COVID-19
 
Zpět na detail čísla

Číslo 9 / 2013

Kazuistika dítěte s adnátní sepsí po porodu

Datum: 2. 9. 2013
Autor: Bc. Michaela Malá

Dívenka B. V. z prematurity 36+6 t. g., narozena 3. 4. 2012, porodní hmotnost 2150 g. Narodila se v krajském městě, kde byla po porodu léčena pro adnátní sepsi s rozvojem DIK a krvácením do CNS. Pro rozvoj posthemoragického hydrocefalu byla přeložena do FN Brno na Pediatrickou kliniku, Pracoviště dětské medicíny.

Pro přetrvávající ventrikulomegalii byl holčičce zaveden ventrikuloperitoneální shunt (V-P shunt) a z operačního sálu byla převezena na Kliniku dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie (KDCHOT) na JIP 11. Po operaci u holčičky nadále přetrvává hyperexcitabilita (zvýšená dráždivost). Také má mírnou predilekci hlavy doprava a mírnou skoliózu doprava. Holčička prospívá, stravu Nutrilon 1 toleruje v dávkách 8krát 60–70 ml. Její stav se postupně zlepšuje, proto může být 5. 6. 2012 propuštěna domů s váhou 3250 g. Je předána k další péči neurologa do poradny pro rizikové novorozence. Je doporučena šetrná rehabilitace a neurochirurgické kontroly u nás na klinice.

Dne 8. 11. 2012 byla holčička přijata na neurochirurgické oddělení KDCHOT pro opakované zvracení, podrážděnost a plačtivost. Na UZ mozku je popisována dilatace komor. Na základě tohoto vyšetření byl stav uzavřen jako suspektní malfunkce shuntu. Holčička je ještě ten den operována, je jí zaveden nový programovatelný shunt. Pooperační stav je dobrý, proto může být propuštěna za 3 dny do domácí péče. Dne 7. 12. 2012 byla opět přijata pro opakované zvracení s diagnózou susp. malfunkce shuntu. Byl jí proveden RTG na průběh shuntu po celé jeho délce. Dále měla neurologické vyšetření s nálezem – spontánní hybnost živější více vlevo, výrazný strabismus, hlava predikčně vpravo, výrazná plagiocefalie (polohová) řešena remodelační ortézou – helmičkou. Na UZ mozku bez známek dilatace komor, na UZ břicha volná tekutina kolem konce shuntu, oční vyšetření je bez známek městnání na očním pozadí, nejsou známky nitrolební hypertenze. Malfunkce je tedy vyloučena, klinicky se stav holčičky rychle zlepšuje, proto může být po třech dnech propuštěna domů.

Obr. 1 / Zevní drenáž
Obr. 2 / Zevní drenáž z hlavy dítěte
fota: archiv autorky

Dne 1. 3. 2013 byla přijata opět pro opakované zvracení. Holčička je nevrlá, podrážděná, velkou fontanelu má vyklenutou a napjatou. Na UZ mozku je lehká progrese postranních komor, dále na UZ břicha bez volné tekutiny. Holčička je přijata na JIP, kde jsou jí provedena vstupní vyšetření, zajištěna žíla, monitorace fyziologických funkcí a je připravena na operační sál. Během operačního výkonu byla provedena výměna komorového katetru. Následující den je holčička v dobrém zdravotním stavu a bez teploty přeložena na standardní oddělení. Dne 5. 3. 2013 jsou u malé pacientky zaznamenány subfebrilie. Následující den přecházejí subfebrilie do febrilií, proto byla provedena punkce ventilu pro odběr mozkomíšního moku na biochemii a bakteriologii. Také byla odebrána krev na stanovení zánětlivých markerů. Současně lékaři nasadili antibiotika i. v. a holčička byla přeložena k další péči na JIP. Z důvodu zvyšujících se zánětlivých markerů, přetrvávajících febrilií s pozitivním bakteriologickým nálezem v mozkomíšním moku bylo rozhodnuto 9. 3. 2013 o akutním operačním výkonu. V břiše byla odstraněna počínající septická pseudocysta. Pro četnou granulační tkáň kolem ventilu byl katetr odstřižen a vyveden přes podkoží ven k napojení na zevní komorovou drenáž. Současně byla zaveden CVK do v. subclavia l. sin. a proveden odběr likvoru na bakteriologii a citlivost. Výsledek byl s pozitivním bakteriologickým nálezem: Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii. Dle citlivosti byla nasazena antibiotika. Mozkomíšní mok odtéká do sběrného systému čirý v celkovém množství cca 150–160 ml/24 hodin. Postupně dochází ke snižování hodnot zánětlivých markerů. Holčička ale nechce moc jíst, proto má ordinovanou plnou parenterální výživu, je nevrlá, plačtivá. Postupně však dochází ke zlepšení a holčička začíná být klidnější, dokonce usměvavá, vyžaduje společnost, má pravidelnou rehabilitaci a také nastal zvrat v chuti k jídlu. Při pestřejším jídelníčku začíná pěkně jíst. V likvoru ale stále přetrvává pozitivní bakteriologický nález, proto nemůže dojít ke zrušení zevní komorové drenáže.

Nakonec antibiotika zabrala a tři likvory po sobě jdoucí byly ve výsledku sterilní, což umožňuje změnu zevní komorové drenáže na vnitřní. Dne 2. 4. 2013 byla realizována magnetická rezonance mozku, aby měl operatér přesný přehled, „jak mozek vypadá“. Následující den 3. 4. 2013 byla holčička operována. Byl jí implantován nový programovatelný ventil a konec katetru byl zaveden do peritonea (V-P shunt). Pooperační průběh byl u holčičky velmi dobrý, stravu začala tolerovat už druhý den bez potíží. S jejím stavem byli lékaři spokojeni, UZ břicha a mozku byly bez patologie, proto mohla být přeložena na standardní oddělení, kde s ní byla hospitalizována i maminka. Holčice se daří dobře, na standardním oddělení zůstala do vytažení stehů. S maminkou byla spokojená, hravá a usměvavá.

Bc. Michaela Malá, FN Brno

 
  • tisk
  • předplatit si