COVID-19
 
Zpět na detail čísla

Číslo 11 / 2013

U maligního melanomu je nejdůležitější prevence

Datum: 4. 11. 2013
Autor: Bc. Monika Líbalová

Počet osob s diagnózou maligní melanom celosvětově stoupá. VČ eské republice se výskyt tohoto onemocnění v posledních letech více než ztrojnásobil. Maligní melanom je diagnostikován u stále mladších jedinců a nejčastěji u lidí v produktivním věku. Patří k hlavní příčině úmrtí na kožní malignity a představuje 1–2 % všech úmrtí na nádorová onemocnění. K včasnému odhalení nádoru mohou přispět nejrůznější preventivní programy.

Diagnostika maligního melanomu se zlepšila využitím dermatoskopického vyšetření a užitím digitální dermatoskopie. Nejspolehlivější léčbou zůstává včasná diagnóza a včasné chirurgické odstranění nádoru. Jedinou známou využívanou adjuvantní léčbou je aplikace interferonu alfa. Melanom je nejčastěji lokalizován na kůži, takže by měl být včas rozpoznatelný.

S vývojem medicíny a jejími pokroky dochází ke změnám i v přístupu k pacientům. Dnes je již pacient/klient (P/K) považován za samostatného a rozhodujícího jedince, který má právo spolurozhodovat o své léčbě. Dobře informovaný pacient zná svůj zdravotní stav, ví, proč a co má dělat, zná preventivní opatření. Úkolem sestry je doplnit pacientovi chybějící informace a často mu znovu zopakovat již řečené, dopřát mu klid a pocit jistoty. Pravděpodobnost vzniku melanomu závisí na genotypu a fenotypu hostitele, ale i na působení rizikových faktorů pocházejících ze zevního prostředí, které na sebe navzájem působí.

Pravděpodobnost vzniku melanomu závisí na genotypu a fenotypu hostitele, ale i na působení rizikových faktorů pocházejících ze zevního prostředí, které na sebe navzájem působí.

Mezi významné faktory řadíme světlou barvu kůže, světlé či rezavé vlasy a neschopnost se opálit, vysoký počet melanocytárních névů, přítomnost atypických névů a další. Významnou roli hraje celková dávka záření dopadajícího na kůži v průběhu života, nadměrné vystavování se slunečnímu záření, jeho intenzita a mnoho dalších faktorů. K nejvíce ohroženým skupinám řadíme malé děti a dospívající, obyvatele se světlou kůží, kteří mají tendenci ke spálení a zvýšené tvorbě pih, osoby s velkým počtem získaných névů a osoby s dysplastickými névy.

K základním preventivním opatřením řadíme:
→ neslunit se v době mezi 11. a 14. hodinou,
→ chránit se při pobytu na slunci opalovacími ochrannými prostředky s UVA a UVB faktory, které odpovídají našemu kožnímu fototypu, místu a délce pobytu na slunci,
→ dojde-li ke spálení kůže, nevystavovat ji následně slunci, dokud nedojde k úplnému zhojení a zklidnění kůže,
→ nedoporučují se návštěvy solárií.

Sekundární prevence

Cílem sekundární prevence je včasné odhalení vzniku nádoru kůže již v jeho počáteční fázi. Podezření na nádor může odhalit samotný P/K už při samovyšetření kůže. Z tohoto důvodu by měly být výukové programy pro laickou veřejnost zaměřeny na základní klinické znaky počínajícího melanomu. Správná prevence a screeningové programy mohou včas odhalit melanom v počáteční fázi. Tím dochází ke snížení záchytů již pokročilých melanomů a následně snížení mortality na melanom.

Rozdělení melanomů

Maligní melanom dělíme na formy kožní, slizniční a okulární.

Slizniční melanomy jsou zastoupeny méně než 1 %. Nejčastěji jsou lokalizovány ve vagíně, perianálně, v dutině ústní, v dutině nosní a v paranazálních sinech.

Kožní melanomy se dle kliniky a histologie rozdělují do několika typů:

Melanoma in situ – Je počínající fází vývoje melanomu. Nádorové buňky se ještě nestačily rozšířit mimo úroveň epidermis. Vzhledem připomíná atypický névus v úrovni kůže s nepravidelnými okraji. V tomto období nečiní subjektivní obtíže. Pokud se neodstraní v této fázi, pokračuje proliferace nádorových buněk.

