COVID-19
 
Zpět na detail čísla

Číslo 9 / 2013

Operace mozku při plném vědomí pacienta dělají i na Homolce

Datum: 2. 9. 2013
Autor: Magda Hettnerová

Awake kraniotomie, neboli operace mozku, při níž je pacient v určité fázi při plném vědomí, je ve světě známá už několik let. V pražské Nemocnici Na Homolce ji poprvé provedli v lednu letošního roku u pětadvacetileté ženy, u níž se šest hodin po porodu projevil epileptický záchvat, a podruhé v červnu u mladého muže, který měl nádor na mozku. Po provedeném MRI mozku se u ženy ukázalo, že i ona má v levém čelním laloku nádor, který poměrně rychle roste. Lékaři proto upustili od konzervativního postupu, a protože byl nádor v blízkosti řečového centra, rozhodli se pro awake kraniotomii. K ní jsou indikováni pouze někteří pacienti, u kterých gliální nádor prorůstá do řečové krajiny, ale ještě nestačil ovlivnit její funkci. Důvodem, proč tomu tak je, je fakt, že operace představuje pro pacienta nejen velkou zátěž, ale vyžaduje i jeho maximální spolupráci.

„Ve chvíli, kdy z neurochirurgického pohledu zvažujeme u pacienta nezbytnost provedení awake kraniotomie, musí se k tomuto typu výkonu u konkrétní osoby zásadně vyjádřit ještě psycholog a anesteziolog,“ vysvětluje operatér MUDr. Jan Šroubek z Neurochirurgického oddělení Nemocnice Na Homolce, který obě operace provedl. Důvodů je hned několik. Psycholog, v tomto případě to byla neuropsycholožka PhDr. Lenka Krámská, Ph.D., musí posoudit, zda je pacient tohoto výkonu schopen a zda bude při operaci spolupracovat. Anesteziolog, kterým byla anestezioložka MUDr. Michaela Hložková, musí zase posoudit, zda má pacient vhodné anatomické poměry k zavedení laryngeální masky i při vychýlení hlavy ze střední čáry a nemá některá závažná onemocnění, při kterých je tento způsob anestezie kontraindikovaný,“ popisuje lékař. „Pokud obě dojdou k závěru, že je pacient schopný operaci zvládnout, začne se s předoperačními vyšetřeními,“ pokračuje.

Hlavní indikace awake kraniotomie je podle MUDr. Šroubka u gliálních nízkostupňových nádorů, které prorůstají do funkčně významné oblasti v mozku. „Tyto nádory se bohužel nedají nikdy odstranit celé, protože vyrůstají z podpůrných buněk nervové tkáně a ve chvíli, kdy je nádor diagnostikován, jsou už tyto buňky rozšířeny do zdravé tkáně mimo viditelný obraz na magnetické rezonanci,“ popisuje lékař. Gliální nádory mají čtyři stupně malignity, nejvhodnějšími kandidáty k tomuto výkonu jsou ti pacienti, kde předpokládáme přítomnost tumoru 2. stupně, který je ještě považován za relativně benigní. Oba pacienti, kteří awake kraniotomii podstoupili v Nemocnici Na Homolce, měli tento stupeň.

Pacient musí být angažovaný

Předoperační příprava se oproti klasické operaci mozku liší především v přípravě pacienta na výkon. Musí absolvovat minimálně tři sezení u psycholožky, která jej nejen komplexně vyšetří, ale nechá jej i absolvovat testy, které pak bude podstupovat během operace. Kromě neurologa a neurochirurga jej před přijetím vyšetří i anesteziolog, který pak bude operaci přítomen. Tato příprava probíhá zhruba 14 dní před přijetím pacienta. Jakmile je pacient přijat, druhý den podstoupí operaci a po ní stráví zhruba jeden nebo dva dny na JIP, odkud je pak přeložen na standardní oddělení, ze kterého 7. nebo 8. den po operaci odchází domů, případně na jinou spádovou neurologii.

„Operace začíná tím, že je pacient uveden do celkové anestezie. V tomto případě musí anestezioložka použít jiné preparáty, než jaké jsou při operacích mozku běžné, aby ve chvíli, kdy se preparát vypne, se pacient během několika minut probudil do plného vědomí a byl schopen spolupracovat a komunikovat,“ popisuje operatér. Nejen proto je pro anesteziology tato operace velmi náročná. Jakmile je pacient uměle uspán, upevní mu lékaři hlavu do tříbodové fixace, proříznou kůži, otevřou lebku i mozkovou plenu a obnaží mozek. „Všechna místa, která jsme incidovali, musejí být znecitlivěna lokální anestezií, protože by jinak byla operace po probuzení velice bolestivá. I tenká mozková plena musí být anestetikem prosycena, protože je velmi vydatně inervována nervy pro bolest,“ vysvětluje operatér. Pomocí navigačního systému zjistí, kde přesně se v mozku pacienta nacházejí, a označí si hranice viditelného tumoru.

