Vplyv výživy na priebeh hojenia rán

Proces hojenia rán je obrovským medicínskym, ošetrovateľským a ekonomickým problémom, ktorému je potrebné venovať náležitú pozornosť. V zdravotníckych zariadeniach, ale aj v domácom prostredí stúpa počet pacientov s chronickými ranami vyžadujúcimi komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť.

Hojenie poškodeného tkaniva predstavuje komplexný, dynamický proces zahŕňajúci deje na bunečnej a molekulárnej úrovni, ktorý možno charakterizovať štyrmi štádiami: hemostatickým, zápalovým, proliferačným a maturačným (Lisová, 2007). Každé zo štádií hojenia má svoje nároky na dodávku energie a špecifických substrátov. Vo fáze zápalu je zvýšená potreba energie a substrátov pre funkciu imunitného systému, vo fáze proliferácie pre rýchlo sa deliace fibroblasty a angiogenézu a vo fáze remodelácie pre tvorbu kvalitného kolagénu a prestavbu jaziev (Grofová, 2008a). Reparačné procesy nie sú lokalizované len na miesto poškodenia, ale vyžadujú zapojenie celého organizmu, na ktorý kladú vysoké metabolické nároky.

U zdravého človeka prebieha proces hojenia rýchlo a bez výraznejších problémov. Behom neho využíva organizmus vlastné energetické a stavebné substráty, predovšetkým kostrové svalstvo, ktoré je vo fáze hojenia najväčším dodávateľom bielkovín. Problematické je však hojenie rany u pacientov s nedostatočnými zásobami bielkovín a energie. Najčastejšie je tomu tak u starších alebo malnutríciou trpiacich pacientov. Nedostatok energetických substrátov vedie k predĺženiu hojenia rany a zvýšenému výskytu pridružených komplikácií. Navyše samotná existencia rany spôsobuje chronický systémový zápal, ktorý potláča anabolické schopnosti organizmu a nezriedka vedie k zníženému príjmu potravy následkom nechutenstva súvisiaceho so zápalom.

Znížený príjem potravy tak vedie k prehlbovaniu malnutrície a k vzniku bludného kruhu, výsledkom ktorého je výrazné zníženie kvality života pacienta (Sobotka, 2010). Problém predstavujú veľké infikované nehojace sa rany, akými sú napr. dekubity, vredy predkolenia, popáleniny, diabetické rany či rany po väčších operáciách a úrazoch, ktorých hojenie často prebieha týždne až mesiace.

Faktory ovplyvňujúce hojenie rán

Medzi lokálne faktory zaraďujeme dostatočné prekrvenie zabezpečujúce dodávku energie, substrátov a kyslíka, trofiku tkaniva, kontrolu infekcie a elimináciu lokálneho pôsobenia tlaku na poškodené tkanivo.

Z celkových faktorov je na prvom mieste nutričný stav pacienta, hydratácia, prítomné metabolické zmeny (diabetes mellitus, poruchy činnosti obličiek a pečene, zápaly). Dôležitým faktorom je tiež vek pacienta, stav imunitného systému a vplyv farmák, napr. kortikoidov (Grofová, 2008a).

Hojenie rán predstavuje často dlhotrvajúci proces, ktorého priebeh bez ohľadu na etiológiu rany významnou mierou závisí aj od nutričného stavu pacienta a dostatočnej hydratácie.

K rizikovým faktorom z hľadiska hojenia rán okrem malnutrície patria:

• malignity,
• systémové zápaly,
• diabetes mellitus,
• imunosupresia,
• imobilita,
• vek (Grofová, 2008a).

