Rehabilitační program u inkontinence, volba pomůcek

Souhrn: Inkontinence moči člověka společensky handicapuje a významně tak snižuje kvalitu jeho života. V tomto článku se zabýváme jednou z možností pomoci těmto pacientům, fyzioterapií. V případě inkontinence stresové je fyzioterapie dokonce metodou první volby. Jde zde o poruchu převážně svalovou. Terapie je tedy cílena na svaly pánevního dna a jejich funkci, zejména stabilizační a sfinkterovou. Cílem tohoto článku je představení cvičebních pomůcek, kterými lze fyzioterapii u dysfunkce pánevního dna doplnit a dosáhnout tak intenzivního a lépe cíleného tréninku.

Klíčová slova: inkontinence – rehabilitace (fyzioterapie) – svaly pánev- ního dna – cvičební pomůcky.

(Rehabilitation program for incontinence, selection aids)

Summary: People who suffer from urinary incontinence are socially han- dicapped and their quality of life is significantly reduced. In this study we explore one way to help these pa- tients, physiotherapy. In the case of stress incontinence the physiothera- py is of the first choice since the cau- se of this disorder is muscle origin. Therapy is targeted at the dysbalan- ce of pelvic floor muscles and their function, especially postural stabili- ty and sphincter activity. The aim of this article is to introduce the exercise equipment that is helpfull with phy- siotherapy for pelvic floor dysfunction and this way can intensify and achie- ve more targeted training.

Key words: incontinence – physio- therapy – pelvic floor muscles – exercise equipment.

Úvod

S pacientkami trpícími inkontinencí moči se setkáváme v medicínské praxi stále častěji. Tento nárůst lze kromě stárnutí populace a vlivu civilizačních faktorů přičíst i větší medializaci inkontinence, kvůli které se pacientky už tolik nestydí o svém problému hovořit. Významné snížení kvality života pacientek a společenský handicap, který problém inkontinence přináší, je vede k vyhledání odborné pomoci. Terapii inkontinence se bohužel v ČR věnuje cíleně jen omezené množství rehabilitačních pracovišť. Stejně tak v Libereckém kraji jsme v této oblasti cítili velké rezervy. Proto vznikla na popud rehabilitačního oddělení Krajské nemocnice Liberec, a. s., v listopadu 2011 ve spolupráci s urologickým a gynekologickým oddělením Poradna pro potíže s inkontinencí, kterou dosud prošlo 79 pacientek. Cílem tohoto sdělení je přiblížit rehabilitační program a podrobně seznámit s výběrem pomůcek pro terapii inkontinence v naší poradně.

Inkontinence moči

Podle příčiny rozlišujeme několik typů inkontinence – stresovou, urgentní, smíšenou, reflexní a paradoxní. Podle typu inkontinence volíme i vhodný terapeutický přístup. Rehabilitace je metodou první volby u inkontinence stresové. Stresová inkontinence je charakteristická únikem moči při zvýšení nitrobřišního tlaku (např. při kašli, kýchnutí, skoku, běhu, zvednutí břemene). Mezi její příčiny řadíme nedostatečnou stabilizační funkci pánevního dna a dalších svalů, které se podílejí na udržení správné anatomické pozice orgánů v malé pánvi, a poruchu uzávěrového mechanismu uretry. Protože ve velké míře jde o poruchu svalovou, lze ji velmi dobře ovlivnit rehabilitačními technikami. S částečným efektem lze rehabilitaci využít i u smíšené a urgentní inkontinence.

Rehabilitační léčba

Rehabilitační léčbu zahajujeme vždy na doporučení odborného lékaře – urologa, gynekologa nebo urogynekologa. Přesná diagnostika obtíží pacientky je pro úspěch terapie nezbytná, protože jinak hrozí riziko, že primárně nejde o inkontinenci stresovou, a reakce na rehabilitační léčbu nebude žádná nebo bude minimální.

