Nozokomiální nákazy ohrožují pacienty i zdravotníky

Nozokomiální nákazy (NN) jsou pohromou především pro nemocnice, komplikací, která stresuje pacienty i personál, vede k prodloužení hospitalizace, dodatečné medikaci, zvýšeným nákladům a také k úmrtím. Drtivá většina všech ve světě popsaných NN je z nemocnic (83 %).

Za NN je považována každá infekce přenesená na pacienta ve zdravotnickém zařízení: ruka­ma, invazivním nebo vyšetřovacím nástrojem, stěrem z povrchu nebo aerosolovým způsobem, kontaminovanou potravou, kontaminovanými léčivy nebo materiálem.

Každý rok se v zemích EU nakazí infekcí tři milióny hospitalizovaných pacientů a 50 tisíc z nich zemře. Nákazy antimikrobiálně rezistent­ních patogenů rostou permanentně všude – kaž­dý desátý hospitalizovaný pacient se v nemocni­ci nakazí. I v ČR je v posledních 10 letech výrazně vzestupný trend (aktuální informace: www.earss. rivm.nl). Například v Německu roční afekce NN vyžaduje vysoké náklady na likvidaci – cca 1,5 mi­liardy eur, v průměru cca 53 tisíc Kč na jeden pří­pad (do obdobného pásma afekce patří dnes i ČR: 10 % až 16 % hospitalizovaných pacientů). Infekce se téměř vždy projeví: u dlouhodo­bého pobytu v nemocnici, při opakované hospi­talizaci a předcházející expozici/kolonizaci pa­cienta, při oslabeném imunitním systému, u pa­cientů v pokročilém věku, u HIV pozitivních pacientů, u uživatelů drog, u pacientů s chro­nickými nemocemi (např. renální insuficience, diabetes na inzulinu, periferní vaskulární one­mocnění, dermatitidy apod.), po invazivních procedurách a urinární katetrizaci, také po kon­taminovaném jídle obsahujícím toxiny rezis­tentních mikroorganizmů.

Zdroje nákazy

NN se samozřejmě řídí určitými zákonitostmi a předpoklady: přítomnost zdroje původce ná­kazy, uskutečnění přenosu a přítomnost vníma­vého hostitele jak na straně personálu, tak i na straně pacientů. Původcem mohou být metazoa (původci parazitárních onemocnění člověka), protozoa (např. původci malárie), houby (např. povrcho­vá onemocnění kůže, vlasů, nehtů nebo hlu­boká systémová onemocnění), bakterie (širo­ké spektrum onemocnění), viry (jako nejmenší agens parazitující na hostiteli až do jeho zniče­ní), priony (infekční proteiny).

Formy zdrojů nákazy jsou osoby s klinic­kým průběhem onemocnění (aparentní infek­ce) anebo i nosiči bez zjevných klinických pří­znaků. Nosiči jsou zdrojem v inkubační době (např. dětské exantémové infekce – zarděnky, spalničky, plané neštovice), při asymptoma­tickém průběhu infekce (například žloutenka typu A), v rekonvalescenci (např. salmonelóza) anebo při persistentní infekci (např. virová hepatitida typu B nebo C).

Pokud se NN ve zdravotnickém zařízení ob­jevují ojediněle bez vzájemné souvislosti, jde o sporadický výskyt. Když je vyšší výskyt než obvykle a mezi jednotlivými případy existuje souvislost, jde o výskyt epidemický. Pokud je přítomnost rezistentních mikrorganismů trva­lá, jde již o endemický výskyt.

Jedním z hlavních původců nozokomiálních nákaz je Staphylococcus aureus, tedy jeho rezis­tentní forma MRSA (methicilin rezistentní S. aureus), kde se uvádí, že až 25 % personálu jsou nosiči této nákazy. Samotný S. aureus je běžná patogenní komenzální bakterie (poprvé identifi­kována r. 1880 Alexanderem Ogstonem), osidlu­jící teplá a vlhká místa na lidském těle (podpaží, třísla, nos, genitálie). Na 70–90 % populace bylo někdy kolonizováno S. aureus, nicméně infekč­ní projev je závislý na imunitním stavu a řešitel­ný běžnými antibiotiky (ATB). S. aureus ve zdra­votnictví (nemocnice, lékařská praxe, péče o staré lidi apod.) získal novou dimenzi – permanentní riziko infekce. Na 90 % nákaz S. aureus, identifi­kovaných v nemocnicích, je rezistentních na ATB a MRSA téměř na všechny. Třicet procent popula­ce má trvale MRSA v nose nebo na kůži bez ma­nifestace infekce. I když většina infekcí má původ v paciento­vi, často jsou původci infekcí, kterým sa dá za­bránit, přenášeni dotykem rukou zdravotnické­ho personálu. Dále je to vyšetřovacími a jinými pomůckami (např. fonendoskop, tonometr aj.) nebo přenos vzduchem v silně kontaminovaném prostředí (např. popáleninová oddělení).

Cesty přenosu

Jaké jsou cesty přenosu: Přes velké epiteliální povrchy (kůže, sliznice re­spiračního traktu, sliznice alimentárního ústro­jí), přes menší epiteliální povrchy (oční spojiv­ka, urogenitální trakt), kontaktem (např. infekč­ní mononukleóza, svrab aj.), kapénkami (např. chřipka), poraněním (např. bakterie, sepse), transplacentárně.

