Zpět na detail čísla

Číslo 4 / 2016

Moderní léčba mění osud pacientů s IPF – klíč k naději drží v ruce praktičtí lékaři

Datum: 4. 4. 2016
Autor: jak, redakce AM Review

Pokud budou praktičtí lékaři v diferenciální diagnostice dušnosti u svých pacientů myslet na idiopatickou plicní fibrózu, je absolutně nemožné, aby se s ní minuli,“ zdůraznila hned v úvodu svého – pro praxi letos nepochybně jednoho z nejzásadnějších – sdělení prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha.

Připomněla, že klinický obraz idiopatické plicní fibrózy (IPF) tvoří u osob středního a vyššího věku především progredující námahová dušnost. „To by samo o sobě ještě nic neznamenalo, na vině může být CHOPN, tedy chronická obstrukční nemoc, či kardiální příčina. Nicméně pokud praktický lékař u takového nemocného zaznamená navíc paličkovité prsty a poslechový fenomén tzv. krepitu – připodobňujeme jej ke zvuku chůze po zmrzlém sněhu nebo rozepínání suchého zipu –, pak už by měl pojmout opravdu vážné podezření, že se jedná o IPF. Když tohoto pacienta odešle neprodleně k pneumologovi, výrazně mu prodlouží život a dá mu šanci třeba i zemřít na jinou nemoc, než je IPF.“

Jak připomněla prof. Vašáková, idiopatická plicní fibróza je specifickou formou chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie, objevující se primárně u dospělých jedinců. Mortalita v důsledku IPF je vysoká – podle dat z USA 61,2 úmrtí/1 milión obyvatel u mužů a 54,5/1 milión u žen.

Obecně je považována za onemocnění spíše vzácné, i když… Prof. Vašáková citovala ze známé kardiovaskulární Framinghamské studie, v níž bylo mj. prováděno i vyšetření hrudníku pomocí výpočtové tomografie (CT) s vysokou rozlišovací schopností – a téměř 2 % účastníků měla známky intersticiálních plicních změn, které odpovídaly počínající idiopatické plicní fibróze. To znamená, že problém je pravděpodobně větší, než jsme se dosud domnívali. „Pokud tito nemocní nejsou včas diagnostikováni a léčeni, tak zemřou pod nějakou jinou mylnou diagnózou, třeba srdečního selhání nebo chronické obstrukční plicní nemoci,“ zdůraznila prof. Vašáková.

Patogeneze IPF v kostce

Na místě, kde by bylo možno dlouze hovořit o nových poznatcích v patogenezi IPF – mj. o nerovnováze oxidačního a antioxidačního systému, navození hyperkoagulačního stavu, fibroproliferativním vzorci hojení, nerovnováze proteáz či genetickém podkladu onemocnění –, zvolila prof. Vašáková popis mnohem snáze uchopitelný v praxi:

„Ve věku nad 45 let má organismus geneticky disponovaného jedince tendenci zahojit poranění plicního sklípku nikoli jeho reepitalizací, ale fibroproliferací. Existuje řada impulzů – např. infekce chřipkovým virem, kouření cigaret či expozice prachu –, které působí zevní poranění plicního sklípku. V jeho důsledku se může spustit kaskáda dějů, která nakonec vede k zajizvení plicního sklípku a přeměně plic ve vazivo. Jedná se o ireverzibilní stav – nezachytí-li první signály včas praktici, my pneumologové už nemáme šanci zlepšit prognózu pacienta. Bohužel, mezi takto zanedbanými nemocnými bývají i lékaři – v nedávné době jsme v důsledku IPF zaznamenali úmrtí dvou kolegů, pediatra a ortopeda. Oba byli původně léčeni pod jinými diagnózami a oba zemřeli ještě v produktivním věku…“ konstatovala prof. Vašáková.

