocnému, je nutné dodržet zásady jako při přípravě nové infúzní linky. Pokud napojujeme nový infúzní set či stříkačku k bezjehlové spojce, je nutné provést její řádnou dezinfekci podpořenou mechanickým otřením a proplachovat bezjehlovou spojku v pravidelných intervalech minimálně 10 ml fyziologického roztoku.

Závěr

Je tedy uzavřený infúzní systém vhodný, či ne? Podle dostupných informací, studií a podle mého názoru a zkušeností přináší tento systém mnoho pozitiv. Snižuje výskyt katetrové infekce u nemocného, neprodlužuje hospitalizaci, snižuje finanční náklady na léčbu a chrání pacienta i personál. Použití uzavřeného infúzního systému je bezpochyby menší zátěží pro nemocného i pro personál. Pohledů na danou problematiku může být několik a vše musí být řádně prokázáno. Proto, aby bylo možno dosáhnout co největší míry všech popsaných výhod, je nutné, aby s uzavřeným systémem pracoval dostatečně erudovaný zdravotník.

Mgr. Monika Hošťálková, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha; ARO – ICU ÚVN Praha

Literatura:

1. Dvořáková K. Aesculap academie. Safety koncept. [on-line], [citováno 2011-1-22]. Dostupné z: www.csim.cz/ FileHandlerler.ashx?FileID=782.

2. Casey A et al. A prospective clinical trial to evaluate the microbial barrier of a needleless connector. Journal of Hospital Infection, Vol. 65, No 3, s. 212–218

3. ICU Medical Inc., USA. [on-line], [citováno 2011-1-23]. Dostupné z: www.biomedica.cz/Bezjehlove_adaptery.312.0.html.

4. Infusion Therapy. [on-line], [citováno 2011-2-]. Dostupné z: www.bd.com/infusion.

5. Infúzní technika a infúzní a transfúzní sety. [on-line], [cit. 2011-1-23]. Dostupné z: www.bbraun.cz.

6. Hedlová D. Komfort – Nemocniční infekce zabíjejí miliony lidí a stojí miliony dolarů. [on-line], [cit. 2011-1-22]. Dostupné z: www.linet.cz.

7. Kocourková L. Management používání bezjehlových vstupů na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Praha: VŠ zdravotnická, o.p.s., 2009, ved. bakalář. práce PhDr. Anna Mazalánová, Ph.D., 52 s.

8. Maďar R, Podstatová R, Řehořová J. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 180 s. ISBN 80-247-1673-9.

9. Seymour VM et al. A prospective clinical study to investigace the microbial contamination ofa needleless connector. In The Yournal of hospital infection. 2000. [on-line], [cit. 2011-1-22]. Dostupné z: http://www.mendeley.com/research/ prospective-clinical-study-investigate-microbial-contamination-ofa-needleless- connector.

10. Standards for infusion therapy. Royal College of Nursing. November 2005.

11. Suchá K. Otevřený vs. uzavřený infuzní systém. Hradec Králové, 2009. [on-line], [cit. 2011-1-22]. Dostupné z: www.csim. cz/FileHandlerler.ashx?FileID=783.

12. Ševčík P, Černý V, Vítovec J. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, 2003, 393 s. ISBN 80-262-203-X.

13. Zadák Z a kol. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 336 s. ISBN 978-80- 247-2099-9.

Recenzovaly:

PhDr. Hana Horová, odborná vyučující VOŠZ a SZŠ 5. května, Praha

Mgr. Renata Vytejčková, odborná asistentka Ústav ošetřovatelství 3. LF UK, Praha

 

• tisk
• předplatit si