Cielená regulácia telesnej teploty v intenzívnej ošetrovateľskej starostlivosti

Súhrn: Úspešná kardiopulmonálna resuscitácia (KPR) po zastavení srdcovej činnosti je prvým nevyhnutným krokom k záchrane ľudského života, avšak ischémia počas zástavy spúšťa celý rad patofyziologických procesov, ktoré môžu spôsobiť ďalšie, často fatálne poškodenia. Cielenou reguláciou telesnej teploty môžeme týmto ischemicko-reperfúznym poškodeniam zabrániť. Cielená regulácia telesnej teploty sa stala súčasťou nielen oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny, ale aj mnohých iných odborov ako napríklad kardiochirurgia, neurochirurgia. Na konci roka 2005 sa liečebná regulácia telesnej teploty stala súčasťou odporúčaní svetovej rady pre resuscitáciu u pacientov, ktorí prekonali zástavu krvného obehu a boli úspešne resuscitovaní. Toto odporúčanie vzniklo na základe dlhodobých celosvetových štúdií.

Kľúčové slová: kardiopulmonálna resuscitácia – cielená regulácia telesnej teploty – opis prípadov – ošetrovateľská starostlivosť.

Targeted regulation of body temperature in intensive nursing care

Summary: Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest is a first necessary step to save a human life, but the ischemia during pledge triggers a variety of pathophysiological processes that can cause further, often fatal damage. Targeted regulation of body temperature can prevent the following ischemia-reperfusion injuries. Targeted regulation of body temperature has become part not only of both the Department of Anesthesiology and Intensive Care, but also in many other fields such as cardiosurgery, neurosurgery. At the end of 2005, regulation of body temperature has become part of the recommendations of the World Council and resuscitation in patients who have suffered pledge of blood circulation and were successfully resuscitated. These recommendations reflect long-term global studies.

Keywords: cardiopulmonary resuscitation – targeted regulation of body temperature – a description of the cases – nursing care.

Úvod

Cielená regulácia telesnej teploty je účinnou nemedikamentóznou metódou zmierňujúcou alebo vylučujúcou poškodenie mozgu, miechy a myokardu v dôsledku nepriaznivých metabolických ischemicko-reperfúznych následkov. Cielená regulácia telesnej teploty je lacnou metódou, jej nízka nákladnosť je daná kvalifikovaným zdravotníckym tímom. Možno teda konštatovať, že v pomere prínos versus náklady je cielená regulácia telesnej teploty jednou z najmenej nákladných metód s najvyšším možným prínosom pre záchranu života a jeho ďalšiu kvalitu. Je to jeden z mnohých faktorov, ktorý ovplyvní konečný stav pacienta po zastavení srdcovej činnosti, ale určite tento relatívne nový liečebný postup zohráva nezastupiteľnú úlohu v súčasnej resuscitačnej a intenzívnej starostlivosti. Profylaktické použitie cielenej regulácie telesnej teploty nevedie k zníženiu úmrtnosti chorých s kraniocerebrálnym poranením, ale jej dlhodobé použitie je u vybraných skupín pacientov spojené s priaznivým ovplyvnením klinického neurologického výsledku. Cielená regulácia telesnej teploty preukázateľne zlepšuje klinický neurologický výsledok chorých po kardiopulmonálnej resuscitácii.

Faktory a metódy ovplyvňujúce aplikáciu cielenej regulácie telesnej teploty

Cieľom cielenej regulácie telesnej teploty je zabrániť posthypoxickému poškodenie mozgu, ku ktorému dochádza nielen počas zastavenia srdcovej činnosti, kedy do mozgu neprúdi krv, ale aj pri obnovení krvného obehu do mozgu v nasledujúcich 24–72 hodinách.

