Salmonelózy v dětském věku

Souhrn: Alimentární infekce jsou celosvětovým problémem. Mezi nejčastější alimentární agens řadíme také rod salmonella. Způsobují gastrointestinální problémy, které ve většině případů nekončí pro postiženého fatálně, přinášejí ovšem vysoké socioekonomické ztráty. Salmonely jsou schopny přežívat v rozmanitém prostředí, jako jsou např. voda, vzduch, půda aj. Epidemie salmonelóz bývají často spojeny s lidským faktorem (hygienicky nesprávná manipulace s potravinami). Nutné je také zamyslet se nad formami bufetů, rychlého občerstvení v letních měsících, a to hlavně při úpravě a skladování syrového masa, které by se mělo skladovat při teplotě nad 60 °C nebo naopak při chladničkové teplotě. Jedině tak lze zabránit hromadnému výskytu salmonelóz. Připojená kazuistika popisuje případ tříletého dětského pacienta postiženého salmonelovou infekcí. Je zde popsán průběh, léčba i ošetřovatelský postup.

Klíčová slova: salmonelózy – alimentární infekce – klinický obraz.

Salmonella infections in children

Summary: Alimentary infections are a worldwide problem, one of the most frequent causative agents being bacteria of the genus Salmonella. They cause gastrointestinal problems, which in most cases are not fatal, but bring about high socio economic loss. Salmonellas are able to survive in various environments, such as water, air, soil, etc. Outbreaks of Salmonella infections are frequently associated with a human factor (wrong hygiene of food). It is necessary to consider preparation and storage of food, especially during summer months – it should be kept at temperatures above 60 °C or refrigerated. This is the only way to prevent mass occurrence of Salmonella infections. The enclosed case report deals with the case of a three-year old child affected with Salmonellosis – it describes the course of the disease, its treatment and nursing care.

Key words: Salmonella infections – alimentary infections – clinical manifestation.

Úvod

Salmonelózy patří mezi jedny z mnoha alimentárních infekcí, které se vyskytují celosvětově. Jsou to typické zoonózy (přenos se děje ze zvířete na člověka). V České republice bylo v roce 2009 hlášeno 10 805 případů infekcí způsobených salmonelami. Některé salmonelové infekce mohou mít ovšem asymptomatický průběh, takže skutečný počet nakažených může být ještě vyšší. Problematika salmonelóz je velice diskutovaným problémem, týká se mnoha vědních disciplín, např. mikrobiologie, farmakologie či veterinárního lékařství.

Etiologie. Salmonella je rod, který obsahuje dva druhy – Salmonella enterica a Salmonella bongori. Salmonella enterica se pak dále dělí do 6 poddruhů a více než 2 579 sérotypů.

Salmonelózy oproti jiným bakteriálním či virovým onemocněním vykazují poměrně malou mortalitu, ale stávají se stále silnějším problémem v sociální a ekonomické sféře.

U salmonelóz je k vyvolání příznaků choroby nezbytné obrovské množství živých mikrobů (106 až 109 i více). Přesto však infekční dávka kolísá nejen v závislosti na druhu salmonely, ale hlavně na jejím kmeni.

Zdroj a přenos nákazy. Rezervoárem nákazy jsou teplokrevní i studenokrevní obratlovci. Drůbež a dobytek jsou nejčastěji nakaženi kontaminovaným krmivem (rybí, kostní a jiné moučky). Nákazy rozšiřují i hlodavci či ptáci. K nákaze dochází buď primárně po požití potravin vyrobených převážně ze syrových vajec, dále potravin, které se nezpracovávají za vyšší teploty (salámy, sekaná, pomazánky, zmrzlina), nebo sekundárně při porcování na nečistých pultech, použitím kontaminovaných nástrojů (např. nože) či při transportu a skladování masa kontaminovaného močí a výkaly hlodavců. Poměrně vzácný je interhumánní přenos fekálně-orální cestou.

Inkubační doba: 6–72 hod., průměrně 12–36 hod.

