Asepsa v operačných sálach - vec profesionality a svedomia

Súhrn: Operačné sály sú pracoviská s najvyššími technickými a hygienickými nárokmi na zabezpečenie aseptickej prevádzky. V procese šírenia nozokomiálnych nákaz (NN) v operačných sálach hrá dôležitú úlohu zdravotnícky personál ako účastník prenosu nákazy. Dodržiavanie zásad asepsy musíme v plnej miere akceptovať. Pochybenie iba jedného člena operačného tímu môže mať vážne následky na zdravie pacienta. Na základe analýzy výsledkov prieskumu poukazujeme na súčasný stav zdravotného uvedomenia operačných sestier a navrhujeme odporúčania pre prax.
Kľúčové slová: Operačná sála – nozokomiálne nákazy – asepsa – dezinfekcia.

Asepsis in operating theatre – a matter of professionalism and conscience
Summary: Operating theaters are workplaces with the highest technical and hygiene standards to ensure aseptic operation. In the process of nosocomial infections (NN) in the operating room plays an important role medical staff as a participant of disease transmission. Adherence to principles of asepsis must be fully accepted. Error of only one member of the operating team can have serious consequences
on the health of the patient. Based on the analysis of the survey results indicate the current state of health awareness operating nurses and propose recommendations for practice.
Keywords: Operating room – nosocomial infection – asepsis – disinfection.

