Péče o děti se zevním fixátorem

Zevní fixace je chirurgická metoda používaná zejména ke stabilizaci kostí a měkkých tkání. Poskytuje volný přístup k dané lokalitě. Možnost rychlé aplikace, minimalizace nebezpečí vzniku infekce a šetření měkkých tkání jsou základní charakteristiky této metody.

Její historie sahá 2400 let zpátky, kdy Hippokrates popsal formu zevní fixace pro fixaci zlomeniny holenní kosti. Tehdejší přístroj se skládal z těsně přiléhajících proximálních a distálních kožených kroužků spojených čtyřmi dřevěnými tyčemi. Další zmínky o použití zevní fixace se datují do roku 1840, resp. 1843, kdy ji Jean-Francois Malgaigne použil pro znehybnění zlomeniny bérce a pro perkutánní fixaci fraktury čéšky.

V roce 1894 a 1902 nezávisle na sobě vyna­lezli a použili jednostrannou zevní fixaci Clayton Parkhill v Denveru a Albine Lambotte v Antver­pách. Lambotte byl první, kdo používal závitové piny, nicméně jeho zařízení vyžadovalo počáteční otevřenou repozici zlomeniny a až poté naložení zevního fixátoru.

V roce 1938 se Raoul Hoffmann z Ženevy, v ná­vaznosti na práci ostatních, zasadil o další klinic­ké rozšíření metody. vyvinul techniku založenou na zavřené repozici s cílením pinů fixovaných do kostí přes kůži. Hoffmannova technika byla ilustrací jedné z prvních aplikací miniinvazivní ortopedické chirurgie vůbec.

Opravdový rozkvět a počátek éry zevní fixace však nastal v roce 1950, kdy Gavril Abramovič Ilizarov z Kurganu v Sovětském svazu vymyslel a vyvinul novou metodu pro léčbu zlomenin, deformit a dalších kostních defektů. Kovový rám, který obepíná končetinu, připojil ke kostem perkutánně Kirschnerovými dráty. Ty jsou poté fixovány k externím kruhům, které jsou navzájem propojeny závitovými tyčemi. Tyto tyče umožňují měnit pozici kostních fragmentů bez otevření v místě zlomeniny, popřípadě dovolí korekci frag­mentů při léčbě různých deformit a poté fixátor spolehlivě zafixuje kost až do úplného zhojení.

 

Konstrukce a použití zevních fixátorů

Zevní fixátory mohou být co do své konstrukce unilaterální, kruhové nebo kombinované. Pro řešení závažných stavů se od roku 1999 používají různé typy hexapodálních fixátorů, které jsou poslední generací zevních fixátorů, ty jsou za pomoci počítačového softwaru schopny velice přesně korigovat deformity ve všech třech rovi­nách, včetně korekce délkové úchylky.

Naložení zevního fixátoru se provádí na ope­račním sále, obvykle v celkové anestezii. Zevní fixace je obvykle používána v případě kontraindikace vnitřní fixace nebo jako dočasné řešení s pozdější konverzí na jiný typ stabilizace. K nejčastějším indikacím zevní fixace patří stabilizace závažných tříštivých nebo otevřených zlomenin, stabilizace infikovaných nezhojených zlomenin, počáteční stabilizace kostí a měkkých tkání u polytraumatických pacientů, poranění pánevního kruhu. Dále pak v neakutní péči při korekci délkových rozdílů končetin za pomoci kalotaxe, korekce osových i rotačních deformit jak vrozených, tak získaných.

Zevní fixátory Indikace v traumatologii:

a)  zevní fixátor pro zlomeniny humeru, respekti­ve i předloktí;

b)  zevní fixátor u zlomenin pánve (nestabilní zlomeniny);

c)  zlomeniny femoru, hlavně diafýzy a distální metafýzy;

d)  zlomeniny bérce.

Obecně jsou indikace zevních fixátorů v traumato­logii dány buď tím, že jde o otevřenou zlomeninu (typu 2 a 3 dle Tscherneho), nebo je třeba zajistit stabilitu jako u zavřených zlomenin pánve.

Indikace v ortopedii:

a)  zevní fixátor prodlužování délky dlouhých kostí;

b)  korekce deformit nohy nebo flekčních kontraktur kolenního kloubu.

Typy zevních fixátorů

Rámové - transfixující drát nebo hřeb prochází celou šířkou kosti a je upevněn do rámu zevního fixátoru. Z rámových zevních fixátorů se u nás nejčastěji používá Ilizarovův. V principu jde o fixaci sestavenou z půlkruhových oblouků, sestavených v kruhy, které jsou připevněny k podélným tyčím se závity. Transfixace kosti je zajištěna v každém kruhu dvěma Kirschnerovými dráty (K-dráty). většinou je fixace nutná ve dvou etážích - nad a pod úrovní osteotomie.