První fází našeho rehabilitačního programu je edukace. Pacientkám je na 3D modelu pánve vysvětlena stavba a funkce pánevního dna. Dozvědí se, co je inkontinence moči a jaké jsou možnosti její léčby. Další nezbytnou součástí je edukace pacientky v oblasti životního stylu (stravování, pohybový režim, škola zad), protože např. nadváha, nedostatek pohybu či nevhodná fyzická zátěž mohou mít na vzniku inkontinence podíl. Konzervativní terapie je dlouhodobá, často vyžaduje změnu mnoha návyků a i určitou finanční spoluúčast pacientky na léčbě. Zde často narazíme na problém, a tím je nezbytná spolupráce pacientky. Ne každá pacientka tento postup toleruje a raději volí chirurgický zákrok bez předchozí konzervativní terapie.

Další částí programu je individuální terapie pod vedením vyškoleného fyzioterapeuta. Vlastní terapii předchází komplexní vyšetření – anamnéza, kineziologický rozbor a vyšetření svalů pánevního dna. Správné odebrání anamnézy před započetím terapie je základem cílené terapie. Pro vypovídající anamnézu pacientky s močovou inkontinencí je třeba klást specifické a někdy velmi intimní otázky. Vyšetření svalů pánevního dnae prováděno per vaginam a k jeho provedení je nezbytný písemný souhlas pacientky. Toto vyšetření je velmi důležité pro určení konkrétní poruchy a následné sestavení vhodného rehabilitačního plánu. Individuální cvičení se v první fázi zaměřuje na odstranění funkčních poruch v celém pohybovém aparátu. U pacientek s inkontinencí nacházíme četné odchylky v držení těla a v pohybových stereotypech. Téměř vždy je přítomna insuficience sagitální stabilizace trupu. Výjimkou není ani porucha somatognózie a stereognózie zejména v oblasti pánve. K ovlivnění těchto změn máme k dispozici řadu fyzioterapeutických metodik. Od manuální terapie přes dynamickou neuromuskulární stabilizaci, Vojtovu reflexní lokomoci, spirální dynamiku až po využití kineziotapingu a dalších podpůrných metod. Na tuto terapii navazuje cílený trénink svalů pánevního dna. K němu lze využít mnoho cvičebních pomůcek.

Cvičební pomůcky

Konkrétní cvičební pomůcka a způsob jejího použití jsou určeny na základě vyšetření per vaginam a dle cílené anamnézy. Výběr není široký a v naší ambulanci se v podstatě omezuje na výrobky od jediné firmy. Používáme převážně výrobky značky Neen.

Pro pacientky s nejmenší nebo žádnou vědomou aktivitou svalů pánevního je vhodné použít elektrickou stimulaci. Existuje mnoho studií zabývajících se touto metodou. Většina z nich se liší v umístění elektrod, použité frekvenci a intenzitě proudu, délce pulzů a délce aplikace. Nejlepší výsledky se ukazují při použití stimulace s frekvencí mezi 10 a 50 Hz a s maximální intenzitou proudu tolerovanou pacientkou. Obecně je pro stresovou inkontinenci doporučena frekvence 50 Hz a pro inkontinenci urgentní 10–20 Hz. Jako ideální délka aplikace je udáváno 15 až 20 minut jednou, maximálně dvakrát denně.

Pacientky si zakoupí speciální intravaginální sondu Periform®, kterou lze připojit ke všem běžně užívaným elektrostimulátorům. U mužů, nebo ve výjimečných případech u žen, lze také použít sondu anální. V naší ambulanci stimulujeme převážně přístrojem PericalmTM, který je primárně určen k použití pro svaly pánevního dna a je vhodný i k domácímu cvičení. Ke stimulaci využívá nízkofrekvenční proud s pravoúhlým bifázickým vlnovým průběhem. Je napájen 9V baterií, a nehrozí zde tedy úraz proudem ze sítě. Má několik přednastavených programů a možnost nastavení vlastních parametrů. V naší praxi používáme programy přednastavené. Většinou ale volíme kratší dobu aplikace, než je nastaveno od výrobce, tedy méně než 30 minut. Během prvních aplikací a při aktivní práci pacientky by při tak dlouhé stimulaci mohlo dojít k energetickému vyčerpání svalu. Začínáme tedy dle zásad elektrostimulace s maximálně 15 kontrakcemi svalu, délkou stimulace do 5 minut a častějším opakováním cvičení. Volíme také program s delšími pauzami mezi kontrakcemi. Protože se však pro stimulaci svalů pánevního dna nepoužívají klasické proudy s šikmými a delšími pulzy o nízké frekvenci, je možné postupně prodloužit dobu aplikace až na 30 minut, byť je to v rozporu s obecně platnými pravidly elektrostimulace. Při takto dlouhé aplikaci je nutné nastavit relaxační čas alespoň dvakrát delší než čas stimulační.