Predchádzanie vzniku a šíreniu NN u operovaných pacientov je základným predpokladom úspešnej práce každého člena operačného tímu, teda aj operačných sestier. NN zhoršujú prognózu základného ochorenia, predlžujú dobu hospitalizácie, spôsobujú vyššiu morbiditu a mortalitu, vyžadujú ďalšie diagnostické a terapeutické intervencie a celkovo zhoršujú kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Neznalosť či ignorácia metód prevencie NN môže viesť k závažnému ohrozeniu zdravia i života pacienta, predĺženiu doby hospitalizácie a výraznému zvýšeniu nákladov na liečbu. Výskyt NN ovplyvňuje úroveň dezinfekcie, sterilizácie a dodržiavanie zásad asepsy. Naše počínanie znamená v tomto „interakčnom kruhu“ veľa. Môžeme pomôcť, ale aj poškodiť. Všetci vieme, ako by sme sa mali chovať, vieme, ako máme zaobchádzať s biologickým materiálom, a vieme, ako chrániť seba, ale i pacientov pred infekciou. Avšak zostáva otázka, robíme maximum pre to, aby sme naše ciele dosiahli?
Organizácia a prevádzka v operačnej sále
Operačná liečba kladie vysoké nároky na technické a materiálne vybavenie, špeciálny výcvik personálu, organizáciu práce aj najdokonalejšie dodržiavanie zásad asepsy a antisepsy. Všetky tieto podmienky môžu byť splnené len v špeciálne k tomuto účelu vybudovaných priestoroch. Tie tvoria uzavretý celok, kde jeho jadrom je jedna alebo viac operačných sál s priľahlými pomocnými miestnosťami (operačné oddelenie, operačný trakt). V prvej polovici tohto storočia prevládal pri stavbe nemocníc pavilónový systém. Organizácia práce je podľa miestnych podmienok konkrétne uvedená v prevádzkovom poriadku oddelenia. S týmto poriadkom musí byť oboznámený každý pracovník a pokyny v ňom musia byť záväzné pre všetkých pracovníkov. Za prevádzku oddelenia zodpovedá primár a vedúca sestra daného oddelenia.
Organizácia práce v operačnej sále vychádza z niekoľkých princípov:
Systematickosť a sústavnosť – práca sa predovšetkým vhodne rozdeľuje, aby sa efektívne využívalo technické a personálne vybavenie operačnej sály. Z hľadiska prevádzky je neplánovaná práca menej hospodárna, z hľadiska pacienta prináša neistotu v príprave na operáciu, niekedy aj nevhodne zvolený čas operačného výkonu.
Cyklickosť – práca vychádza z cyklického opakovania úkonov v operačnej sále. Základným je týždňový cyklus, ktorý stanovuje operačné a neoperačné dni v týždni. Niekedy je snaha eliminovať neoperačné dni na udržanie vysokej prevádzky, čo však môže nakoniec vyústiť do ohrozenia bezpečnosti pacienta. Okrem
týždňového rozvrhu práce sa vypracúva aj mesačný rozvrh, podľa ktorého sa robí veľké upratovanie operačných sál, kontrola a údržba prístrojov a zariadení. V tento deň prebiehajú prevádzkové schôdze
oddelenia a seminárne školenia sestier. Preventívne prehliadky zdravotníckych pracovníkov sa vykonávajú raz do roka a maľovanie operačného traktu raz za dva roky. Treba však pamätať aj na to, že
v urgentných a mimoriadnych situáciách sa musí operovať kedykoľvek.
Tímová práca – práca v operačnej sále je tímová, pacient sa zveruje celému kolektívu. Konečný výsledok závisí od odbornej a morálnej úrovne všetkých členov kolektívu. Prednosťami tímovej prace su efektivita, práce sú efektivita, väčšie spoločenské uplatnenie jednotlivca, jeho odborný rast a získavanie podnetov na prácu.
Hygienicko-epidemiologický režim v operačnej sále
K vytvoreniu aseptických podmienok v operačnom trakte a zabráneniu šírenia NN je potrebné dodržiavať zásady hygienicko-epidemiologického režimu daného pracoviska. Dôležité je vyčlenenie operačných sál pre aseptické a septické operačné výkony.
Pacienti. Na sály sa pacienti privážajú cez vlastný filter a prekladajú sa na sálový vozík, prípadne dosku operačného stola. Dôležité je venovať pozornosť dlážke kríženia vozíkov, ktorú je potrebné pretrieť dezinfekčným roztokom po každom prekladaní, ak sa nepoužívajú v týchto miestach adhezívne podlahové
krytiny, ktoré zabraňujú prenosu nečistôt z obuvi a kolies vozíka. V anestéziologickej prípravovni si pacienta preberá anestéziológ spolu s anestéziologickou sestrou. Príprava pacienta ďalej zahŕňa odstránenie sadrových obväzov, fixačných dláh, krytie vlasov čiapkou.
Dezinfekcia operačného poľa. Antiseptiká na kožu by mali mať široké spektrum účinku a nanášajú sa sterilným tampónom tak, aby vytvorili súvislý povlak. Pozornosť je potrebné venovať prípravkom
s obsahom alkoholu, ktorý sa musí dokonale odpariť, ak ideme používať elektrické prístroje. Operačná skupina do komplexu operačných sál vchádza cez hygienické filtre, ktoré sú zvlášť pre ženy a mužov. Osobné veci si ukladajú do pripravených skriniek a prezliekajú sa do operačných nohavíc, operačnej košele, nasadia si operačnú čapku, masku a prezujú sa do sálovej obuvi. Sálové oblečenie sa neoblieka na ,,uniformu“ oddelenia, ale iba na spodnú bielizeň. Čiapka má byť nasadená na celej časti vlasov, nie iba na povrchu hlavy.Maska je na nose, nie pod nosom. Pri vstupe do operačného traktu si personál umýva ruky. Všetky tieto opatrenia výrazne ovplyvňujú prenos nozokomiálnych infekcií či iatrogenitu pacienta.

Hygiena rúk. Ruky sú dôležitým nástrojom ošetrujúcej osoby pri starostlivosti o pacienta. Nie vždy sú však bezpečným nástrojom, a to nielen pre samotného ošetrujúceho, ale aj pre pacienta. Povinnosťou každého pracovníka pred vstupom na operačnú sálu je preto vykonať dôkladnú mechanickú očistu a dezinfekciu rúk. Poznáme tri druhy očisty rúk:
→ mechanická – ide o bežné umývanie rúk mydlom pod tečúcou vodou, 

- hygienicka - umývanie rúk mydlom pod tečúcou vodou, následne vysúšanie a aplikácia dezinfekčného roztoku,
- chirurgická dezinfekcia rúk, pri ktorej dochádza k zničeniu prechodnej – tranzientnej a čiastočne aj trvalej
rezidentnej kožnej mikroflóry z papilárnych líšt a z vyústení potných a mazových žliaz.