Dôležitým faktorom pre začatie cielenej regulácie telesnej teploty je doba od zástavy obehu (náhle bezvedomie) do začatia kardiopulmonálnej resuscitácie (laickej i odbornej), ktorá nesmie byť preukázateľne dlhšia ako 15 minút. Ak u pacienta pretrváva bezvedomie, kedy je hodnota Glasgow coma scale (GCS) rovnaká a nižšia ako 8 bodov, je nutné zabezpečiť umelú pľúcnu ventiláciu. Taktiež je nutná u pacientov po KPR so spontánnou cirkuláciou, ak je stredný arteriálny tlak viac ako 70 mm Hg. Priebeh cielenej regulácie telesnej teploty pozostáva zo štyroch fáz, a to indukčná (ochladzovacia), udržiavacia, ohrievacia a poslednou fázou je kontrola normotermie.

V priebehu prvej fázy je dôležité pacienta, ktorý spĺňa vyššie uvedené požiadavky, schladiť čo najskôr na cieľovú teplotu 32–34 °C. Ďalšou fázou po schladení pacienta je fáza udržiavacia. Táto fáza by mala trvať 12–24 hodín. Nasleduje pomalé ohrievanie pacienta, čiže fáza ohrievacia, ktorá by mala prebiehať rýchlosťou 0,2–0,5 °C za hodinu. Poslednou fázou pri cielenej regulácii telesnej teploty je kontrola normotermie. V ďalších 48 hodinách po dosiahnutí teploty ≥ 36 °C by nemala telesná teplota prekročiť 37 °C, nesmie prekročiť 38 °C.

Metódy cielenej regulácie telesnej teploty sú periférne chladenie pomocou vzduchového ventilátora, vakov s gélom alebo ľadom, rosenie povrchu tela vodnými alebo alkoholovými roztokmi. Ďalšími metódami periférneho chladenia sú pomocou chladných kúpeľov, odkrytia tela, špeciálnych podložiek s cirkulujúcou vodou, pokrývky hlavy s chladnou tekutinou alebo chemicky chladiacimi schopnosťami, špeciálne vesty či pokrývky alebo vodné lôžka.

Metóda chladenia jadra je realizovaná pomocou intravenóznych infúzií chladných roztokov (4 °C), chladným výplachom žalúdka a močového mechúra. Menej často sa využíva chladenie pomocou špeciálnych intravaskulárnych katétrov alebo kontinuálnej hemodialýzy. Kontraindikácie cielenej regulácie telesnej teploty sú absolútne a relatívne. Absolútne kontraindikácie cielenej regulácie telesnej teploty sú, ak je pacient, ktorý bol krátko kardiopulmonálne resuscitovaný, pri vedomí, režim DNR (don’t resuscitate – neresuscitovať) alebo neintubovať, odlišná príčina vzniknutého bezvedomia ako zastavenie srdcovej činnosti (napr. intoxikácie a iné) a pacient podchladený pod 30 °C. Relatívne kontraindikácie cielenej regulácie telesnej teploty sú závažná nestabilita obehu po kardiopulmonálnej resuscitácii vrátane nezvládnuteľných srdcových arytmií, masívne krvácanie (gastrointestinálne, intrakraniálne), ťažký septický stav/septický šok, preukázaná gravidita. Taktiež je názor, že cielená regulácia telesnej teploty so sebou nesie veľké riziko komplikácií a že nie je vhodná u pacientov so závažným pridruženým ochorením (závažné myopatie, koagulopatie a pod.).

Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s cielenou reguláciou telesnej teploty

Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s cielenou reguláciou telesnej teploty je jedným zo základných pilierov v starostlivosti. Ide o súbor odborných činností zameraných na udržanie, podporu a navrátenie zdravia a uspokojovanie biologických, psychických a sociálnych potrieb zmenených alebo vzniknutých v súvislosti s poruchou zdravotného stavu.

Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s cielenou reguláciou telesnej teploty po kardiopulmonálnej resuscitácii zahŕňa tieto základné činnosti sestry: kontinuálne sledovanie telesnej teploty (TT), fyziologických funkcií, prekrvenie končatín a vedomia. Sestra venuje pozornosť starostlivosti o ústnu dutinu – udržuje sliznicu čistú, mäkkú, vlhkú a neporušenú a predchádza infekcii. Pri starostlivosti o tracheálnu kanylu venuje pozornosť prevencii jej zalomenia či prehryznutia. Zabezpečuje tracheálne odsávanie. Pravidelná musí byť aj kontrola tlaku v manžete endotracheálnej/ trachestomickej kanyly pomocou manometra. U cievnych vstupov vykonáva sestra pravidelné kontroly a preväzy miesta vpichu. Pravidelne po troch hodinách kontroluje žalúdočný obsah, jeho množstvo a pH cez nazogastrickú sondu. Pri prevencii vzniku infekcie močových ciest sleduje sestra bilanciu tekutín každú hodinu zavedeným permanentným močovým katétrom. Zabraňuje vysychaniu očnej sliznice tým, že aplikuje naordinovanú očnú masť. Taktiež je dôležité polohovanie pacienta a úprava lôžka, čím sestra zabraňuje vzniku dekubitov.

Sestry pracujúce na anesteziologicko- resuscitačnom oddelení by mali mať vedomosti, znalosti a zručnosti zo všetkých odborov, pretože na tomto oddelení sa liečia pacienti s akútnym ochorením CNS, kardiovaskulárneho systému, respiračného systému, zažívacieho a vylučovacieho systému. Liečba a ošetrovateľská starostlivosť o chorých v kritickom stave je veľmi náročná. Sestra je v oblasti zdravotnej starostlivosti o pacienta v kritickom stave veľmi dôležitým článkom. Pretože nielen lekári, ale aj sestry sa musia často rýchlo a samostatne rozhodnúť.

Opis prípadov použitia cielenej regulácie telesnej teploty

Prvý prípad

Pacient 45-ročný muž bol prijatý po kolapse a následnom utopení. Muž vo vode iba stál, neskákal ani neplával. Po vytiahnutí z vody nedýchal, nejavil známky života, preto ho kamaráti začali oživovať. Poskytnutá laická kardiopulmonálna resuscitácia s dýchaním a masážou prebiehala do príchodu posádky rýchlej lekárskej pomoci. Pacient bol po dlhšej kardiopulmonálnej resuscitácii, predpokladaná doba bez účinného obehu bola do 20 minút. Následne bol privezený posádkou rýchlej lekárskej pomoci ako stav po ponorení do vody a laickej kardiopulmonálnej resuscitácii. Po prijatí pacienta na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny bol krvný obeh stabilizovaný, mal sklon k hypertenzii, vstupné CT bez patologických zmien. Krvný tlak pacienta bol nameraný 180/100 mm Hg, pulz/tep 120/min. a periférna saturácia kyslíka bola 81 %. Na vstupnom EKG bez špecifických zmien. Vzhľadom na nutnosť dlhodobej starostlivosti a opakovaných odberov mu bol zavedený centrálny žilový katéter (CVK). Pacient bol napojený na umelú pľúcnu ventiláciu. Bola mu naordinovaná cielená regulácia telesnej teploty a pacient bol chladený na TT 33,0–34,0 °C (zavedené tepelné čidlo). Následne pre výrazné zlepšenie vedomia napriek vysokým dávkam analgosedácie bola po 12 hodinách ukončená cielená regulácia telesnej teploty. Pacient bol pomaly ohriaty a následne pri obnove vedomia extubovaný.