MUDr. M. Vašáková přednesla sdělení o moderní léčbě IPF
fota: Tomáš Polák a Daniel Koleman

Základem je včasná diagnóza…

Definitivní stanovení diagnózy IPF je multidisciplinární proces, v němž všichni zúčastnění hrají o to nejcennější – o čas. Jako první by měl nemocný s podezřením absolvovat funkční vyšetření – nejen samotnou spirometrii, ale také vyšetření difuzní kapacity, protože vitální kapacita v počátečních fázích nemoci může být v normě.

„Základem je vždy radiologické vyšetření – CT hrudníku s vysokou rozlišovací schopností, samotný rentgen nestačí, jeho nález může být v počátečních fázích nemoci ‚fyziologický‘,“ uvedla prof. Vašáková a zmínila se o dalších diagnostických metodách. Konkrétně o bronchoalveolární laváži vhodné spíše k vyloučení jiných příčin intersticiálních plicních procesů (např. exogenní alergické alveolitidy EAA), laboratorních vyšetřeních k vyloučení systémových nemocí pojiva či již zmíněné EAA a také o imunologických vyšetřeních s důrazem na autoprotilátky a protilátky proti organickým antigenům, která musejí být provedena u všech pacientů s podezřením na IPF.

Chirurgická plicní biopsie je u nemocných starších 65 let s difuzní kapacitou plic (tzv. transfer faktorem) pod 35 % spojena s výrazně vyšším rizikem mortality. Prof. Vašáková ovšem zdůraznila, že k dispozici jsou již i bezpečnější a šetrnější metody, především kryobiopsie prováděná endoskopicky.

„Pro IPF je typické, že denzní vazivo sousedí s normální plicní tkání – je to dobře vidět jak na mikroskopických vzorcích, tak na CT obrazech, kde charakteristický nález tzv. voštinovité plíce bývá zachycen hned vedle zdravé tkáně. V této fázi se dá počínající IPF ještě docela dobře léčit. V konečném stadiu vidíme jen obraz voštinové plíce a nemocný tou dobou již neuvěřitelným způsobem trpí. Nejen tím, že je snížena plocha plíce pro dýchání, ale především že ta plíce je zároveň enormně tuhá a pacientova dechová práce je neuvěřitelná – jako zdraví lidé si ani neumíme představit, jak vyčerpávající je každý nádech a výdech.“

… která se nesmí zadrhnout, protože…

Ke zpoždění stanovení správné diagnózy může dojít ve všech fázích průchodu pacienta systémem. V ordinaci praktického lékaře především tehdy, když jsou dechové obtíže nemocného připisovány vyššímu věku, CHOPN či kardiálním příčinám.

Ke zdržení ovšem může dojít i u pneumologa. „Pozor na falešnou úvahu, že pacient má dosud normální plicní funkce a k tomu ‚jen‘ nějaké fibrotické změny na CT, takže proč jej hned léčit, stačí jej sledovat a čekat. To je velký omyl!“ zdůraznila prof. Vašáková a dodala, že pacienti ve studii INPULSIS 1 a 2 (s nintedanibem) měli naprosto stejný roční pokles ukazatele usilovné vitální kapacity plic (FVC) bez ohledu na to, zda byla vstupní hodnota normální (80 % a více), nebo snížená. „Léčbou umíme tento pokles zmírnit, ale abychom zlepšili prognózu nemocného, musíme intervenovat na samém začátku onemocnění. Pokud se stanovení diagnózy táhne déle než 12 měsíců, riziko smrti je několikanásobně vyšší než na začátku,“ dodala prof. Vašáková.