Predoperačné umývanie je odstránenie nečistôt z rúk pred chirurgickou dezinfekciou. Ruky aj s predlaktím sa umývajú pod tečúcou vodou tekutým mydlom s dezinfekčným účinkom, ktoré sa dávkuje z dávkovača, po dobu 1–2 minúty, ak sa na chirurgickú dezinfekciu použijú alkoholové prostriedky. Sterilná kefka sa používa na lôžka nechtov. Ak sa použije mydlo bez dezinfekčnej látky, musia sa ruky umývať 2–5 minút sterilnou kefkou od končekov prstov až po lakte, jednotlivé prsty sa umývajú zo všetkých strán. Počas umývania sa ruky niekoľkokrát oplachujú tak, aby voda stekala od palcov na lakte, a osušia sa sterilnou
rúškou.

Chirurgická dezinfekcia rúk nasleduje po predoperačnom umývaní a osušení tak, že alkoholový roztok z dávkovača sa opakovane vtiera do pokožky rúk a predlaktia po dobu a v množstve, ktoré je uvedené na etikete prípravku. Obvyklé dávkovanie je 2 × 5 ml roztoku a doba pôsobenia 2 × 2,5 minúty. Ruky by počas celej doby pôsobenia mali byť vlhké. Po takomto dôkladnom umývaní rúk chirurgickým spôsobom horné končatiny ohneme v lakťoch a prejdeme do sterilnej zóny, kde pokračujeme v obliekaní sterilného plášťa a rukavíc. Medzi operačnými výkonmi sa do pokožky zase vtiera alkoholový dezinfekčný roztok tým istým spôsobom. Po skončení operačného programu sa ruky umyjú teplou vodou a mydlom, osušia sa a ošetria regeneračným krémom. Opakovanie dezinfekcie po stiahnutí rukavíc je potrebné, pretože pod rukavicami dochádza k masívnemu vyplavovaniu rezidentnej mikroflóry. Pri pretrhnutí rukavice hrozí kontaminácia operačnej rany. Ak dôjde k povrchovému znečisteniu pokožky ruky operatéra krvou pacienta, je treba vykonať dezinfekciu dezinfekčným prostriedkom s virucídnym účinkom.

Ošetrenie operačnej obuvi. Po skončení operačného programu sa operačná obuv sústredí do miestnosti určenej na tento účel a prevedie sa najskôr mechanická očista saponátom, následne dezinfekcia, vnútro obuvi sa vystrieka aerosólom Incidin M spray. Odstraňovanie odpadu a starostlivosť o odpadové koše. Na operačných sálach vzniká špecifický zdravotnícky odpad, ktorý má väčšinou povahu nebezpečného odpadu podľa zákona č. 223/2001 Z. z., o odpadoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov, v znení neskorších predpisov. Ukladá sa podľa druhu do nepriepustných vakov a odstraňuje sa denne. Sú to:

- použité jednorazové pomôcky (injekčné ihly, injekčné striekačky, tampóny, infúzne a transfúzne súpravy, obväzy, sadra a pod.), ktoré sú znečistené biologickým materiálom; odpad, ktorý by mohol poraniť, sa ukladá do pevnostenných spáliteľných obalov, bez ďalšej manipulácie;

- použité jednorazové sterilizačné obaly, ktoré majú charakter komunálneho odpadu, ale môžu byť aj kontaminované biologickým materiálom;

- ampulky použitých liekov a anestéziologických prípravkov je nutné posudzovať podľa akútnej toxicity a neskorších účinkov;

- odňaté časti orgánov, amputované končatiny, placenty sa ukladajú do uzavretých a nepriehľadných obalov a odnášajú sa do spaľovne.

