Zpět na detail čísla

Číslo 4 / 2016

Prakticky o resuscitaci nejen pro praktiky

Datum: 4. 4. 2016
Autor: jat, redakce AM Review

V Evropě je ročně zaznamenáno více než 350 000 případů kardiopulmonální resuscitace (KPR) pro mimonemocniční náhlou zástavu oběhu. Podle recentní studie EURECA ONE dosahuje incidence zahájení KPR v České republice hodnoty 96,1 na 100 000 obyvatel, přičemž průměrný věk pacientů je 66,1 roku, a přežití 14,2 % – tedy údaj v kontextu některých jiných zemí vysoký.

Nejen uvedená data zazněla ve vystoupení instruktora European Resuscitation Council (ERC) a předsedy České resuscitační rady MUDr. Anatolije Truhláře, Ph.D., ze Zdravotnické záchranné služby (ZZS) Královéhradeckého kraje. Na Kongresu primární péče prezentoval v bloku zaměřeném na akutní stavy aktualizované doporučené postupy ECR pro resuscitaci dospělých, které jsou platné od října 2015 a dostupné na www.cprguidelines.eu, případně na www.resuscitace.cz (zde je k objednání speciální vydání časopisu Urgentní medicína).

Koordinace 155, KPR a AED zachraňuje životy

„Největší síla nových guidelines spočívá v minimálních změnách hlavních postupů,“ konstatoval úvodem MUDr. Truhlář. V případě základní neodkladné resuscitace (basic life support, BLS) doporučení zdůrazňují klíčový význam interakce mezi operátorem tísňové linky 155, zachránci, kteří provádějí KPR, a včasným nasazením automatizovaného externího defibrilátoru (AED). „Koordinovaná akce zachraňuje životy – operátor linky poskytuje volajícímu instrukce a současně je schopen zjistit polohu nejbližšího AED,“ dodal s tím, že defibrilace provedená do 3–5 minut od kolapsu může zvýšit pravděpodobnost přežití na 50–70 %.

Pokud člověk nereaguje a dýchá abnormálně – pozor na záměnu lapavého dýchání za normální –, je nutné pomýšlet na zástavu oběhu, stejně jako u kohokoli se záchvatem křečí. „Zachránce by měl provádět srdeční masáž uprostřed hrudníku stlačováním do hloubky přibližně 5 cm a s frekvencí 100–120 kompresí za minutu. Je-li vyškolený, měl by ji střídat s umělým dýcháním v poměru 30 : 2, a jakmile je to možné, využít AED. Každý pacient s fibrilací síní, která je nejčastější příčinou zástavy a v době volání na tísňovou linku se vyskytuje až v 75 % případů, musí přežít,“ apeloval MUDr. Truhlář.

Kontroverzní úloha adrenalinu

Rozšířená neodkladná resuscitace (advanced life support, ALS) dále zahrnuje zajištění dýchacích cest – postupné využití pomůcek, od nejjednodušších po nejsložitější, podle stavu pacienta a zkušeností zachránce, přičemž intubace patří pouze (!) do rukou odborníků s více než 150 provedenými výkony. Po intubaci je vždy nutné ověření správné polohy s využitím kapnografie, jícnového detektoru nebo ultrasonografie.

Jak dále uvedl MUDr. Truhlář, úloha adrenalinu v algoritmu KPR je kontroverzní, protože má spoustu nežádoucích účinků, o nichž se dlouho nevědělo – mj. prohlubuje dysfunkci myokardu po resuscitaci, způsobuje smrtelné komorové arytmie, zhoršuje mozkovou mikrocirkulaci a zvyšuje plicní zkraty. Randomizované klinické studie dosud neprokázaly jeho příznivý vliv na přežití ve srovnání s placebem. Pokud se týká resuscitačních přístrojů, kterými jsou dnes vybaveny ZZS, jejich rutinní používání nezlepšuje přežití, hlavním rozhodovacím úkolem pro posádku je správná indikace transportu nemocných za kontinuální KPR (zástava v přítomnosti posádky, přechodné obnovení oběhu, úvodní defibrilovatelný rytmus, pravděpodobná reverzibilní příčina).