Klinický obraz. Rozeznáváme několik forem:

A) Forma asymptomatická – u zdravých osob vede nízká dávka k bezpříznakovému průběhu nemoci, při němž jsou salmonely vylučovány stolicí, eventuálně dojde i k tvorbě protilátek, ale postižený člověk nevykazuje žádné potíže. Asymptomatická forma salmonelóz nevyžaduje léčení.

B) Forma gastroenteritická – je pro salmonelózu nejtypičtější. Závažnost: od lehkého průjmu až k cholera nostras. Za 8–10 hod. dochází ke zvracení, bolestem břicha a horečce až 39 °C. Stolice je kašovitá, postupně až vodnatá, zelená. Krev a hlen nejsou typické, vyskytují se jen asi v 8 % případů. U dětí mohou být někdy i krátkodobé křeče. Zvracení a průjmy bývají hodně únavné, rychle dochází, zvláště u malých dětí a starých osob, k dehydrataci. Horečka a zvracení ustupuje většinou do 48 hod., průjem přetrvává i několik dnů. U cholera nostras dochází k těžké dehydrataci až k zástavě močení. Pokud není rychle přistoupeno k rehydrataci, může dojít k ireverzibilnímu poškození ledvin a šoku.

C) Tyfoidní forma – dominují zde vysoké horečky, nechutenství či zvracení, břicho bývá citlivé. Tento průběh salmonelózy bývá častější u lidí trpících jinou základní chorobou.

D) Forma s lokální manifestací – závažná forma, která svým průběhem ohrožuje život postiženého. Tvoří méně než 1 % případů. Hlavním příznakem jsou skákavé horečky. Život ohrožuje endokarditida a meningitida. U novorozenců dochází i při asymptomatickém průběhu u matky k meningitidám s velmi špatnou prognózou.

Terapie. Rozhodující úlohu má rehydratace, buď perorální formou (čaj, minerálky bez CO2), nebo při netoleranci tekutin formou parenterální. Z léků se podává Endiaron tbl., u dětí ve formě suspenze. Dále jsou vhodná adsorbencia jako Smecta či aktivní uhlí. Antibiotika (ATB) se u gastroenteritické formy nepodávají, protože prodlužují dobu vylučování salmonel v rekonvalescenci. ATB se podávají jen u tyfoidní formy a formy s lokální manifestací, samozřejmě podle citlivosti a ve vysokých dávkách. Jejich podání se zvažuje u osob ohrožených salmonelózovou bakteriémií (kojenci mladší 3 měsíců, osoby s kloubní či cévní protézou). Lze podat kotrimoxazol jak u dospělých, tak i u dětí.

Diagnostika. Rozhodující je kultivační vyšetření stolice, eventuálně moči, popřípadě kultivace v hnisavých ložiscích u forem s lokální manifestací. Dále se provádí vyšetření krve – Widalova reakce –, zde se nacházejí zvýšené titry aglutinačních protilátek proti jednotlivým sérotypům.

Prevence. Důsledná kontrola potravin a krmiv, snižování počtu bakterií v prvovýrobě. Dodržování hygienických návyků: vyhýbání se rizikovým potravinám, hlavně v letním období, dostatečná tepelná úprava masa, pozor na syrová vejce a z nich upravené potraviny, jako jsou zákusky, dorty či nepečené cukroví. Potraviny zmrazené rozmrazovat v lednici při teplotě pod 6 °C a poté je okamžitě tepelně zpracovat. Preventivním opatřením může být v dnešní době také vakcinace, ta se ovšem provádí pouze proti sérotypu Typhi způsobujícímu břišní tyfus, který není v Evropě endemický.

Bacilonosičství. Nosičství není ovlivněno klinickou formou nemoci. Podkladem nosičství jsou chronické zánětlivé změny některého orgánu (nejčastěji žlučník). Po břišním tyfu a paratyfu B může dojít k bacilonosičství, které trvá celý život. Tito lidé nesmějí pracovat v potravinářství, v dětských a zdravotnických zařízeních, nesmějí se účastnit lázeňských pobytů apod. Mezi nosiče nelze zařazovat osoby pozitivní v rekonvalescenci a osoby s bezpříznakovou formou salmonelózy.

