Průřez novými perorálními antidiabetiky

Diabetes mellitus 2. typu je chronické metabolické onemocnění charakterizované hyperglykémií, na níž se podílí porucha inzulinové sekrece a porucha účinku inzulinu v cílových tkáních.

Diabetes mellitus 2. typu je obvykle součástí metabolického syndromu. Do metabolického syndromu můžeme kromě diabetu dále zařadit dyslipidémii, arteriální hypertenzi, centrální obezitu, endoteliální dysfunkci a protrombotický stav (Haluzík, Trachta, 2013). Diabetes mellitus 2. typu léčíme od monoterapie antidiabetik k dvojkombinacím, trojkombinacím i vícekombinacím léků. Dnes by neměl existovat diabetik léčený jen dietou.

Lékem první volby je metformin, pokud není kontraindikovaný. K metforminu můžeme přidávat další léčiva do kombinace, a to nejméně z osmi skupin léků (deriváty sulfonylurey, glinidy, inzulinové senzitizéry, inhibitory glukosidázy, inkretinová analoga, gliptiny a glifloziny a v neposlední řadě inzulin) (Svačina, 2014). Výběr dalších léčiv k metforminu by měl odrážet přítomnost komorbidit, riziko hypoglykémie a úroveň glykovaného hemoglobinu, nesmíme zapomínat také na vliv léku na hmotnost pacienta a hledisko ekonomického zatížení pacienta terapií. V současné době je možné používat novou galenickou formu (XR) metforminu, kterou je možno užívat jednou denně (obvykle večer), navíc je výborně snášena a poskytuje vyrovnané plazmatické koncentrace. Metformin je molekula, která vedle známých účinků na diabetes poskytuje i prostor pro zkoumání svých pozitivních systémových účinků, např. snížený výskyt kardiovaskulárních příhod, možný vliv na snížení incidence nádorových onemocnění.

V rámci perorálních antidiabetik se zaměříme na látky ovlivňující inkretinový systém a léčiva inhibující sodium glucose transportér-2, tzv. glifloziny. Inkretiny jsou střevní hormony, které stimulují sekreci inzulinu při požití potravy. Do těchto přirozených hormonů (inkretinů) řadíme glukagonu podobný peptid-1 a glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid. Inkretiny snižují glykémii stimulací inzulinové sekrece a potlačením hyperglykemizujícího glukagonu. Endogenní glukagonu podobný peptid-1 je po vyplavení rychle inaktivován enzymem zvaným dipeptidyl-peptidáza 4. Proto byla vyvinuta léčiva, která fungují jako inhibitory tohoto enzymu, aby došlo k prodloužení aktivity přirozených inkretinů, tzn. inhibitory dipeptidyl-peptidázy 4 (gliptiny).

Druhou skupinu představují léčiva, která jsou určena k subkutánnímu podání, tzv. inkretinová mimetika (napodobující účinek glukagonu podobného peptidu-1). Nespornou výhodou je redukce tělesné hmotnosti. Naopak výhodou gliptinů je jejich možnost perorálního podání. Další nespornou výhodou je zvyšování tvorby inzulinu pouze při hyperglykémii, tedy snižují glykémii po jídle, a snižují rovněž jaterní glukoneogenezi. Prakticky nevyvolávají epizody hypoglykémie. Účinkují na A- i B-buňky pankreatu (Adamíková, Rybka, 2013). Nespornou předností gliptinů je užívání jednou denně, případně dvakrát (vildagliptin – Galvus), nezávisle na stravě. Neovlivňují hmotnost pacienta. V současné době mohou být v ČR předepsány tyto zástupci gliptinů – sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza), linagliptin (Trajenta), alogliptin (Vipidia). Rozdíly mezi těmito látkami je možné spatřovat v již zmiňovaném dávkování (jednou nebo dvakrát denně) a farmakokinetických parametrech, především ve způsobu vylučování. Linagliptin je na rozdíl od ostatních zástupců minimálně vylučován ledvinami, díky čemuž může být podáván i u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.