Druhý prípad

Pacient 30-ročný muž prijatý na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny po úraze elektrickým prúdom, pritom spadol z výšky asi jeden meter a udrel si hlavu. Chrčivo dýchal, bola mu podávaná laická prvá pomoc. Pacient bol štyrikát opakovane defibrilovaný, bol mu podaný Cordaron a adrenalín. Krvný obeh sa podarilo obnoviť približne po desiatich minútach. Pacient bol privezený posádkou rýchlej lekárskej pomoci zaintubovaný, umelo ventilovaný, v bezvedomí. Pacient na vonkajšie podnety reagoval extenziou HKK aj DKK, hodnota Glasgow coma scale bola 4 body, periférna saturácia kyslíka 98 %, prítomna spontánna dychová aktivita. Srdcová aktivita bola pravidelná, pulz mal 110 za minútu, krvný tlak 180/100 mm Hg. U pacienta bola naordinovaná cielená regulácia telesnej teploty, bol obehovo stabilizovaný, analgosedovaný a relaxovaný. Po 24 hodinách cielenej regulácie telesnej teploty bol pacient ohriaty podľa protokolu.

Tretí prípad

Pacient 65-ročný muž odpadol na dvore rodinného domu, kde ho manželka našla ležať. Podľa slov manželky sa manžel cítil od rána slabý, od srdca pociťoval slabosť. Po príchode sanitky rýchlej lekárskej pomoci pacient ležal na zemi, bez vykonávania kardiopulmonálnej resuscitácie. Na monitore bola zreteľná fibrilácia komôr, vzhľadom na to bola u pacienta vykonaná rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia. Krvný obeh sa u pacienta podarilo obnoviť po treťom výboji, po 15 minútach od príchodu posádky rýchlej lekárskej pomoci, následne bol pacient prevezený na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny za účelom intenzívnej liečby. Pacient bol po prevoze na oddelenie naďalej v bezvedomí, koža bledá, subcyanotická, bez ikteru, hodnota Glasgow coma scale 3 body, periférna saturácia kyslíka 85 %. Srdcová aktivita bola pravidelná 75 pulzov za minútu, krvný tlak 160/90 mm Hg. RTG pľúc bez ložísk a infliltratívnych zmien. U pacienta bola aplikovaná cielená regulácia telesnej teploty. Po 24 hodinách cielenej regulácie telesnej teploty bol pacient ohriaty a následne na štvrtý deň od príjmu extubovaný.

Štvrtý prípad

Pacient 25-ročný muž po dopravnej nehode bol 30 minút v aute pod vodnou hladinou. Po vyslobodení a dvadsaťminútovej KPR došlo k obnoveniu srdcovej akcie. Po úspešnej resuscitácii bol prevezený na ARO, bez reakcií na vonkajší podnet. Počas topenia v studenej vode dochádza u pacienta k hypotermii. Tá má ochranný vplyv proti hypoxii. Muž bol v kóme, nereagoval, bol intubovaný, riadene ventilovaný. Obehovo bol nestabilný, zrenice anizokorické, dýchanie bolo obojstranne počuteľné. Zvonka bez známok traumatických zmien, bol podchladený. Laboratórne vyšetrenie preukázalo hypokaliémiu, alkalózu a poruchy koagulácie. Podľa neurologického vyšetrenia bol v hlbokej kóme. RTG lebky bez traumatických zmien, RTG pľúc preukázalo pľúcny edém, na EKG bol zjavný diafragmatický AIM, CT zobrazilo fraktúru bázy lebečnej, abnormálny záznam EEG, postanoxickou encefalopatiu. V nemocničnej starostlivosti, po obnovení srdcovej akcie, sa pokračovalo v poresuscitačnej cielenej regulácii telesnej teploty. Všetci štyria pacienti v stabilizovanom stave bez neurologického poškodenia, boli preložení na iné oddelenia, podľa základnej diagnózy za účelom ďalšej doliečovacej liečby.