Významný je rovněž přenos něčím zpro­středkovaný: předměty – kapesníky, ručníky, klika u dveří, nástroje, obvazy, kontaminova­né léky; vehikuly – vodou, potravinami, půdou; biologickými produkty – krví, spermatem, ma­teřským mlékem; vektorem – mechanický a bio­logický přenos; vzduchem – infekční aerosol bez odsávacího zařízení zůstává v ovzduší až 36 hod; také biologickými škodlivinami (přes krev, spu­tum, infekční aerosol z krku, nosu apod.). Na konci je vnímavý hostitel – pacient nebo zdra­votník. Pokud při prvním styku onemocní kaž­dý infikovaný, jde o absolutní vnímavost. Další je druhová vnímavost, kde onemocní jen člověk (např. cholera, břišní tyfus). Poslední je indivi­duální vnímavost, která závisí od vrozené imu­nity nebo imunity získané, tzv. specifické.

Výskyt NN podle intenzity rizika

Výskyt nozokomiálních nákaz podle intenzity rizika lze rozdělit do čtyř skupin: Riziková skupina 1 – vysoké riziko: JIP, ARO, popáleninová, transplantační oddělení, kardio­vaskulární chirurgie, neurochirurgie, ortopedie, traumatologie, specializovaná centra se širokou spádovou oblastí.

Riziková skupina 2 – střední riziko: urologie, všeobecná chirurgie, neonatologie, porodnictví, gynekologie, dermatologie, ORL. Riziková skupina 3 – nízké riziko: interní od­ dělení, neurologie, pediatrie.

Riziková skupina 4 – specifické riziko: psychia­trie, LDN, lůžka následné péče.

Každá práce ve zdravotnictví přináší riziko infekce Proč je situace tak vážná? Protože jsou tu nové fenomény, které riziko infekcí akcelerují.

Migrace obyvatelstva – imigrace a cestování, sexuální volnost, globální obchod s potravinami, demografická koncentrace do měst; sociální ne­rovnosti – příměstská ghetta, nezaměstnanost, chudoba, nestejný přístup ke zdravotní péči; změ­na klimatu – extrémní jevy a import tropických nemocí; stárnutí populace – zvýšené riziko, sní­žená imunita, antimikrobiální rezistence aj.

Roste ATB rezistence ve zdravotnických za­řízeních a variabilita ATB rezistentních bakte­rií; roste výskyt ATB rezistence mimo zdravot­nická zařízení (nadměrné užívání ATB, použití ATB v potravinářském průmyslu a nárůst imu­nokompromitované populace, interhumánní přenos – děti v kolektivních zařízeních, konta­minace domácností zdravotníky) – např. epide­mie vyvolané shigellami, salmonelami, MRSA, pneumokoky aj. Přibývají další rizikové faktory, např. používání úklidových a toaletních příprav­ků s antibakteriálními složkami v domácnos­tech bez indikací nebo bez ohledu na mechanis­mus pro možný přenos rezistence – tj. nespráv­ný výběr látek a neinformovanost.

Nejvhodnější řešení

Nejúčinnější se jeví kontrola a hygienická opat­ření. Zintenzívnění správných hygienických opatření umožní zabránit 1/3 až 2/3 nozoko­miálních infekcí. Důležité je být připraven, pro­tože incidence NN stoupá a stoupat bude. Dnes je snad již téměř všude zpracován management zvládání nozokomiálních nákaz, který definuje komplexní protiepidemická opatření:

• Izolace pozitivních pacientů – bariérový režim

• Hygienický režim pro personál, pro pomůc­ky a nástroje, pro úklid a dezinfekci

• Hygienický režim pro návštěvy

• Hygienický režim pro vyšetření, převozy, překlady pacientů

• Hygienický režim pro dekolonizaci pacienta

• Režim pro operace a invazivní zákroky

• Mechanismus propuštění pacienta – pouče­ní pacienta o nutnosti dodržování zvláštní­ ho režimu a informace o následné/komunit­ní péči

• Důraz na etické a psychologické aspekty ve vztahu k pacientovi – nemocný nesmí být poškozen omezením léčebné péče, psychice nemocného v izolaci je třeba věnovat zvýše­nou pozornost, nemocný a jeho blízcí musí být adekvátně a citlivě informováni

• Vyškolený, kontrolovaný a jmenovaný per­sonál pro rezistentní nákazy

Závěr

Kmeny rezistentních mikroorganizmů obvykle nejsou virulentnější a nejsou také rezistentněj­ší vůči dezinfekčním prostředkům v doporuče­ných koncentracích. Základní podmínkou pro eradikaci MRSA a dalších nozokomiálních ná­kaz je důsledné dodržování režimových opatře­ní (pacient–personál a obráceně) a také uvážlivá indikace léčiv u každého jednotlivého případu. Musíme být ale připraveni, protože inciden­ce MRSA/nozokomiálních nákaz stoupá a stoupat bude. Rovněž je nutné nezapomínat ani na profesio­nální nákazy u zdravotníků, kde jsou postiženy převážně ženy, přičemž mnoho případů je ještě neevidováno. Nejčastějšími přenosnými náka­zami u zdravotníků jsou svrab, virové hepatitidy, TBC a herpetické nákazy (plané neštovice, páso­vý opar). Je tedy třeba, aby se zdravotníci o sebe samé starali stejně dobře jako o své pacienty.

ing. Kamila Bořecká, produktový specialista hygieny

 

 

• tisk
• předplatit si