Elektrostimulace svalů pánevního dna by neměla být metodou pouze pasivní. Pacientka se snaží aktivně vtahovat pánevní dno v souladu s probíhajícím programem. V případě pacientek s nulovou aktivitou svalů pánevního dna jde o cvičení v představě podpořené kontrakcí vyvolanou elektrickou stimulací. Konkrétní program je volen dle typu inkontinence a dle toho, zda je třeba primárně aktivovat svalová vlákna tonická, nebo fázická. Přístroj si může pacientka zakoupit, vypůjčit nebo pravidelně docházet do ambulance, kde bude stimulace provedena.

Pokud pacientka zvládá vědomou kontrakci svalů pánevního dna, ale ne v dostatečné kvalitě, můžeme použít některou z dalších pomůcek. Při nižší svalové síle pánevního dna je ke cvičení vhodný EMG biofeedback nebo Educator®. Pacientkám, které jsou schopny během vyšetření per vaginam plynule obepnout prst, je doporučeno cvičení s vaginálním závažím.

EMG biofeedback od firmy Neen se jmenuje Peritone. Senzorem je tatáž intravaginální nebo anální sonda užívaná při elektrostimulaci. Přístroj zaznamenává a zobrazuje svalovou aktivitu pánevního dna pomocí elektrických biosignálů. Zpětná vazba je pro pacientku zraková, v podobě čísel a LED diod, a sluchová. Na přístroji lze nastavit délku kontrakce, pauzu a počet opakování v sérii dle cvičebního cíle. Přístroj umí změřit průměrnou svalovou aktivitu ve fázi kontrakce i odpočinku a dobu nástupu kontrakce i relaxace. Přínosem je i zpětná vazba pro terapeuta, protože Peritone je možné uzamknout a sledovat průměrné hodnoty napětí, počty opakování a celkový čas cvičení, které jsou do přístroje uloženy během domácího cvičení.

Educator® je jednoduchá edukační pomůcka. Větší, anatomicky tvarovaná část se zavádí do pochvy. Druhou částí je indikátor, který svým pohybem znázorňuje intenzitu a kvalitu aktivního zapojení pánevního dna. Pacientka tak může pohledem na indikátor kontrolovat, zda cvičí správně.

Vaginální závaží Aquaflex® se používá k tonizaci svalů pánevního dna. Sada obsahuje dva různě velké plastové kužely, do kterých se vkládají závaží. Kužel se zasune do pochvy podobně jako menstruační tampón. Zde svou hmotností nutí během různých pohybových aktivit pánevní dno k aktivitě. Výhodou této pomůcky je její variabilita. Zátěž lze měnit výběrem kuželu, hmotností závaží a způsobem použití. Obecně je Aquaflex® pacientkami velmi dobře tolerován.

Kegel8® je pomůcka kombinující výhody vaginálního závaží Aquaflex® a Educatoru®. Sada obsahuje tři různě těžké kužely. Ke každému kuželu je připojeno kolínko, které slouží jako indikátor aktivity uvnitř pochvy.

Dále lze využít alternativy těchto pomůcek. Například vaginální kuličky určené k masáži a posílení pánevního dna. Jsou běžně dostupné v síti drogerií a mají výrazně nižší pořizovací cenu. Jde ale o pomůcku bez jakékoli variability zátěže a velikosti. Při zvolení této pomůcky pacientky častěji udávají dyskomfort při používání, a získávají tak negativní vztah ke cvičení.