Podľa literárnych údajov sa výskyt malnutrície u pacientov prijímaných do zdravotníckeho zariadenia pohybuje v rozmedzí od 20 do 40 % v závislosti od typu oddelenia a spôsobu diagnostiky malnutrície (Kohout, a kol., 2004). V priebehu hospitalizácie sa nutričný stav pacientov môže naďalej zhoršovať. Dôvodom môže byť progresia primárneho ochorenia, nedostatočná diagnostika včasných štádií malnutrície či malý záujem o problematiku výživy pacienta. Z metabolického hľadiska môže nedostatočná výživa znamenať prechod do katabolizmu. Organizmus má v danom okamihu iné starosti, snaží sa zachrániť, čo sa dá, a na hojenie rán v danom momente „nemá čas ani energiu“ (Grofová, 2007). Aj operačný výkon predstavuje zásah do integrity organizmu sprevádzaný stresovou reakciou úmernou rozsahu a dĺžke trvania výkonu. Stres u malnutričných pacientov vedie k „autokanibalizmu“, znižuje imunitu, zvyšuje výskyt septických komplikácií, viazne rekonvalescencia a celkový efekt profesionálne vykonaného operačného výkonu sa znehodnocuje množstvom komplikácií (Voleková, 2004). Vzhľadom na uvedené je cielená nutričná intervencia jedným z pilierov, na ktorých stojí rýchlosť a priebeh hojenia akútnej alebo chronickej rany.

Hodnotenie nutričného stavu

Ak chceme pacienta živiť adekvátne k jeho zdravotnému stavu, mali by sme odobrať tzv. nutričnú anamnézu a stanoviť nutričné riziko. Časť pacientov môže mať subklinickú, na prvý pohľad neviditeľnú malnutríciu, ktorú odhalí nutričný screening poukazujúci na potenciálne rizikové faktory. Na malnutríciu, resp. riziko jej vzniku je nutné myslieť už pri príjme pacienta na oddelenie. Jej diagnostika vychádzajúca z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia nemusí byť len záležitosťou lekára. Neoceniteľnú úlohu tu zohrávajú aj sestry, ktoré by sa v rámci vstupného assessmentu mali zamerať na získanie informácií týkajúcich sa stravovacích návykov, možných prejavov poruchy výživy či rizikových faktorov z hľadiska vzniku podvýživy. Pri získavaní potrebných informácií je potrebné zohľadniť vek pacienta, jeho telesný a mentálny stav, charakter a závažnosť ochorenia. Pre sestry sa tu otvára priestor pre plné využitie ich odborných vedomostí, praktických skúseností, komunikačných zručností a pozorovacieho talentu.

Stav nutrície a nutričného rizika hodnotíme na základe anamnézy, biochemických, hematologických a imunologických parametrov a antropometrických meraní.

Nutričná starostlivosť ležiaca na rozhraní medzi lekárskou, ošetrovateľskou a dietetickou
starostlivosťou je jedným z kľúč ových faktorov zvyšujúcich účinnosť terapie rán
foto: Profimedia

Pri akútnych ochoreniach je nutričná anamnéza krátkodobá; väčšinou získavame informácie o príjme potravy za posledné hodiny, dni, prípadne týždne. Pri chronických ochoreniach získavame informácie súvisiace so stravovaním z posledných mesiacov a rokov. K rýchlemu zhodnoteniu stavu výživy možno použiť vopred vypracovaný test, ktorého vyplnenie trvá 5–10 minút.

Antropometrické merania

Ide o vyšetrenia, ktoré hodnotia stav skeletu, svalovej hmoty a tukových rezerv. Zisťuje sa hmotnosť, výška, BMI, kožné riasy, obvod ramena, pásu a bokov. Pacient môže mať BMI v norme, no napriek tomu môže byť podvyživený. Za patologický pokles hmotnosti sa považuje strata hmotnosti nad 5 % v priebehu mesiaca alebo 10 % za posledný polrok (Beňo, 2001).

Laboratórne vyšetrenie

Najčastejšie sledovaným parametrom je hladina albumínu. Jeho nízka hladina nemusí byť len známkou malnutrície; môže súvisieť so zápalovými procesmi alebo zmenami hydratácie. Pri podrobnejšom vyšetrení sledujeme aj hladinu ďalších proteínov akútnej fázy (Grofová, 2008b). V prípade, že screening odhalí malnutríciu, je nutná spolupráca s nutričnými terapeutmi, ktorí v spolupráci s ošetrujúcim lekárom vypracujú plán nutričných intervencií.