Lentigo maligna melanom (LMM ) – Vzniká na podkladě melanotické prekancerózy, která může být přítomna i mnoho let. Vyskytuje se nejčastěji v oblasti hlavy a krku. Jde o pomalu rostoucí formu, která je barevně pestrá od světle hnědé po černohnědou plochu, která může připomínat solární lentigo. Nebezpečí této formy je především v možnosti přeměny na invazivní formu maligního melanomu.

Superficiálně se šířící melanom (SSM ) – Představuje 65–75 % všech melanomů. Jde o nejčastější formu, na které se pravděpodobně nejvíce podílí UV záření. Postihuje trup i končetiny, nejvíce se vyskytuje u osob středního věku. Projevuje se obvykle jako plošná, okrouhlá nebo oválná pomalu rostoucí skvrna s nepravidelnou pigmentací. Je u něj typická barevná pestrost. Růst může trvat měsíce i roky. Po určité době dochází k vertikálnímu růstu, vytvoření nodularit a k metastazování. Prognóza závisí na tloušťce nádoru.

Nodulární maligní melanom (NMM ) – Je zastoupen v 15–30 %. Jde o vertikálně rostoucí nádor, který má vysokou pravděpodobnost metastazování. NMM se jeví jako různě velký, nepravidelně pigmentovaný polokulovitý hrbol, obvykle široce přisedlý ke kůži. Povrch bývá hladký nebo se olupuje, často však eroduje, krvácí a je pokrytý hemoragickou krustou.

Akrolentiginózní melanom (ALM ) – Zvláštní forma melanomu, která se objevuje na dlaních, ploskách a distálních článcích prstů. Tento typ může způsobit diagnostické potíže, často je překrýván hyperkeratotickými otlaky, které nádor maskují. Svým vzhledem mohou připomínat hematomy v nehtové ploténce. Akrální melanomy bývají diagnostikovány mnohdy pozdě a prognóza je ovlivněna pokročilostí primárního nádoru.

Obr. 1 / Satelitní metastáza v okolí jizvy
Obr. 2 / Akrální lentiginózní melanom
Obr. 3 / SSM
Obr. 4 / SSM
Obr. 5 / MM vzniklý z kongenitálního névu
Obr. 6 / Akrální MM
fota: archiv autorky

Klinický obraz

Příznaky časného melanomu nejsou výrazné. Jde o pigmentovanou lézi, u které je možné pozorovat růst, změny okrajů a pigmentace, později může přistoupit svědění. Poměrně pozdním příznakem může být krvácení. P/K si jej často uvědomí až po zranění, kdy začne melanom rychleji růst. Velmi pozdním příznakem je zvětšení lymfatických uzlin nebo vznik podkožních či vzdálených metastáz. Průběh a prognóza všech typů melanomu je ovlivněna pokročilostí primárního melanomu a včasností jeho zachycení. Základní histopatologické parametry určující závažnost melanomu:

→ Tloušťka nádoru – měří se v mm od povrchu nádoru až k nejhlubším partiím a označuje se jako hodnota dle Breslowa. Zhodnocení tloušťky nádoru je důležité pro stanovení TN M klasifikace nádoru a určení další prognózy onemocnění.
→ Hloubka invaze – hodnotí, jak hluboko do koria nádor prorůstá. Tato hodnota se označuje dle Clarka a má stupně I –V.
→ Povrchová ulcerace – hodnotí se, zda vznikla spontánně bez předchozí traumatizace nádoru.
→ Stav sentinelových uzlin – sentinelová uzlina je první uzlina, do které přitéká lymfa z oblasti primárního nádoru a u pokročilých melanomů tak bývá prvním místem záchytu metastatických buněk. Průkaz metastáz v sentinelové uzlině výrazně zhoršuje prognózu onemocnění.

Včasná klinická diagnóza maligního melanomu je závislá na kvalitních anamnestických informacích, charakteristických znacích pigmentové léze nebo změnách jejího vzhledu. Maligní charakter léze nebo maligní zvrat můžou určovat následující změny:
→ Změna velikosti
→ Změna tvaru
→ Změna barvy
→ Změna povrchu

Mezi standardní vyšetření v naší ambulanci řadíme vyšetření dermatoskopem. Pomocí dermatoskopie sledujeme barevné změny a změny struktury léze.

Nejefektivnější terapie je včasné rozpoznání nádoru a jeho chirurgické odstranění. Dispenzární poradny pro maligní melanom poskytují komplexní diagnostickou i léčebnou péči.

Terapie

Nejefektivnější terapie je včasné rozpoznání nádoru a jeho chirurgické odstranění.