Všetok odpad vznikajúci na operačných sálach sa musí sústreďovať do zberných vriec, ktoré musia byť presne označené. Odpadové koše musia mať odpadový sáčok, ktorý sa po naplnení zaviaže a sústreďuje
sa do veľkých vriec. Kôš sa každý deň pretrie dezinfekčným prostriedkom podľa rozpisu dezinfekčného programu.
Upratovanie operačných sál. Prach je najväčším nositeľom baktérií. Úzkostlivá čistota operačnej sály je základnou podmienkou udržania asepsy. Upratovanie sa vykonáva: pred operáciou, medzi operáciami, po operačnom programe; veľké upratovanie raz za týždeň, jedenkrát mesačne je sanitačný deň. Pomôcky na upratovanie musia byť farebne označené a nesmú sa miešať, musia byť presne vyčlenené napr. k mechanickej očiste podláh, pracovných plôch, prístrojovej techniky, to znamená pre priestory rovnakej triedy čistoty. Po skončení upratovania sa mopy, handry, vedrá podrobia chemickej dezinfekcii a následne sa dokonale osušia. Mechanické odstraňovanie anorganických a organických nečistôt musí byť na sálach vždy spojené s dezinfekciou virucídnymi prostriedkami, po septickej operácii dezinfekčným prostriedkom
sporucídnym, pri operáciách s prebiehajúcou infekciou cielenými prostriedkami, napr. tuberkulocídnymi.
Upratovanie pred operačnými výkonmi: pri upratovaní sa postupuje od najčistejších častí zariadenia – inštrumentačné stolíky, stolíky na šijací materiál, operačné lampy, operačný stôl, zdravotnícka technika, odpadové koše a umývanie podlahy. Následne sa zapínajú germicídne žiariče (GŽ) na 30 minút bez prítomnosti osôb. Pre každý žiarič je nutné zaviesť prevádzkovú knihu, v ktorej sa zaznamenáva čas jeho používania. Výmena GŽ na operačných sálach prebieha raz ročne. Použitie dezinfekčného roztoku sa volí podľa vopred vypracovaného harmonogramu, s ktorým sú oboznámení všetci zamestnanci, a dezinfekčné roztoky sa striedajú každý týždeň. Umývanie a dezinfekcia sa zapisuje do protokolových kníh, ktoré sú presne vyčlenené pre jednotlivé úseky. Tieto zápisy musia obsahovať dátum, názov dezinfekčného roztoku, jeho koncentráciu a podpis pracovníka, ktorý tento dezinfekčný roztok pripravoval.
Upratovanie medzi operačnými výkonmi. Po skončení operačného výkonu sa rýchlo odstráni použitá operačná bielizeň, operačné rúšky, hadice na odsávanie, koagulačné káble, optické káble, vzduchové hadice. Dezinfikujú sa znečistené časti zariadenia, odpadové koše, operačný stôl, operačné svetlá, vymieňa sa podlaha.
Upratovanie po operačnom dni. Je podobné ako pred operačnými výkonmi, ale oveľa dôkladnejšie. Umýva a dezinfikuje sa celé zariadenie operačných sál vrátane stien, operačné sestry si doplnia potrebný zdravotnícky materiál do pohotovosti, anestéziologické sestry zase umývajú a dezinfikujú anestéziologické prístroje a doplnia si zdravotnícky materiál a lieky. Po operačných výkonoch nasleduje zapnutie GŽ na 30 minút. Sanitácia a použitie GŽ sa značí v protokolových knihách. Týždenná sanitácia. Každý týždeň podľa vopred určeného harmonogramu majú jednotlivé sály určenú sanitáciu. To znamená, že sú vyradené z prevádzky. V tento deň prebieha sanitácia tejto sály. Operačné a anestéziologické sestry si kontrolujú exspiráciu liekov, sterilného špeciálneho materiálu, dopĺňajú ich zo skladu. Mesačná sanitácia. Sú to neoperačné dni bez plánovaných operácií. Neodkladné výkony sa robia kedykoľvek, preto je potrebné, aby bola aspoň jedna sála v pohotovosti. V neoperačný deň sa vykonávajú tieto práce:

- upratovanie a čistenie, ktoré je dôkladnejšie a rozšíri sa na chodby a pomocné miestnosti,

- dôležitá pozornosť sa kladie na umývanie a dezinfekciu klimatizačných zariadení,

- kontroluje sa exspirácia sterilného materiálu, liekov, testuje sa účinnosť sterilizátorov,

- dopĺňajú sa a vedú potrebné záznamy, kontrolujú opravy a objednávky,

- v neoperačné dni sa konajú prevádzkové schôdze, semináre a preventívne zdravotné prehliadky personálu.