Výživa a rany

Hojenie rán kladie vysoké nároky na metabolizmus organizmu. Vyžaduje adekvátnu dodávku makro- a mikronutrientov. Makronutrienty (tuky, sacharidy) sú predovšetkých zdrojom energie, ktorej substitúcia pomáha znižovať riziko katabolizmu svalových proteínov. Substitúcia proteínov zlepšuje dusíkovú bilanciu, stimuluje imunitné procesy, zlepšuje pevnosť kolagénu a väzivového tkaniva a tiež znižuje riziko katabolizmu (Lisová, 2007). Z mikronutrientov a antioxidantov sú pre hojenie rán významné vitamíny A, E, C, zinok, selén, meď (Grofová, 2007).

Na zabezpečenie adekvátneho príjmu stravy často stačí dohliadnuť na „maličkosti“, akými sú:

• dobre padnúca protéza,
• úprava konzistencie a teploty stravy,
• častejšie podávanie stravy v menších množstvách,
• obohatenie stravy o bielkoviny a špecifické substráty,
• príjemné prostredie,
• vhodná poloha a pomoc pri kŕmení.

V prípade, že sa nutričné požiadavky pacientov nedajú zabezpečiť bežnou stravou, možno pacientovi podávať prípravky klinickej výživy určené k popíjaniu, sippingu. Perorálne nutričné doplnky obsahujú optimálny pomer živín, vitamínov a minerálnych látok podporujúcich hojenie. Ich zaradenie do jedálneho lístka by malo byť štandardom u pacientov, ktorí z rôznych dôvodov neprijímajú dostatočné množstvo potravy, čo je pomerne bežný jav sprevádzajúci hospitalizáciu. Otázkou je aj kvalita stravy podávanej v zdravotníckych zariadeniach či domovoch sociálnych služieb, ale aj kvalita stravy konzumovanej v domácom prostredí. Zaradenie prípravkov klinickej výživy tak zohráva dôležitú úlohu v liečbe rán. Potreba substitúcie jednotlivých substrátov podporujúcich hojenie sa môže líšiť v závislosti od typu rany. Akútne rany (popáleniny, chirurgické rany) vyžadujú iný terapeutický postup než chronické rany. Hojenie chronickej rany prebieha diametrálne odlišne, navyše je často komplikované komorbiditou, vekom, prípadne úrovňou spolupráce pacienta. Vyžaduje si multidisciplinárny prístup, kde ideálnou je spolupráca s nutričným terapeutom nemocnice. Podľa Starnovskej (Nutriční terapeuti, 2012) vstúpil od prvého apríla 2012 do platnosti zákon č. 372/ 2011 Sb., o zdravotníckych službách a podmienkach ich poskytovania, ktorý okrem iného umožňuje pacientovi, prípadne jeho rodine vyžiadať si konzílium iného zdravotníckeho pracovníka, napr. nutričného terapeuta. Je to jedna z možností prístupu k odbornej nutričnej starostlivosti u pacientov hospitalizovaných v zdravotníckych zariadeniach, ktoré služby nutričných terapeutov štandardne neposkytujú.

Dekubity – stále aktuálny problém

Samotnú kapitolu problematiky hojenia rán tvoria dekubity, ktoré u pacientov v kritickom stave môžu vzniknúť v priebehu niekoľkých hodín. Nejedná sa pritom o zanedbanie ošetrovateľskej starostlivosti, ale o nepriaznivú súhru faktorov podieľajúcich sa na ich vzniku. Vzhľadom na to, že väčšina pacientov s dekubitmi je malnutričná a nutričná podpora je u nich indikovaná neskoro alebo neprimerane, vytvorila pracovná skupina európskych klinických odborníkov odporučenia pre výživu pacientov so zameraním na prevenciu a liečbu dekubitov. Ich cieľom je poskytnúť všetkým, ktorí na liečbe pacienta participujú, návod, ako zhodnotiť nutričný stav pacienta, stanoviť nutričné riziko a následne zvoliť vhodný spôsob nutričnej podpory. Chronická rana so svojou multifaktorálnou etiológiou predstavuje ošetrovateľský problém, ktorý obvykle presahuje odborné vedomosti, diagnostické a terapeutické možnosti jednej klinickej disciplíny a vyžaduje multidisciplinárny prístup.