Dispenzární poradny pro maligní melanom poskytují komplexní diagnostickou i léčebnou péči. Základním kritériem pro rozhodnutí četnosti kontrol v dispenzární poradně je tloušťka nádoru a stav sentinelových uzlin. Za velmi důležitou považujeme i psychickou stránku pacienta, která může ovlivňovat průběh nemoci. K dalším vyšetřením řadíme klinické, radiologické, sonografické a případně i další specializovaná vyšetření.

Na naší kožní ambulanci Krajské nemocnice Liberec, a. s., provádíme preventivní vyšetření znamének a již několik let se účastníme EMD (Evropský den melanomu). K běžnému vyšetření je možné se u nás objednat. Pacienti, kterým byl již diagnostikován maligní melanom, jsou zváni do melanomové poradny. Ta byla v K rajské nemocnici Liberec, a. s., založena prim. MUDr. Borčem v roce 1960. Od roku 1998 ji vede prim. MUDr. Frydrychová.

U pacientů v melanomové poradně se provádí pravidelná dispenzarizace. Pacienti jsou zváni k pravidelným kontrolám dle aktuálního zdravotního stavu a podle histologického vyšetření. U histologického vyšetření se zaměřujeme na hodnoty dle Breslowa (tloušťka nádoru) a Clarka (hloubka invaze). Při vyšetření lékařem se kontrolují pohmatem uzliny, břicho, celkový vzhled kůže a kontrola jizvy/jizev. Dle aktuálního zdravotního stavu a léčby jsou pacienti odesíláni na různá vyšetření (sono, rtg atd.) a je plánována další kontrola. U pacientů, kteří si aplikují interferon, se kontroly provádějí častěji spolu s kontrolním odběrem krve (jaterní testy, krevní obraz a ev. další vyšetření). Sestra má za úkol vedení řádné dokumentace, odběr biologického materiálu, vypisování žádanek a evidenci dispenzarizace.

K velmi důležitým aspektům patří komunikace s pacientem, která utváří dobré pouto mezi zdravotníkem a nemocným. Dobré vztahy a důvěra ve zdravotnický personál napomáhá i průběhu kvalitní léčby.

Úloha sestry

Sestry, které jsou v kontaktu s pacienty s diagnózou maligní melanom, mají hodně společného se sestrami, které pracují na onkologických pracovištích. P/K, který se dozví svou diagnózu, může procházet různými fázemi odezvy na své onemocnění (teorie Kübler-Rossové či Horowitze). Fáze psychické odezvy na závažné zdravotní stavy jsou: šok – popření – agrese – smlouvání – deprese – smíření.

Profesionální a psychologický přístup sestry k P/K by měl vypadat takto:
→ mít na mysli, že P/K jsou psychicky zdraví jedinci, kteří se nacházejí v mezní životní situaci, a proto se mohou chovat neočekávaně, patologicky;
→ zachovat klid v každé situaci;
→ snažit se naslouchat, dopřát čas;
→ chválit P/K, i malý úspěch je výhra a dodává naději;
→ hovořit s P/K s ohledem na jejich věk;
→ empatie je vstřícnost a vcítění se, ale pozor, nemusíme se vždy zcela oddávat, protože všechna přání splnit nelze;
→ pamatovat si – dobře ošetřovat lze jen tehdy, jsme-li samy v dobré psychické a fyzické kondici! (Vorlíček a kol., 2012)

Bc. Monika Líbalová, Dermatovenerologie, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Literatura

1. Krajsová I. Melanom. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2006. s. 332. ISBN 80-7345-096-8.

2. Štork J et al. Dermatovenerologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2008. s. 502. ISBN 978-80- 7262-371-6.

3. Pock L, Fikrle T, Drlík L, Zloský P. Dermatoskopický atlas. 2., přeprac. vyd. Praha: Phlebomedica, s r. o., 2008. s. 149. ISBN 978-80-901298-5-6.

4. Braun-Falco O. Dermatology with 1038 Color Figures and 281 Tables. 2nd edition completely rev. Berlin: Springer Verlag, 2000. s. 1853. ISBN 3-540-59452-3.

5. Stříteský J, Bouška I. Patologie. Brno: IDVPZ, 1993. s. 228. ISBN 80-7013-155-1.

6. Vorlíček J, Abrahámová J, Vorlíčková H a kol. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2012. s. 448. ISBN 978-80-247-3742-36.

7. Nečas E a spol. Obecná patologická fyziologie. Praha: Karolinum, 2009. s. 377. ISBN 978-80-246-1688-9.

 
  • tisk
  • předplatit si