Druhou skupinou perorálních antidiabetik, na kterou se zaměříme, jsou glifloziny, tzv. inhibitory sodium glucose transportéru-2. Tato léčiva působí zcela odlišným mechanizmem účinku než předchozí skupina antidiabetik. Blokují reabsorpci glukózy v tubulech ledvin, kde blokují přenašeč glukózy (sodium glucose transportér-2) konkrétní látky s různou selektivitou. Ztrátu glukózy ledvinou a korekci hyperglykémie lze přirovnat k efektu dialýzy na urémii. Na trhu je v současné době dostupný dapagliflozin (Forxiga), kanagliflozin (Invokana) a empagliflozin (Jardiance). Uvedené přípravky se podávají jednou denně nezávisle na jídle. Terapie glifloziny vede ke snížení hmotnosti a krevního tlaku. Jako vedlejší nežádoucí efekty se uváději nejčastěji genitální mykotické infekce a infekce močových cest, především u žen. Nejasný je zatím vliv glykosurie na progresi chronického onemocnění ledvin. Léčba může být asociována s mírně zvýšenou diurézou, proto by pacienti měli být poučeni o příznacích dehydratace a měli by dodržovat pitný režim. Základní limitací užití gliflozinů je, že účinnost je závislá na funkci ledvin, tedy účinnost je snížena u pacientů se sníženou renální funkcí. Gligloziny se nedoporučují podávat u středně závažného až závažného poškození funkce ledvin.

Závěr

V terapii diabetes mellitus 2. typu zůstává metformin lékem první volby. Před nástupem nové generace léků, „inkretinových mimetik, gliptinů a gliflozinů“, bylo možné kombinovat metformin pouze s deriváty sulfonylurey, akarbózou a glinidy, inzulinovými senzitizéry a inzulinem. Gliptiny jsou velmi významné látky, jež působí na novém principu s neutrálním vlivem na hypoglykémii. Jsou to léčiva, která nezvyšují hmotnost. Lze je kombinovat se všemi ostatními perorálními antidiabetiky včetně inzulinu. Ukazuje se jejich pozitivní vliv na výskyt úmrtí na kardiovaskulární příčiny, výskyt infarktů myokardu a cévních mozkových příhod. Glifloziny neboli glukuretika jsou léčiva, která zbavují organismus nadbytečné glukózy prostřednictvím ledvin. Jejich nespornou výhodou je snížení hmotnosti a tlaku. Určitou limitací může být zvýšené riziko urogenitálních infekcí, a to častěji u žen, a ovlivnění jejich funkce stavem glomerulární filtrace. Souhrn základních výhod a nevýhod nových molekul najdete v tab. 1 Profil vybraných perorálních antidiabetik (Abrahamson M et al., 2013).

Mgr. Eliška Dvořáčková, Ústavní lékárna, Institut klinické a experimentální medicíny

Literatura:

1. Haluzík M, Trachta P. Diabetes mellitus 2. typu: současné možnosti léčby. Vnitř Lék. 2013;7:29–34

2. Svačina Š. Jak dnes indikujeme perorální antidiabetika (od metforminu ke gliptinům a gliflozinům). Vnitř Lék. 2014;60:777–781

3. Adamíková A, Rybka J. Nové trendy ve farmakoterapii diabetu 2. typu. Interní Med. 2013;15(3–4):114–117

4. Abrahamson M et al. AACE comprehensive diabetes management algorithm. Endocr Pract. 2013;19(2):327–336

5. Adamíková A, Rybka J. Současné poznatky v terapii perorálními antidiabetiky. Interní Med. 2014;16:106–109

Více o autorce:

Mgr. Eliška Dvořáčková, Ústavní lékárna, Institut klinické a experimentální medicíny
2009: ukonč. Mgr. studium na FaF UK v Hradci Králové; 2009–2010: Mgr. v lékárně v Postoloprtech; od 2010: doktorský studijní program v oboru klinická farmacie na FaF UK v Hradci Králové; od 2010: Mgr. v ÚL IKEM

 

• tisk
• předplatit si