Sestra a hojenie rán

Aké úlohy zohráva sestra v rámci starostlivosti o primeranú výživu a hydratáciu pacienta? Okrem toho, že objedná diétu podľa ordinácie lekára, podáva stravu sondou alebo PEG-om či nachystá roztok parenterálnej výživy, je to práve ona, ktorá má v spolupráci so zdravotníckymi asistentmi prehľad o reálnom množstve stravy, ktorú pacient zje. Niekedy stačí upraviť konzistenciu jedla, nočný stolík postaviť tak, aby pacient dočiahol na naservírovanú stravu, alebo zabezpečiť pomoc pri kŕmení. Dostatočná nutričná podpora akceptujúca pacientov zdravotný stav je teda nielen záležitosťou ordinácie lekára, ale aj výsledkom pozorovacích schopností sestry, ktorá s pacientom trávi najviac času a dokáže spozorovať „na prvý pohľad nepodstatné maličkosti“, ktoré môžu byť príznakom alebo príčinou malnutrície pacienta. Podľa jednej zo štúdii (Jefferies a kol., 2011) sú pacienti často vystavovaní dlhodobým a opakovaným obdobiam nulového perorálneho príjmu súvisiacim s čakaním na rôzne vyšetrenia. Okrem koordinácie vyšetrení a zákrokov by preto k prevencii malnutrície vznikajúcej v zdravotníckom zariadení mohlo prispieť aj zlepšenie prístupu pacienta k strave mimo času jej obvyklého podávania či zabránenie rozptyľovania pacientov v období podávania stravy rôznymi ošetrovateľskými výkonmi.

Záver

Nutričná starostlivosť ležiaca na rozhraní medzi lekárskou, ošetrovateľskou a dietetickou starostlivosťou je jedným z kľúčových faktorov zvyšujúcich účinnosť terapie rán. Podpora hojenia nie je len otázkou výberu niektorého z moderných krytí či kombinácie drahých antibiotík, ale zamyslenie sa nad nutričným stavom pacienta a včasná terapia malnutrície. Aj napriek určitému pokroku v prístupe k otázkam výživy pacientov je nutné venovať tejto problematike náležitú pozornosť.

Eva Balogová, Fakulta zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity v Banskej Bystrici – katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti
Jana Boroňová, Trnavská univerzita v Trnave

Literatúra:

1. Beňo I. Náuka o výžive: fyziologická a liečebná výživa. Martin: Osveta, 2001. 141 s. ISBN 80-8063-089-5

2. Jefferies D, Johnson M, Ravens J. Nursing and nourishing: the nurses’ role in nutritional care. J Clin Nurs. 2011;20(3–4):317–330. ISSN 0962-1067

3. Grofová Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2007. 248 s. ISBN 978-80-247-1868-2

4. Grofová Z. Výživa u hojení ran. Med. Pro Praxi. 2008;5(6):279–280. ISSN 1214-8687

5. Grofová Z. Výživa, malnutrice, dekubity a hojení ran. Lékařské listy. 2008;58(18):30–32. ISSN 1211-1058

6. Kohout P, Starnovská T, Granátová J. Malnutrice v nemocnici – epidemiologický průzkum. In Dni parenterálnej a enterálnej výživy: zborník 13. konferencie SSPEV s medzinárodnou účasťou, 10.–12. november 2004. Banská Bystrica: SSPEV, 2004. s. 31–32

7. Lisová K. Vliv výživy na hojení ran a chronických defektů. Sestra. 2007;17(11):6. ISSN 1210-0404

8. Nutriční terapeuti se významně podílejí na léčbě. Akcent: Informační kanál VZP [online]. 2012;3(10) [cit. 2012-10-30]. Dostupné na:

http://www.florence.cz/akcent-vzp/aktualne/nutricni-terapeuti-se-vy-znamne-podileji-na-lecbe. ISSN 1801-464X

9. Sobotka L. Nutriční intervence a hojení ran. Medical Tribune CZ [online]. 2010;11(3) [cit. 2012-10-27]. Dostupné na:

http://www.tribune.cz/clanek/16680-nutricni-intervence-a-hojeni-ran. ISSN 1214-8911

10. Voleková M. Výživa a operačný výkon. In Dni parenterálnej a enterálnej výživy: zborník 13. konferencie SSPEV s medzinárodnou účasťou, 10.–12. november 2004. Banská Bystrica: SSPEV, 2004. s. 1–7

• tisk
• předplatit si