Komplikace salmonelóz. U dětí může při horečce dojít ke křečím, u déle ležících starších osob může dojít k tromboflebitidám, dekubitům, eventuálně pneumoniím. Dalšími komplikacemi mohou být erythema nodosum (zánětlivé, bolestivé, zarudlé, jasně červené, teplé modulární uzlíky, pravděpodobně na alergickém podkladě, které vznikají akutně a jsou různé velikosti; tvoří se často symetricky na bércích, stehnech, ale i na předloktí; pacient odmítá chodit; léčba: ATB – prokain penicilin, klidový režim, lokálně Polysan) a reaktivní artritida (zánět kloubu, který vznikne po infekci bezprostředně proběhlé nebo současně probíhající kdekoliv v organismu; v klinickém obrazu je schvácenost, otok, bolestivost a omezená hybnost kloubu. Nejčastěji je postižen kolenní a hlezenní kloub; léčba: ATB i. v. a nesteroidní antirevmatika).

Kazuistika

Tříletý chlapec, nemocen od 19. 10. 2011. Od večera 20. 10. 2011 měl opakované řídké stolice s příměsí hlenu, zvracel, měl febrilie 39 °C. Doma rodiče podali Panadol sirup. Pro nelepšící se stav dítě odvezli na Lékařskou službu první pomoci (LSPP) Fakultní nemocnice Brno (FNB), kde byla doporučena Smecta, při vysokých teplotách studené zábaly a diazepam proti křečím. Po několika hodinách byl stav stále stejný, Smectu zvracel, měl cca 14 řídkých stolic s hlenem, později i jednu s příměsí krve, tolerance tekutin jen pár lžiček čaje. Tělesná teplota (TT) 38,5 °C v 6 hod. ráno následujícího dne. Opět odjeli na LSPP, odkud byl nemocný pro incipientní (počínající) dehydrataci odeslán na Kliniku dětských infekčních nemocí FNB k přijetí. Na ambulanci spavý, jednou zvracel, stolice řídká s vlákny krve, močil, ale moč byla tmavá. Anamnéza odebrána od matky dítěte – dítě doposud zdravé, žádnými nemocemi netrpělo, bez výskytu febrilních křečí, alergie na banány, podezřelou potravinu neměl, ale byl v kontaktu s infekcí. Rodiče byli s chlapcem na návštěvě u příbuzných, kde si hrál s dítětem, u kterého byla později hlášena Salmonella enteritidis. Matka si přála být s dítětem ubytována na pokoji. Bylo jí nabídnuto ubytování v nadstandardním pokoji, který rodič od 2 let dítěte hradí sám, s tím matka souhlasila. Lékař jí poskytl informace o charakteru onemocnění, diagnostice, léčbě a přibližné délce hospitalizace.

1. den, příjmový – na oddělení bylo provedeno vyšetření službu konajícím lékařem. Tříletý chlapec byl plně při vědomí, při vyšetření spolupracoval. Byl bledý, halonovaný, zornice izokorické, reagovaly na osvit. Uši, nos bez sekrece, hrdlo klidné, uzliny nezvětšeny, srdeční akce pravidelná, dýchání volné, břicho měkké, prohmatné, bez patologických rezistencí, játra a slezina nezvětšeny, turgor hraniční, meningeální nebyl. Teplota byla 38,6 °C. Dle ordinace lékaře byly provedeny základní odběry: krev – KO + diff, biochemie, koagulace, Astrup. Stolice – kultivační vyšetření + vyšetření na virové infekce. Vzhledem k celkovému stavu a počínající dehydrataci byla u dítěte zavedena infúzní terapie, v odběrech byla nalezena výrazná elevace zánětlivých parametrů, proto tentýž den nasazeny ATB Biseptol i. v. Dítě unavené, spavé, kroutilo se, sahalo si na břicho. Během odpoledních hodin matka zkoušela dávat čaj per os, který ale chlapec zvracel. Večer se stav lehce zlepšil, dítě tolerovalo tekutiny perorálně, stolice byla během dne 5krát s příměsí hlenu a vlákny krve. Matka poučena o chodu oddělení, práva pacientů měla k dispozici na pokoji.