Obr. 1 / Pacientka v celkové anestezii
Obr. 2 / Pacientka po probuzení v průběhu operace, psycholožka při rozhovoru s pacientkou
Obr. 3 / Brainmapping
Obr. 4 / Testování řeči v průběhu operace
Obr. 5 / Pacientka převezena do intraoperační MRI
fota: Nemocnice Na Homolce

Mozek nejprve „polepí“ číslicemi

Jakmile je mozek obnažen, anesteziolog pacienta probudí, vyjme laryngeální masku a chirurgové začnou s hlavní fází operace. „Jako první provedeme takzvaný brainmapping,“ popisuje MUDr. Šroubek. Ten se provádí tak, že neurochirurg postupně stimuluje elektrickými impulsy povrch obnaženého mozku a přechodně tak vyřazuje z funkce vždy malý okrsek tkáně. Zároveň s tím ukazuje psycholožka pacientovi na monitoru jednoduché úkoly (např. obrázky, které musí pacient pojmenovat, slova, která musí doplnit do vět, apod.) v závislosti na sledovaných psychických funkcích. V případě, že by se stimulační elektroda ocitla v místě řečového centra, měl by pacient s mluvením problém. Jednotlivé okrsky tkáně neurochirurg označí číslicemi podle předem určeného klíče a v případě, že se u pacienta vyskytne problém, označí si psycholožka i neurochirurg číslo okrsku tkáně, která je funkční.

Tento brainmapping se opakuje tak, že se každé místo stimuluje celkem třikrát, a pak začnou lékaři s resekcí nádoru. Vyhnou se přitom místům, která mají označená jako funkční, zatímco psycholožka s pacientem neustále komunikuje a zjišťuje tak, zda pacient neztrácí některé funkce. „Právě proto je operace pro pacienta velice náročná a zatěžující. Oba pacienti, které jsme měli, byli mladí a velmi angažovaní, takže spolupráce s nimi byla perfektní,“ konstatuje lékař.

Po nějakém čase (v těchto případech to bylo po hodině a dvou hodinách) je však už pacient vyčerpaný a jeho pozornost klesá, takže jej anestezioložka musí znovu uvést do umělého spánku, zavede mu laryngeální masku a operatéři zákrok dokončí.

„V případě těchto typů zhoubných nádorů platí, že čím rozsáhlejší resekce se podaří, tím větší je šance pacienta na delší život. Naší snahou je však zachovat i dostatečnou kvalitu jeho života, v tomto případě tedy nepoškodit řečovou oblast,“ vysvětluje MUDr. Šroubek. Náročnost operace, při níž se na sále pohybuje asi devět lidí, spočívá především v práci anesteziologa a psychologa, který po celou dobu s pacientem komunikuje.

Aby měl operatér jistotu, že byl nádor odstraněn celý, podrobí se pacient ještě s otevřenou ránou intraoperační magnetické rezonanci, kterou Nemocnice Na Homolce instalovala do komplexu neurochirurgických operačních sálů v roce 2009. „Díky tomu zjistíme, zda jsme nádor odstranili celý, a pokud ne, můžeme se k němu ještě vrátit,“ vysvětluje lékař. Poté se rána zašije a pacient se probudí.

Výsledky těchto prvních dvou awake kraniotomií, které v Nemocnici Na Homolce provedli, jsou vynikající. „U ženy se ukázalo, že má po operaci jen mírnou poruchu řeči – přechodně nemohla psát smsky v mobilu, protože jí přeskakovaly slabiky, což jsme během operace netestovali, a chlapec měl také jen úplně drobnou poruchu. U obou došlo v průběhu krátkého času k úplnému vymizení obtíží,“ popisuje lékař.

Awake operací provedou jen několik do roka

Operace, která se provádí i na jiných pracovištích u nás i v zahraničí, vyžaduje stejně jako každá jiná operace i svou přípravu. „Za všechno je ve výsledku zodpovědný operatér, takže musíte být připraveni na všechny možné komplikace,“ popisuje MUDr. Šroubek. Například pro případ, že by se u pacienta objevil epileptický záchvat vyvolaný elektrickými impulzy, kterými lékaři mozek stimulují, mají chirurgové na sále vždy připravený „ledový“ roztok (jeho teplota je 4 °C). „V případě, že by se rozvinul záchvat, zalili bychom operační pole tímto roztokem a záchvat by se zastavil. Posléze bychom ledový roztok vypláchli a vše by pokračovalo bez jakéhokoli poškození,“ vysvětluje MUDr. Šroubek.

Zajímavostí také je, že pacienti si z operace moc nepamatují. „Ptal jsem se jich obou, jestli vědí, kdo s nimi komunikoval, a sotva si pamatovali psycholožku, která s nimi rozprávěla a testovala je. Dobu bdění během operace neuměli odhadnout vůbec,“ podivuje se lékař. Ještě letos na podzim mají v Nemocnici Na Homolce naplánovanou další awake kraniotomii. Přesto se tento zákrok zřejmě nestane běžnou rutinou. „Pacientů, kterým to opravdu pomůže a kteří jsou k této operaci indikováni, není moc,“ vysvětluje lékař. Podle jeho odhadu by se tak awake operace mohly v Nemocnici Na Homolce dělat zhruba třikrát až čtyřikrát do roka.

Magda Hettnerová, redakce Florence

Foto, zdroj: Nemocnice Na Homolce

 
  • tisk
  • předplatit si