Quo vadis, hojení ran?

Pro ty, pro něž je hojení ran pracovní náplní i koníčkem, jistě není překvapením, že historie ošetřování ran je spojena se samotnými počátky lidské civilizace.

S postupnou změnou zdrojů obživy a způsobem života druhu homo sapiens se měnily i zdravotní problémy a nemoci, jimiž lidé trpěli. Boj (o život i o potravu) byl důležitou součástí pravěkého života lidí, jak dokládají i nástěnné malby v řadě jeskynních systémů po celém světě. Rozmach civilizací starověkého Řecka a Říma znamenal i rozvoj přírodních věd a medicíny. Již v této době se věřilo na ochranný vliv stříbra na lidské zdraví a jako léčivé prostředky k ošetřování poranění se používaly mořské řasy, víno nebo med.

Ve středověku byl vyzdvihován především účinek nejrůznějších rostlinných a živočišných léčiv přírodního původu. Centry vědění se kromě univerzit staly také církevní instituce. Nejen díky tomu bylo často vyléčení považováno za zázrak, jak dokumentuje řada obrazů a maleb našeho kulturního dědictví.

Války představovaly v historii lidstva genocidu pro vojáky i civilní obyvatelstvo. Tato těžká období plná lidského utrpení ale také přispěla k objevu nových léčebných postupů, které vedly ke zlepšení výsledků léčby válečných poranění. Jedním z průkopníků chirurgie se stal Ambriose Paré, který v druhé polovině 16. století vytvořil základy ošetření válečných poranění a traumatických amputací. Podle dochovaných písemností aplikoval na nekrotické rány larvy a stanovil také zásady débridementu.

Přelomový objev – vlhké hojení

Novodobá medicína 19. století byla zaměřena především na rozpoznání příčiny infekcí a boj s nimi. Rozvoj medicíny umožnil poznat příčinu řady onemocnění včetně nehojících se ran a začít léčit rány kauzálně. Ve 20. století do arzenálu léčiv přibyla antibiotika, moderní antiseptika typu jódu, polyhexametylen biguanidu, chlorhexidinu a později i preparáty se stříbrem. Pro vznik a další rozvoj wound managementu měla zásadní význam v 60. letech nově objevená tzv. vlhká terapie ran (Winter, 1962).

Průkopníci vlhkého hojení

Léčba ran v Československu byla v minulosti tradičně těsně navázána na jednotlivé medicínské obory. Zatímco chirurgické obory se věnovaly především akutním ranám a komplikacím jejich léčby, ulcerace na dolních končetinách byly doménou dermatovenerologie. Tato úzká specializace vedla bohužel k tomu, že zavádění nových krytí k lokálnímu ošetřování ulcerací probíhalo velmi pomalu a neochotně. Teprve krytí vlhké terapie a definování moderních postupů v péči o chronickou ránu umožnily vzniknout mezioborovým centrům pro pacienty s nehojící se ránou. Mezi první moderní preparáty k lokální léčbě ran u nás patřily hydrokoloidy (Granuflex), krytí s povidonjódem (Inadine), aktivním uhlím (Actisorb) a hydrogely (Aqua-Gel).

Rány – typické mezioborové téma

Již od počátku bylo zřejmé, že péče o ránu má mezioborový přesah a že těsná spolupráce lékařů a zdravotních sester je nezbytná. Edukace zdravotníků se do značné míry ujaly firmy dodávající materiály k ošetřování chronických ran. Zvyšující se zájem o tuto problematiku vedl v roce 2001 k založení České společnosti pro léčbu rány.

Potřeba se scházet – první mezioborový kongres k hojení ran v Pardubicích

V r. 2002 zorganizoval v Pardubicích primář Geriatrického centra Pardubické krajské nemocnice, a. s., MUDr. Ivo Bureš první celorepublikový kongres hojení ran s názvem Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů. Založení ČSLR a pravidelné konání konference specializované na chronickou ránu bylo podnětem ke společenské diskusi o tomto tématu, k další edukaci zdravotníků i laiků a k širšímu používání materiálů vlhké terapie.

Na základě jednání se zdravotními pojišťovnami se podařilo dosáhnout alespoň částečné úhrady u většiny materiálů k ošetřování ran dostupných v České republice, i když některé z nich hradí zdravotní pojišťovna pouze po schválení revizním lékařem. Mezi úspěchy, které se podařilo za dobu 10 let dosáhnout, patří participace na uspořádání EWMA konference v Praze v září 2006, vytvoření a další podpora sítě center s Garancí kvality péče o chronickou ránu, kterou uděluje komise kvality výboru ČSLR. Přibývá také možností edukace zdravotníků formou pregraduální i postgraduální výuky (certifikované kursy hojení ran, celostátní konference zaměřené na diagnostiku a léčbu nejčastějších chronických ran) a vznikají projekty na edukaci pacientů a laiků.

Péče o ránu – trvalá výzva dneška i zítřka

Vývoj nových materiálů a technologií probíhá kontinuálně od 60. let minulého století. Díky nim se léčba nehojících se ran výrazně zefektivňuje. Dá se předpokládat, že ekonomická krize expanzi nových prostředků zpomalí, nicméně materiály uvedené na světový trh na přelomu desetiletí v sobě skrývají stále ještě velký potenciál a řada z nich navíc ještě nebyla pro český trh uvolněna.

Velké množství terapeutických krytí používaných k léčbě ran s sebou nese potřebu objektivizovat klinický výsledek jejich použití a přinést důkazy o jejich efektivitě. Proto i ve wound managementu se stále více uplatňuje potřeba Evidence based medicine (EBM) – medicíny založené na důkazech. Mezi první výsledky EBM patří Guidelines a Konsenzus vydaný Pracovní skupinou pro diabetickou nohu v květnu 2011. Porovnání výsledků hojení ran s využitím různých materiálů může napomoci také při tvorbě standardů v léčbě ran. Omezené finanční zdroje ve zdravotnictví nás nutí k racionálnímu a efektivnímu využití všech materiálů a technologií. Klíčem k úspěchu je také navázat s pacientem aktivní spolupráci a přimět ho k dodržování všech předepsaných doporučení a režimových opatření. Pro ekonomicky udržitelný rozvoj hojení ran je nezbytné terapeutická krytí používat ve správných indikacích a cíleně léčit příčinu nehojení rány. Přímého snížení nákladů lze dosáhnout zkrácením doby hospitalizace, snížením frekvence převazů, zrychlením hojení rány a snížením výskytu ranných komplikací.

V léčbě chronických ran je důležité stanovit správné indikátory kvality péče. Kompletní zhojení rány bývá časově velmi náročné a jedním z ukazatelů tak může být také objektivní posouzení kvality života pacientů s nehojící se ránou.

Edukace představuje víceúrovňový systematický proces, je jedním z nástrojů, jak zlepšit kvalitu i efektivitu poskytované péče. Edukaci je nutné zacílit jak na laiky, odbornou veřejnost, tak i managementy zdravotnických zařízení. Kromě samotného vzdělávání pracovníků je důležitá i implementace získaných znalostí a dovedností v praxi. Výzvou pro budoucnost zůstává zachovat dostupnost kvalitní péče o pacienty s nehojící se ránou i v současném ekonomicky napjatém období.

MUDr. Jan Stryja, Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec 

 

• tisk
• předplatit si