U typu Mefisto - nejsou transfixu jícím prvkem K-dráty, ale Schanc šrouby, které pronikají do úrovně protilehlé kortikalis. Tyto šrouby mají ovšem výraznější průměr 4-5 mm a na rozdíl od K-drátů zanechávají po odstranění výraznější a hlouběji vtažené jizvy.

Příprava pacienta před operací

Zvláště dítě je třeba k operaci se zevním fixátorem pozitivně motivovat. Nejvhodnější je zprostředkovat kontakt s jiným pacientem, který již léčbu se zevním fixátorem prodělal (souhlas rodičů pacienta je však nezbytný). Vhodné jsou argumenty směřující ke zdůraznění význam u plánované korekce (např. nebudeš muset nosit ortopedické boty, zbavíš se přístroje apod.). Nezastíráme ovšem i nepříjemné aspekty plá­novaného výkonu (bolest, dlouhodobé omezení fyzické aktivity dané aplikací zevního fixátoru apod.).

Před každou prolongační operací seznámí lé­kař pacienta a rodinu s eventuálními možnostmi vzniku problémů, nejen aby je poučil, ale hlavně aby je získal pro spolupráci. Prodlužování bérce bývá velmi často spojeno s valgózní úchylkou. v případě poruchy kostní novotvorby může být tato úchylka výraznější. v období po sejmutí apa­rátu je kostní regenerát v místě prolongace ještě obvykle nevyzrálý, pokud vznikne větší násilí, může dojít k jeho plastické deformitě. Obávanou komplikací prolongací je subluxace kloubu, nej­častěji při femorální prolongaci kloubu kyčelního nebo kolenního.

Hospitalizace

Dítě je přijímáno na plánovanou operaci mini­málně dva dny před výkonem. Při příjmu je nutné zkontrolovat, zda má všechna potřebná předoperační vyšetření. Před operací připravíme operační pole, dle potřeby vyholíme končetinu. V případě nálezu jakéhokoliv kožního defektu (zánětu) upo­zorníme lékaře. Lékař seznámí dítě (s ohledem na jeho věk) a rodiče s plánem operace a s pooperační péčí.

Bezprostřední péče o pacienta po operaci

Na sále je provedena osteotomie kosti a je nasazen zevní fixátor. Ze sálu je zevní fixátor kryt sterilní operační rouškou a místa vstupu jed­notlivých drátů do kůže jsou překryta sterilním krytím. Končetina je polohována ve zvýšené polo­ze. Naložení zevního fixátoru je spojeno s bolestí, která je dána transfixujícími prvky a provedenou osteotomií. Bedlivě sledujeme prokrvení kon­četiny, hybnost prstů a periferní čití. v případě zavedení Redonovy drenáže sledujeme množ­ství odsáté krve. Pacient se zevním fixátorem v pooperačním období potřebuje analgezii, která je i prevencí eventuálního rozvoje algoneurodistrofického syndromu. Děti po operaci překládáme na dětskou JIP.

Kazuistika

Chlapec v. P. (2002) spadl dne 3. 8. 2009 z prolézačky a způsobil si otevřenou zlomeninu LHK v zápěstí. Byl primárně ošetřen v krajském městě, kde byla akutní bolest tlumena opiáty. Následoval převoz sanitkou do FN Brno na Kliniku dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie. Bylo provedeno vstup­ní vyšetření - předoperační interní, laboratorní a doplnění rentgenových snímků. Chlapec byl hospitalizován s diagnózou: Fractura metaphyseos distalis ulnae l. sin. dislocata, Epiphyseolysis radii distalis l. sin. SH II comminutiva aperta disloc. Ještě téhož dne byl operován. Během operačního výkonu byla provedena důkladná očista otevřené rány s její následnou suturou a zavedením drénu. Poté bylo přistoupeno k nekrvavé repozici a k naložení sádrové fixace. Na kontrolních RTG sním­cích z operačního sálu bylo popisováno postavení zlomenin jako uspokojivé. Dne 6. 8. 2009 byl chlapec propuštěn domů s plánovanou kontrolou 10. 8. 2009. Na RTG snímcích v den kontroly bylo postavení kostí dobré, ale z rány vytéká hnisavá sekrece, proto byla nasazena antibiotika. Následovaly pravi­delné kontroly po třech dnech. Rána byla vždy ošetřena rozto­kem Betadine a sterilní Aquou. Dne 17. 8. 2009 byly provedeny stěry z rány na bakteriologické vyšetření, protože sekrece nadále přetrvává. Původní antibiotika byla změněna. Převaz opět za tři dny. Ze stěrů vyšel výsledek kultivace s nálezem: Enterobactera Escherichia coli. Podle citlivosti opět provedena změna antibiotik. Při kontrole dne 26. 8. 2009 je rána klidná, ale dochází k její dehiscenci - 0,5 mm. Po ošetření bylo na ránu použito krytí Argentum nitricum a Aquacel Ag. Dne 31. 8. 2009 rána zhojena, pohyb zápěstí bez omezení, na RTG snímcích lehké projasnění, proto konzultace s ortopedem. Ten dopo­ručuje ortézu a kontrolu s RTG snímkem za týden. Nadále bez potíží. Další kontroly uspokojivé. Podle RTG snímků dochází k remodelaci kosti. Od 13. 9. 2009 byl chlapec předán do péče ortopeda. Na RTG snímcích stav po osteomyelitidě se sklo­něnou epifýzou - susp. kostní můstek, patrný mírný zkratek radia. Doporučena kontrola za půl roku 23. 5. 2010. Dochází k postupnému zvětšení zkratku, proto rozhodnuto o operačním řešení. Operace však odložena nejdříve z technických důvodů a poté ze zdravotních důvodů klienta. Dochází k ní až v březnu 2013, kdy na pravé předloktí je nasazen Ilizarovův aparát a je provedena osteotomie radia. Po operaci byl chlapec tři dny hospitalizován na jednotce intenzivní péče z důvodu velkých pooperačních bolestí, otoku horní končetiny a sníženého perorálního příjmu. Nasazení zevního fixátoru nenesl psychicky moc dobře. Po překladu na standardní oddělení se jeho stav zlepšil. Proto se mohlo 10. den od operace přistoupit k prodlužování radia.