Z tohoto přehledu je zřejmé, že existuje mnoho cvičebních pomůcek určených pro různé pacientky a k různým účelům. Každou pomůcku lze dále různými způsoby využít. Proto je vždy vhodné nechat výběr pomůcky na zkušeném terapeutovi.

Pokud pacientka cvičební pomůcky z jakéhokoliv důvodu odmítá, probíhá terapie pouze s využitím fyzioterapeutických metodik. Z naší zkušenosti ale vyplývá, že pokud jednotlivé přístupy kombinujeme a využíváme i intervenční metody, docílíme výrazně lepšího uvědomění si svalů dna pánevního a jejich aktivity či relaxace.

Závěr

Konzervativní terapie močové inkontinence vyžaduje komplexní a individuální přístup. Nelze se spoléhat pouze na cvičení s pomůckami či na cvičení podle brožurek. Je nutno brát v úvahu celkový stav pohybového aparátu, kvalitu stabilizačních funkcí, míru oslabení svalů pánevního dna, schopnost pacientky motorickému učení, vnímání pohybu apod. Všem pacientkám jednoznačně doporučujeme vyhledat pomoc zkušeného a vyškoleného fyzioterapeuta, který je na základě odborných vyšetření schopen sestavit optimální cvičební program. Nezbytná je také spolupráce pacientky a její aktivní podíl na terapii. V rehabilitaci je hlavně sám pacient realizátorem svého uzdravení a fyzioterapeut je na této cestě jeho průvodcem a učitelem. Pro úspěch léčby je nezbytné tento základní princip pochopit a respektovat.

Literatura

1. Bo K, Talseth T a Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ: helping doctors make better decisions [online]. 1999 [cit. 2012-07-27]. DOI: 10.1136/ bmj.318.7182.487. Dostupné z: http://www. bmj.com/content/318/7182/487.full.

2. Feldman MD. Electrical Stimulation for the Treatment of Urinary Incontinence in Women. California Technology Assessment Forum [online]. 20.10.2004 [cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http://www.ctaf.org/files/540_file_Electrical_Stimulation_for_the_Treatment_of_Urinary_Incontinence_in_Women.pdf.

3. Goode PS. Effect of Behavioral Training With or Without Pelvic Floor Electrical Sti- mulation on Stress Incontinence in Women: A Randomized Controlled Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association [online]. 2003-07-16, roč. 290, č. 3, s. 345–352 [cit. 2012-07-27]. ISSN 0098-7484. DOI: 10.1001/jama.290.3.345. Dostupné z: http:// jama.jamanetwork.com/article.aspx?arti- cleid=196950.

4. Kegel8 [online]. [cit. 2012-07-30]. Dostupné z: http://www.kegel8.co.uk/kegel8-cones. html.

5. Kolář P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 str., ISBN 978- 807-2626-571. 

6. Krahulec P. Rehabilitace svalů pánevního dna. Zdravotnické noviny [online]. 26.6.2003 [cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http://zdravi.e15. cz/clanek/priloha-lekarske-listy/rehabilitace- svalu-panevniho-dna-155223. 

7. Krhut J. Hyperaktivní močový měchýř. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 176 str., ISBN 978-807-3452-407. 

8. Martan A. Nové operační postupy v uro- gynekologii: řešení stresové inkontinence moči a defektů pánevního dna u žen. Praha: Maxdorf, 2011, 177 str., Jessenius, ISBN 978- 807-3452-339. 

9. Poděbradský J, Poděbradská R. Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing, a. s., 2009, ISBN 978-80-247- 2899-5. 

10. Pomůcky-inkontinence: kompletní řada pomůcek k posílení svalů pánevního dna [online]. [cit. 2012-07-27]. Dostupné z: http:// www.pomucky-inkontinence.cz/. 

11. Zikmund J, Hanuš T. Inkontinence moči u žen: Určeno pro gynekology, urology. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993, 60 str., ISBN 80-701-3142-X.

www.ikontinence-liberec.cz

Recenzovali:

MUDr. Lukáš Horčička, GONA, s. r. o., urogynekologická ambulance, Praha

Mgr. Kateřina Hegedüsová, Klinika léčebné rehabilitace FN Ostrava

 

• tisk
• předplatit si