O koniotomii by se měl pokusit každý lékař

MUDr. Truhlář se zmínil také o specifických příčinách zástavy oběhu. V případě anafylaxe (reakce na léky, hmyz aj.) je důležité včasné rozpoznání a okamžitá léčba adrenalinem 0,5 mg intramuskulárně, ev. se zopakováním po 5 minutách. K srdeční zástavě může dojít i během sportovních aktivit nebo v dopravních prostředcích, zde sehrává roli časná defibrilace. „Nově mají být AED a pomůcky k provádění KPR povinným vybavením všech dopravních letadel včetně nízkonákladových dopravců,“ upřesnil MUDr. Truhlář a upozornil v této souvislosti na možnost provádění srdeční masáže přes hlavu pacienta, pokud s ní má zachránce zkušenosti. Při resuscitaci obézních pacientů je doporučeno střídání zachránců častěji než v běžných dvouminutových intervalech.

Jako vhodné vybavení pro praktické lékaře MUDr. Truhlář závěrem doporučil ambuvak s maskou a rezervoárem a sadu ústních vzduchovodů, případně laryngeální tubus a soupravu pro urgentní koniotomii (skalpel a tracheální rourku), o kterou by se měl v případě obstrukce dýchacích cest pokusit každý lékař.

Bradykardie u dětí – příznak bezprostředně hrozící zástavy

Aktualizovaná evropská doporučení pro resuscitaci dětí a novorozenců, která se nijak výrazně neliší od guidelines z roku 2010, představila instruktorka ERC MUDr. Jana Djakow z oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče pro děti Nemocnice Hořovice. Připomněla, že jako dítě se resuscituje jakýkoli pacient od narození do objevení se známek puberty (infant, child) s výjimkou novorozence těsně po porodu (newly born), pro něhož existují zvláštní guidelines. Adolescent odpovídající konstitucí dospělému člověku může být resuscitován podle doporučení pro dospělé pacienty.

Tradiční součástí letošního Kongresu primární péče byl i Kulatý stůl AM Review – tentokrát věnovaný diagnostice a léčbě intersticiálních plicních procesů

„Kritické stavy jsou u dětí vzácné – zejména pak náhlá zástava oběhu, která se v mimonemocničním prostředí vyskytuje u 2 % malých pacientů, nejčastěji do jednoho roku a více u chlapců. Průběh i patofyziologie odpovědi na kritické onemocnění jsou zásadně odlišné od situace u dospělých, stejně jako vyvolávající příčiny. Ze 70–90 % jsou nekardiální, především jde o asfyxii, šokové stavy a bezvědomí či křeče,“ uvedla MUDr. Djakow. Urgentní stavy u dětských pacientů musejí v primárním kontaktu často řešit poskytovatelé zdravotní péče, kteří nejsou pediatrickými odborníky a mají limitovanou zkušenost. Důležité je dbát na to, že dítě není malý dospělý. Pokud se týká anatomických odlišností, děti mají velkou hlavu, krátký krk, velký jazyk a dlouhou epiglottis, nejužší místo dýchacích cest představuje subglotický prostor, kde dochází ke snadnému otoku. Srdce je relativně níže uložené, místo pro nepřímou masáž se tedy pohybuje v dolní třetině hrudníku, břišní orgány jsou křehké. Z funkčních odlišností je třeba si uvědomit především snadnou kolapsibilitu dýchacích cest, zejména v exspiriu, a závislost srdečního výdeje výhradně na tepové frekvenci. „Bradykardie je příznakem bezprostředně hrozící náhlé zástavy oběhu,“ zdůraznila MUDr. Djakow s tím, že dětské zástavy jsou obvykle předvídatelné a předchází jim postupné zhoršování stavu.