Odporúčanie pre prax

- sústavné vzdelávanie operačných sestier v oblasti dodržiavania zásad asepsy v operačných sálach,

- poznať príslušné právne predpisy, legislatívne normy, zákony, vyhlášky, ktoré upravujú povinnosti zdravotníckeho pracovníka,

- vypracovať hygienické normy pre ošetrovanie pacientov s rizikom vzniku nozokomiálnej infekcie, dezinfekčné plány podľa typu oddelenia a aplikovať ich do praxe, zvyšovať hygienický štandard zaužívaním aseptických postupov v práci sestier,

- dodržiavanie štandardných ošetrovateľských i liečebných postupov a ich praktický nácvik,

- zlepšenie a modernizácia metód prevencie NN v operačných sálach hlavne používaním jednorazových materiálov, ochranných pomôcok pri manipulácii s biologickým materiálom,

- zvýšiť dôležitosť edukácie zameranej na prevenciu NN,

- zvážiť neustále kontroly dodržiavania zásad asepsy v operačných sálach,

- kontrolné stery z plôch nástrojov, rúk personálu, kontrola sterilizačných prístrojov biologickými a fyzikálnymi testami,

- zo strany nadriadených a manažmentu nemocníc vytvárať optimálne podmienky zabezpečením dostatočného množstva jednorazových pomôcok, dezinfekčných prípravkov, osobného pracovného odevu.

Záver
Súčasná doba sa zameriava na neustále zvyšovanie kvality vo všetkých oblastiach ľudskej činnosti. Tento trend neobišiel ani zdravotníctvo. Potreba kvality je v zdravotníctve opodstatnená o to viac, že v tomto obore ide o zdravie a životy ľudí. Vzhľadom na túto skutočnosť je treba myslieť na dôležitosť dodržiavania hygienicko-epidemiologických opatrení ako prevenciu nozokomiálnych nákaz na špecializovanom nemocničnom pracovisku, ktorým sú operačné sály. Nozokomiálne nákazy predstavujú nielen vážny medicínsky problém, ale aj etickú a ekonomickú problematiku. Čím viac budeme schopní poznať a rešpektovať základné úlohy a povinnosti operačných sestier pri dodržiavaní asepsy v operačných sálach, tým viac prispejeme k eliminácii týchto nákaz a v konečnom dôsledku aj k celkovému skvalitneniu ošetrovateľskej starostlivosti.

Mgr. Jana Bryndzová, Oddelenie centrálnych operačných sál, NsP Sv. Jakuba, n. o., Bardejov, SR

PhDr. Anna Petrušová, NsP Sv. Jakuba, n. o., Bardejov, SR

Literatura:

1. Bobáľ J. Hygiena rúk. In: Sestra, 2008, č. 9–10, str. 26. ISSN 1335-9444.
2. Duda M. Práce sestry na operačním sále. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000, 392 str. ISBN 80-7169-642-0.
3. Greenwood D et al. Lékařská mikrobiologie. Praha: Grada Publishing, 1999, 686 str. ISBN 80-7169-365-0.
4. Huťan M a kol. Inštrumentovanie v operačnej sále. Martin: Osveta, 1997, 411 str. ISBN 80-217-0466-7.
5. Doherty GM, Way LW. Current surgical diagnosis & treatment, 2003, 1468 str. ISBN 0-07-112444-6.

6. Stehlíková J. Dodržování některých zásad bariérové ošetřovatelské péče u studentů, Bakalářská práce. České Budějovice: ZSF JU, 2007, 90 str. 7. .auer V. Asepse - věc svědomí a profesionality. In: nozokomialne nakazy, 2008, 4, ročník 7, str. 1.14. ISSN 1336-3859.
8. Štefkovi.ova M a kol. Dezinfekcia a sterilizacia teoria a prax II. .ilina: Vrana 2007, 164 str. ISBN 978-80-
968248-3-0.
9. Zákon č 223/2001 Z. z., o odpadoch a zmene a doplnění niektorých zákonov, v znění neskorších predpisov.

Recenzovala:

MUDr. Jitka Částková, CSc., Státní zdravotní ústav Praha, Oddělení epidemiologie a infekčních nemocí

 

• tisk
• předplatit si