Torakoskopické výkony z pohledu sestry

Hrudní chirurgie je obor zabývající se onemocněním hrudní stěny, mezihrudí, plic, bránice a jícnu. Ošetřovatelská péče v tomto oboru zahrnuje péči o pacienty s vrozenými vývojovými vadami, zánětlivými onemocněními dýchacích cest, nádorovým onemocněním hrudní stěny, plic, mezihrudí a jícnu, ale také péči o pacienty s poraněním hrudníku a nitrohrudních orgánů.

Torakoskopie je minimálně invazivní lékařský postup, který umožňuje vyšetření vnitřního prostoru hrudního koše – zahrnuje odebrání vzorku tkáně k bioptickému vyšetření nebo resekování části nemocné tkáně v pohrudniční a hrudní dutině. Torakoskopie může být prováděna buď v celkové anestezii, nebo v sedaci pacienta s použitím lokální anestezie. Nutným předpokladem úspěšné torakoskopie i většiny torakotomických výkonů je selektivní intubace, která slouží k izolaci ošetřované plíce, zabraňuje jejímu kolapsu a úniku vzduchu z otevřených dýchacích cest, přičemž druhá plíce při výkonu kolabuje.

Torakoskopii vyvinul v roce 1910 švédský internista Hans Christian Jacobaeus pro léčbu tuberkulózních intrahrudních srůstů. Použil cystoskop pro zkoumání hrudní dutiny a tuto techniku následně rozvíjel v průběhu příštích dvaceti let.

Dnes se torakoskopie provádí pomocí specializovaného torakoskopu. Tento nástroj obsahuje zdroj světla a optiku pro prohlížení, dále porty, přes které prochází ostatní nástroje k odstraňování částí tkání nebo k manipulaci s orgány.

Torakoskopie umožňuje: odebrání vzorku plíce k histologickému vyšetření; odebírání lymfatických uzlin; léčbu recidivujícího pneumotoraxu; odstranění mediastinálních nádorů menšího rozsahu; léčbu emfyzému; periferní resekci plic; hrudní sympatektomii; operační léčbu myastenie gravis.

Mezi výhody torakoskopických metod řadíme kratší délku výkonu, kratší dobu rekonvalescence, výrazně menší algické projevy v pooperačním období a kosmetický efekt.

Ošetřovatelská péče po výkonu

Ošetřovatelská péče o pacienta po torakoskopickém výkonu na JIP je zaměřena především na:

• monitoraci vitálních funkcí (tlak krve, puls, SpO2, dechová frekvence, tělesná teplota),

• uložení do vhodné polohy,

• sledování funkčnosti hrudního drénu (odsávání trvalé do RTG kontroly, pokud je RTG snímek v pořádku a z drénu nedochází k úniku vzduchu, přecházíme na odsávání intermitentní = každé 2 hodiny/2 minuty),

• sledování množství odpadu z hrudního drénu a jeho charakter (např. krev, výpotek),

• kontrolu úniku vzduchu a vzniku podkožního emfyzému,

• sledování barvy vykašlávaného sputa,

• nácvik a provádění dechové rehabilitace,

• sledování biochemického screeningu, krevního obrazu, acidobazické rovnováhy,

• sledování příjmu a výdeje tekutin,

• hodnocení bolesti a zavedení včasné analgetizace po výkonu,

• zajištění psychické pohody.

Hrudní drenáž

Většina pacientů po torakoskopickém výkonu má mezižeberním prostorem zaveden do pleurální dutiny hrudní drén. Drenáž hrudníku provádí vyškolený lékař za asistence zdravotní sestry. Jejím účelem je evakuace vzduchu z pleurální dutiny, evakuace krve a výpotku a znovunastolení normálních nitrohrudních podmínek a reexpanze plicních laloků.

Postup hrudní drenáže. Na sterilně upraveném stolku jsou pro drenáž připraveny sterilní rukavice, hrudní plastový drén s mandrénem, pinzeta, nůžky, peán, jehelec, skalpel, šití, sterilní stříkačka s jehlou, sterilní tampóny, sterilní krytí.

Přístupová cesta pro zavedení drénu se provádí naříznutím kůže, k dalším vrstvám hrudní stěny se operatér dostane s dopomocí nůžek a tuhého mandrénu s katetrem. Následně se mandrén vytáhne a drén se fixuje kekůži stehem, místo zavedení drénu se překryje sterilním krytím. Poté se drén připojí na odsávací zařízení. Po drenáži se provádí rentgenový snímek plic z důvodu kontroly správného zavedení a funkčnosti drénu.

Příprava sběrného systému. Odsávací sběrný systém se plní sterilní vodou. Komoru vodního uzávěru naplníme 45 ml vody. Komoru regulace sání naplníme dle požadovaného podtlaku 5–25 cm H2O. Na hrudní drén pacienta připojíme hadici odsávacího sběrného systému. Sání zahájíme pomalým otáčením kohoutku, až se objeví jemné stálé probublávání. Ve sběrné komoře sledujeme množství odpadu z drénu, únik vzduchu, který je patrný při probublávání přes vrchní uzávěr. Dbáme vždy o doplnění sterilní vody v regulaci sání. Sběrný systém umístíme vždy pod úroveň pacientova hrudníku v kolmé poloze. Doba hrudní drenáže se řídí povahou onemocnění, od několika dní až po několik týdnů.