2. den – dítě bylo stále spavé, tekutiny již tolerovalo, ale stále se pokračovalo v zavedené infúzní terapii. Teplota 38,0 (měřeno rektálně). Stolice byla 2krát, z toho jednou s příměsí hlenu a vlákny krve, močil dostatečně. Dítěti byla podávána batolecí strava, kterou sice tolerovalo, ale příjem byl stále nižší. Ze stravy vyloučeny banány pro uvedenou alergii. Do terapie jiz vloženy léky per os. Šlo o střevní dezinficiens a probiotika na zlepšení střevní mikroflóry.

3. den – dítě bylo klidné, spolupracovalo. Byla přerušena infúzní terapie z důvodu celkového zlepšení stavu, chlapec nezvracel, stolice již hustá, odebrán vzorek na rotavirové infekce. Periferní kanylace na ATB i. v. ponechána. V místě zavedené žilní kanylace nebyly zjištěny známky infekce. Z laboratoře nahlášena Salmonella enteritidis.

4. den – stav dítěte se výrazně zlepšil, stravu i tekutiny tolerovalo bez vážnějších problémů, proto odpoledne periferní kanylace zrušena a ATB převedena na perorální formu. Dítě bylo klidné, spokojené, neplakalo. Neprojevovalo známky břišních ani jiných bolestí.

5. den – dítě bylo bez potíží, nezvracelo, stolici nemělo, bez teploty, na ranní vizitě rozhodnuto o propuštění do domácí péče. Matka byla poučena lékařem o domácím režimu dítěte.

Medikace během hospitalizace:

Endiaron susp. 3krát denně p. o., nutrolin B susp. 2krát denně p. o., při TT nad 38,5 °C Nurofen susp. p. o. + diazepam tbl. 3krát denně p. o., Ringerův roztok s 5% glukózou, 10% glukóza + ionty, eventuálně Novalgin a Apaurin při TT nad 38,5 °C, ATB Biseptol i. v., později p. o. 2krát denně – vše dle ordinace lékaře.

Ošetřovatelské diagnózy

Snížený objem tělesných tekutin v důsledku častého zvracení, projevující se sníženým turgorem, suchými sliznicemi a celkovým vyčerpáním. Cíl: u dítěte se zlepší celkový stav a bilance tekutin bude v rovnováze. Plán: zajisti parenterální příjem tekutin; sleduj bilanci tekutin; sleduj kožní turgor a sliznice dutiny ústní. Realizace: parenterální příjem tekutin zajištěn; sleduje se močení a příjem tekutin p. o.; turgor i sliznice sledovány. Hodnocení: u dítěte se stav hydratace zlepšuje.

Febrilie v důsledku základního onemocnění, projevující se tachykardií a zvýšeným pocením. Cíl: dítě bude mít fyziologickou TT. Plán: měř pravidelně TT; podávej antipyretika dle ordinace lékaře; aplikuj vlažnou koupel; aplikuj infúzi přes led. Realizace: TT pravidelně měřena; antipyretika dle ordinace podána; aplikována vlažná koupel; aplikována infúze přes led. Hodnocení: dítěti TT postupně klesala. 

Bolest břicha v důsledku základního onemocnění, projevující se řídkými stolicemi s příměsí hlenu a vlákny krve. Cíl: dítě nebude mít křeče, bude mít pravidelnou formovanou stolici. Plán: zajisti vhodnou úlevovou polohu; podávání léků dle ordinace lékaře, podávej dietu 4S (bez tuku, mléka, masa, koření a nadýmavých potravin), dodržuj zásady hygieny pacienta a personálu. Realizace: poloha zajištěna; léky podány, dítěti je podávána dieta 4S mletá (bez tuku, mléka, masa, koření a nadýmavých potravin – batolecí), hygiena dodržována. Hodnocení: u dítěte nejsou patrny známky křečí, stolice se postupně upravuje.