Stává se i to, že radiolog popíše nález na CT s vysokým rozlišením (HR CT) jako ‚jenom‘ nespecifickou plicní fibrózu, kterou stačí dále sledovat. „Jenže řada těchto tzv. nespecifických nebo neklasifikovatelných intersticiálních plicních procesů u starších lidí do obrazu IPF nakonec stejně dospěje. Víme, že v 95 % případů nález progreduje stejně jako IPF,“ upozornila na možnou chybu v diagnostice prof. Vašáková – a přidala data nikoli pouze ze zahraničí, ale i z českého registru EMPIRE (IPF). „Porovnáme-li pacienty s definitivní radiologickou a histologickou diagnózou IPF s těmi, kteří měli na HR CT nález možné IPF, a s těmi, kteří nebyli CT diagnostikováni a IPF se u nich potvrdila až později při plicní biopsii, vidíme, že mortalita je u nich naprosto stejná – 5letého přežití v jednotlivých skupinách dosáhlo 45,6 % vs. 46,9 % vs. 35,2 %. Proto bychom se měli mít u atypických nálezů na pozoru, neměli bychom je bagatelizovat, ale naopak myslet na to, že i v těchto případech může jít o IPF.“

Plná polovina nemocných s IPF zemře za 2,5–3 roky. „Každý odklad správné diagnózy u praktického lékaře či terénního pneumologa stejně jako každé špatné zhodnocení radiologem tak pro pacienta znamená jediné – podepsání rozsudku smrti,“ dodala expresivně prof. Vašáková. „Navíc je mezi nemocnými s IPF i 5–10 % takových nešťastníků, u kterých dojde k akutní exacerbaci, tedy masivnímu poranění plicních sklípků najednou, jež v 99 % končí smrtí. Tyto pacienty už nelze ani napojit na ventilátor, zařadit na čekací listinu transplantací a hledat jim dárce.“

… na včasné diagnóze závisí prognóza nemocného

„Proč o tom všem mluvíme, konkrétně během Kongresu primární péče? Do roku 2011 bylo prakticky jedno, zda pacienty s IPF diagnostikujeme včas, nebo pozdě. Nebyl žádný lék, který by mohl změnit průběh jejich choroby, jediné, co jsme mohli, bylo provést u těch šťastnějších transplantaci plic,“ konstatovala prof. Vašáková. „Nyní už máme léky, které mohou zablokovat fibrotizaci – pirfenidon a nintedanib – a které dokázaly poprvé v historii nemocným s IPF prodloužit celkovou dobu přežití. Je to drahá biologická léčba, bojujeme s plátci doslova o každého vhodného pacienta, aby na ni mohl být nasazen,“ uvedla prof. Vašáková.

Vrátila se i k již jednou citovanému registru EMPIRE založenému v r. 2012 Sekcí pro intersticiální plicní procesy ČPFS ČLS JEP. Jsou v něm vedeni všichni nemocní sledovaní ve specializovaných centrech pro intersticiální plicní procesy v ČR a jeho implementace se rozšířila i o další země střední a východní Evropy – aktuálně o Slovensko, Maďarsko, Polsko a Srbsko; dále o Turecko, nově o Izrael a zájem o připojení projevily Slovinsko, Chorvatsko a Bulharsko.

„Podle posledního reportu bylo v registru k 1. únoru letošního roku vedeno 757 pacientů s IPF, z toho 523 v ČR, z nichž 177 je léčeno pirfenidonem a 74 nintedanibem. Jsme tak mezi zeměmi střední a východní Evropy leadery v biologické léčbě IPF – a za to patří naše poděkování i praktickým lékařům. I díky jejich spolupráci máme za poslední rok 150 nově včas zachycených pacientů s IPF, z nichž polovina je aktuálně na moderní léčbě,“ uvedla závěrem prof. Vašáková. Citované výsledky označila za důkaz, že těsná spolupráce praktických lékařů s pneumology má smysl a je nezbytné ji dále posilovat: „Žádný pacient s dušností nepřijde za pneumologem jako prvním, natož aby se vydal do specializovaného centra. Jste to vy, praktičtí lékaři, kdo jej vidíte jako ti první. Na vás záleží, zda identifikujete podezření na IPF, odešlete nemocného dále a tím mu prodloužíte život.“

jak

U kterého pacienta má praktický lékař pojmout podezření na IPF?
* věk nad 45 let
* kouření tabáku v anamnéze
* námahová dušnost, kašel
* poslechový nález krepitu (zvuk „rozepínaného suchého zipu“)
* paličkovité prsty

 
  • tisk
  • předplatit si