Komplikace hrudní drenáže: poranění plíce, poranění cévních kmenů nebo mezižeberních cév s krvácením do dutiny hrudní, poranění jiného orgánu (slezina, játra), vznik pneumotoraxu při nesprávném ošetřování hrudních drénů.

Po výkonu se hrudní drén fixuje stehem ke kůži pacienta a následně se ještě fixuje náplastí.

K napojení na hrudní drén po odpojení sběrného systému (např. při převozu pacienta na CT, operační sál apod.) slouží jednorázová pomůcka – jednosměrný univerzální ventil, tzv. Heimlichova chlopeň. Chlopeň brání vniknutí vzduchu do hrudníku a zabrání tak vzniku pneumotoraxu. Jde o bezpečnější metodu zajištění hrudního drénu, než je použití dvou peánů. Rezervoár této chlopně zadrží i malé množství výpotku. Při odpojení nebo výměně sběrného systému vždy zajistíme drén, který vede od pacienta, a to tak, že zacvakneme dva peány proti sobě. 

Rehabilitační ošetřování po hrudních výkonech

Rehabilitační ošetřování je u těchto pacientů velice důležité a je zaměřeno zejména na včasnou vertikalizaci, dechová cvičení, kontaktní dýchání, míčkování, využití vibrační pomůcky Acapella nebo použití další pomůcky, která slouží pro nácvik dýchání, tzv. Triflo.

Cílem dechové rehabilitace je zlepšení ventilace, a tím distribuce vzduchu v plicích, zvýšení kapacity plic, zlepšení svalové práce dýchacích svalů a nácvik expektorace. Využíváme především těch druhů dechové gymnastiky, které upřednostňují bránicové a dolní postranní hrudní dýchání. Při zajištění této péče spolupracujeme s fyzioterapeuty.

Huffing: jde o techniku silového výdechu, která napomáhá mobilizovat sekreci z plic. Po malém nádechu následuje prudký výdech s otevřenými dýchacími cestami. Huffing napomáhá odstranění hlenu bez kašle.

Acapella: je vibrační pomůcka umožňující rehabilitaci pomocí chvění, které se přenáší na celý hrudník, kde dochází k prostupu vzduchu do průdušek. Uvolňuje sekret v dýchacích cestách, usnadňuje transport hlenu, pomáhá kontrolovat kašel, pomáhá proti kolapsu nestabilních bronchiálních stěn.

Triflo: jde o respirační trenažér, který posiluje výdechové i nádechové dýchací svaly. Skládá se ze tří míčků, které se pacient snaží vyfouknout co nejvýše a na co nejdelší dobu. Triflo je nenákladná pomůcka, pomocí níž lze objektivně hodnotit úroveň svalové síly pacienta (i z jeho vlastního pohledu), zvyšuje dechový objem, vitální kapacitu plic, umožňuje nácvik huffingu i řady dalších dechových cvičení.

Míčkování je pomocná rehabilitač- ní reflexní metoda, při níž se molitanovým míčkem masíruje stěna hrudní. Reflexní cestou dochází k ovlivně- ní činnosti vnitřních orgánů, snížení napětí příčně pruhovaných i hladkých svalů a k jiným změnám, které usnadňují ventilaci a expektoraci. Metodu vyvinula fyzioterapeutka Zdena Jebavá původně při léčení astmatických dětí, kdy po „namíčkování“ došlo k ústupu dechových obtíží a vykašlání hlenů.

Závěr

Torakoskopické operace jsou díky kratší době rekonvalescence a kosmetickému efektu po zhojení operačních ran v naší nemocnici velmi rozšířené a pacienty vyhledávané. Z důvodu zkrácené doby operačního zákroku a následně kratší doby hospitalizace jsou možná vyhledávanější operační metodou než výkony torakotomické.

Markéta Gelnarová, DiS., Chirurgická klinika – JIP, FN Ostrava

Mičková Hana, Chirurgická klinika – JIP, FN Ostrava

Literatura:

1. Vyhnánek F a kol. Chirurgie II. Praha: Informatorium, 2003, 240 stran, ISBN 978-80-7333-007-1.

2. Miroslav Z a kol. Speciální chirurgie. Praha: Galén, 2. vydání, 2001, 2004, 2006, 575 str. ISBN 80-7262-260-9.

3. Kapounová G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, Praha: Grada, 2007, 350 str. ISBN 80-2471-830-9.

4. http://www.fno.cz/documents/informovane souhlasy/Operace_na_hrud- ni_stene_IS_r02.pdf.

5. http://www.fno.cz/documents/hrudni_drenaz_is.pdf.

 

 

 

• tisk
• předplatit si