Porucha integrity kůže v důsledku častých řídkých stolic, projevující se zarudnutím kůže. Cíl: u dítěte dojde ke zlepšení poškozené kůže. Plán: často dítě přebaluj; po každém vyprázdnění dítě řádně očisti; kůži ošetřuj krémem; dle potřeby vyměňuj osobní a ložní prádlo. Realizace: dítě se přebaluje pravidelně; kůže po každé stolici ošetřena a natírána ochranným krémem; prádlo měněno dle potřeby dítěte. Hodnocení: stav kůže dítěte zlepšen.

Potenciální riziko vzniku infekce v důsledku periferní žilní kanylace. Cíl: u dítěte nedojde k infekci. Plán: dodržuj aseptické zásady při zavedení kanyly; léky podávej a připravuj asepticky. Realizace: zásady asepse dodržovány. Pravidelná vizuální kontrola místa inzerce periferní kanyly. Hodnocení: u dítěte se nevyskytly známky zánětu končetiny, kde byla kanyla zavedena.

Nesoběstačnost v hygienické péči v důsledku nízkého věku dítěte. Cíl: dítě bude mít zajištěnou kompletní hygienickou péči. Plán: prováděj komplexní hygienickou péči; pokožku po umytí důkladně osuš a ošetři ochrannými prostředky; dostatečně vyměňuj ložní prádlo i pyžamo; denně ošetřuj oči, uši, nos; pečlivě sleduj povrch těla a možné změny nahlas lékaři; pečuj o vlasy pacienta. Realizace: prováděna celková hygienická péče; pokožka vždy po umytí pečlivě osušena a natřena ochranným krémem; sledován a zaznamenáván celkový stav kůže; oči, uši, nos denně ošetřovány; ložní i osobní prádlo udržováno v čistotě. Hodnocení: dítě má komplexně a kvalitně zajištěnou hygienickou péči. 

Závěr

Salmonelózy stále patří mezi celosvětový problém. Jsou rozšířeny především mezi hospodářskými zvířaty a člověk se nakazí konzumací nedostatečně tepelně upraveného masa. Vysokým rizikem nákazy je také nedodržení hygienických pravidel. Každoročně způsobují, především v létě, velké množství infekcí. U tohoto onemocnění je nejdůležitější především dodržení všech hygienických pravidel a dostatečná tepelná úprava masných výrobků. Při podcenění může dojít, zvláště u dětí, k fatálním následkům. Mezi komplikace tohoto onemocnění, se kterými se u nás na oddělení setkáváme, patří především erythema nodosum.

Výskyt komplikací u klinicky manifestní infekce je významně častější u dětské populace. Děti jsou ohroženy zejména rizikem dehydratace, což je popisováno i v této kazuistice. Stav dítěte se rychle zlepšil hlavně díky infúzní terapii, která hraje nenahraditelnou roli v léčbě tohoto, ale i jiných průjmových onemocnění. Pacient poté bývá brzy propuštěn do domácího ošetřování. Zvláště u dětí je délka hospitalizace velice důležitým bodem v prevenci hospitalismu. Další postup je dán jak tempem úpravy zdravotního stavu dítěte, tak případným výskytem postinfekčních komplikací a z hlediska ochrany veřejného zdraví i výsledkem kontroly na vylučování salmonel v rekonvalescenci.

Bc. Kateřina Krátká, DiS., Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno

Literatura:

1. Havlík J. a kol. Infektologie. Praha: Avicenum, 1990.

2. Bartošová D. a kol. Vybrané kapitoly z dětské infektologie. Brno: IDVPZ, 1996.

3. Havlík J. a kol. Infekční nemoci. Praha: Galén, 2002.

4. Ambrožová H. Diferenciální diagnostika průjmových onemocnění. Lékařské listy, 2006, č. 8, str. 12–14.

5. Staňková M, Marešová V, Vaništa J. Repetitorium infekčních nemocí. Praha: Triton, 2008.

Recenzovali:

MUDr. Jitka Částková, CSc., odd. epidemiologie infekčních nemocí, CEM, Státní zdravotní ústav, Praha

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., Medical Director Očkovacích center Avenier a JLF UK Martin

 

• tisk
• předplatit si