Děti potřebují pět úvodních vdechů

V případě respiračního selhání se objevují tachy- či bradypnoe vzhledem k věku, zvýšená dechová práce, přídatné zvuky při auskultaci (pískoty, vrzoty, stridor, chrůpky, grunting), nebo naopak nejsou přítomny normální dechové zvuky, snížená minutová ventilace (povrchové dýchání, nedostatečné expanze hrudníku), nízká SpO2, spíše bledost, nejprve tachykardie, posléze bradykardie a snižující se úroveň vědomí. Pro cirkulační selhání jsou typické tachykardie, snížená periferní perfuze – bledost, vymizelé pulzace na periferii (chybí např. při anafylaxi, septickém šoku) a prodloužený kapilární návrat, snížená diuréza, postupná alterace stavu vědomí a při srdečním selhání zvětšená játra, plicní edém nebo zvýšená náplň krčních žil.

„U dětí je tedy zásadním krokem prevence zástavy, tudíž správné zvládnutí kritického stavu – rychlé obnovení přísunu kyslíku do tkání, zahájení účinné srdeční masáže plus ventilace a zajištění další pomoci,“ konstatovala MUDr. Djakow. Resuscitace začíná pěti úvodními vdechy, pro jejichž úspěšné provedení je zásadní správná poloha dýchacích cest. Pro kojence je to tzv. neutrální poloha hlavy, u větších dětí pak její mírný záklon. „Nedostatečné, ale i příliš velké zaklonění hlavy může vést k uzavření dýchacích cest. Nejlepším indikátorem správně prováděných vdechů je dostatečný zdvih hrudníku dítěte,“ poradila MUDr. Djakow a dodala: „Pokud malý pacient nadále nejeví známky života, pokračuje se s masáží srdce a umělým dýcháním v poměru 15 : 2, respektive 30 : 2 u neproškolených laiků. Hloubka kompresí hrudníku by měla dosahovat nejméně (!) 4 cm u kojenců a 5 cm u dětí starších jednoho roku. Frekvence stlačování je stejná jako u dospělých, tedy 100–120 za minutu.“

AED lze použít u dětí ve věku 1–8 let s atenuovanými „dětskými“ elektrodami, pokud nejsou dostupné, lze aplikovat elektrody pro dospělé v předozadní pozici. Na uvedenou základní resuscitaci navazuje resuscitace rozšířená, jakmile jsou k dispozici potřebné pomůcky a vyškolený personál. Rozšířená resuscitace zahrnuje připojení na monitor, dodání defibrilačního výboje u defibrilovatelných rytmů, zajištění vstupu do cévního řečiště, podávání léků a pokročilé zajištění dýchacích cest. Následná poresuscitační péče má být vedena v zařízeních s dostatečnými zkušenostmi a zaměřena na dosažení normoxémie, -kapnie, -tenze, -glykémie a aktivní termomanagement.

„Všechny intervence provádějte pokud možno ‚neděsivě‘ a nezvyšujte stres kriticky nemocných dětí tím, že je oddělíte od rodičů. Jejich přítomnost u resuscitace – ať už dopadne jakkoli – je vnímána pozitivně a usnadňuje následný proces truchlení,“ shrnula MUDr. Djakow.

Praktické zkušenosti s řešením nehod kolejových vozidel s hromadným výskytem postižených závěrem představil MUDr. David Holeš ze ZZS Moravskoslezského kraje. „Podobné události jsou vždy spjaty s významnou psychickou zátěží pro všechny zúčastněné včetně záchranářů, kteří vyžadují – více či méně – intervenční péči psychologů,“ dodal MUDr. Holeš a shrnul: „Pokud byste se někdy dostali na místo hromadného neštěstí, především zachovejte klid, vlastní bezpečnost a kontaktujte vedoucího zdravotnické složky.“

jat

 
  • tisk
  • předplatit si