Následná péče

V této fázi je už operační rána zhojená, ale trvalou péči vyžadují vstupní místa transfixujících prvků v kůži. Tato místa zásadně ničím nezalepujeme, aby byl možný odtok sekretu, který se tvoří mechanickou iritací při kontaktu měkkých tkání s kovem. Pravidelně tyto otvo­ry čistíme sterilními tampony nebo štětičkami s lihobenzínem. Rehabilitace začíná 1.-2. den po operaci. Prodloužení se obvykle zahajuje 1. týden po operaci. Oba konce osteotomie jsou rozsunuty o 1 mm denně. Zároveň se provádí i očista fixátoru, Kirschnerových drátů, které vstupují do kůže. V tomto ustáleném stadiu dovolujeme pacientovi, aby se osprchoval, nesmí ovšem zevní fixátor dávat pod hladinu vody. Zevní fixátory je vhodné krýt sterilním plátěným obalem, který je vzdušný. Mezi celková opatření u pacientů se zevním fixátorem patří podávání antibiotik, strava bohatá na bílkoviny a vitaminy. Zvláště u pacientů s pro­dlužováním končetiny je důležitá motivace k přiměřené fyzické aktivitě, která v tomto případě napomáhá regeneraci kosti.

Péče o zevní fixátor

Místa vstupu by měla být čištěna jednodu­chým a bezbolestným způsobem. Péče o fixá­tor není náročná a po zaškolení není problém zvládat ošetření v domácím prostředí. První převazy provádí sestra za kontroly lékaře, později může očistu provádět sestra sama. Je třeba vymezit si na očistu dostatek času, aby byla péče provedena řádně a nedošlo ke vzniku infekce. Při každé očistě je potřeba zkontrolovat funkčnost fixátorů, dále všechna místa vstupu Kirschnerových drátů, všímat si sekrecí, zarudnutí v místě vstupu. Na každý drát se použije vždy nový sterilní tampón nebo štětička s dezinfekcí. Očistu provádíme tak dlouho, dokud neodstraníme všechny nečistoty jak v okolí vstupů, tak i všechny ostatní nečistoty (např. zaschlou krev, se­kreci) na končetině, aby nedošlo k zanesení infekce do vstupů. První týden místa vstupu kryjeme sterilním krytím a celý zevní fixátor kryjeme sterilní rouškou. Později, kdy už není sekrece, nemusejí být vstupy kryty sterilním krytím. Doma pak může být zevní fixátor kryt jakoukoliv čistou látkou. Některé šikovné maminky si ušijí i speciální vak. v případě jakékoliv změny nebo zvýšené sekrece je potřeba informovat lékaře.

Komplikace

I když je o zevní fixátor dobře postaráno, může i přesto dojít k vzniku infekce v místě vstupu Kirschnerových drátů. Infekce může způsobit nemalé komplikace. Příznaky infek­ce poznáme podle zarudnutí místa vstupu (erytém), otoku v místě vstupu, sekrece z mís­ta vstupu, při přetrvávající bolesti v místě vstupu, při uvolnění drátu. Dojde-li k jedno­mu z těchto příznaků, je nezbytné navštívit lékaře. Dnešní moderní styl života vyžaduje větší pooperační pohodlí, rychlé hojení, včasnou rehabilitaci a brzký návrat do života. To platí i u dětí, čím dříve se vrátí ke kvalitnímu živo­tu, tím lépe. v chirurgické léčbě to umožňuje zevní fixátor. 

Bc. Marta Sauerová, Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno

Bc. Michaela Malá, Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno

Literatura:

1.Muller I. Ortopedie pro zdravotní sestry. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdra­votnictví, 1993, 119 s. ISBN 80-7013-154-3.

2.Vomela J et al. Chirurgie pro sestry I. část. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 210 s. ISBN 80-7013-262-0.

 

• tisk
• předplatit si