Diskusia

Vplyv cielenej regulácie telesnej teploty na človeka je známy už po niekoľko storočí, aj napriek tomu je stále intenzívne študovaný. Štúdie zamerané na vplyv cielenej regulácie telesnej teploty sledujú na rôznych úrovniach výsledný neurologický stav postihnutých osôb. Taktiež porovnávajú techniky chladenia nielen z hľadiska kolísania teplôt, rýchlosti nástupu, ale predovšetkým liečebných výsledkov. Niekoľko klinických štúdií preukázalo priaznivý vplyv cielenej regulácie telesnej teploty na prognózu úspešne resuscitovaných pacientov. Belliard s kolektívom na pracovisku porovnával neurologický outcome resuscitovaných pacientov zavedením cielenej regulácie telesnej teploty. Dôkazy o efektivite cielenej regulácie telesnej teploty u pa cientov po komorovej fi brilácii alebo tachykardii bolo možné považovať za jednoznačné (Belliard, 2007). Ďalšia štúdia, ktorá sa zaoberala problematikou cie lenej regulácie telesnej teploty, prebehla v roku 2002 v Austrálii. Výsledky tejto štúdie položili základ pre odporučenie cielenej regulácie telesnej teploty u pacientov po KPR. Cielenú reguláciu telesnej teploty ako metódu odporúčajú aj Guidelines z roku 2016. Na základe spolupráce Európskej resuscitačnej rady s reprezentantmi Európskej spoločnosti intenzívnej medicíny (ESICM) vznikli poresuscitačné odporúčania, ktoré zdôrazňujú dôležitosť kvalitnej poresuscitačnej starostlivosti ako vitálnej zložky reťaze prežívania pacientov. Najnovšie poresuscitačné odporúčania obsahujú viacero dôležitých zmien, medzi ktoré patrí aj cielená regulácia telesnej teploty u pacientov po KPR. Cielená regulácia telesnej teploty u pacien tov pri zastavení srdcovej činnosti ostáva naďalej dôležitá, avšak v súčasnosti existuje aj možnosť cie ľovej teploty 36 °C namiesto predtým odporúčanej hodnoty 32–34 °C (Trenkler, 2015). Taktiež opis prípadov u štyroch pacientov poukazuje na fakt, že cielená regulácia telesnej teploty patrí medzi neoddeliteľnú súčasť liečby pacientov po úspešnej kardiopulmonálnej resuscitácii. Nízka teplota u pacientov spomalila metabolizmus a znížila spotrebu kyslíka, bránila edému mozgu a vzostupu vnútrolebečného tlaku. Dostupné údaje ukazujú na benefi t a bezpečnosť navodenej cielenej regulácie telesnej teploty pre liečbu pacientov po KPR, aj napriek tomu použitie metódy a povedomie o nej je naďalej nízke (Sklienka, 2010). Prezident Českej resuscitačnej rady tvrdí, že cielená regulácia telesnej teploty je doposiaľ jediným známym postupom, ktorý priaznivo ovplyvňuje prežitie po KPR, a žiadny pacient by preto dnes nemal byť liečený v zaria dení, ktoré túto metódu nepoužíva (Truhlář, 2010).

Záver

K základným kameňom resuscitačnej starostlivosti u pacientov s náhlym zastavením krvného obehu po obnove spontánnej cirkulácie patrí cielená regulácia telesnej teploty. Skoré navodenie cielenej regulácie telesnej teploty významne redukuje mortalitu a zlepšuje neurologický status pacientov. Ide o procedúru jednoduchú, lacnú a s minimom nežiaducich účinkov. Aj napriek ne ustálym výskumom potvrdzujúcim pozitívny neurologický výsledok a zlepšené prežitie pacientov po zastavení srdcovej činnosti sa zatiaľ cielená regulácia telesnej teploty nepoužíva na všetkých pracoviskách zaoberajúcich sa starostlivosťou o chorých po zastavení srdcovej činnosti. Vzhľadom na významne zlepšený neurologický stav pacientov po zastavení srdcovej činnosti by sa mala cielená regulácia telesnej teploty stať štandardom liečby v nemocniciach. Preto je potrebné ohľadom cielenej regulácie telesnej teploty umožniť sestrám v intenzívnej starostlivosti školenia a zabezpečiť ich sústavne vzdelávanie. Na všetkých pracoviskách zaoberajúcich sa starostlivosťou o chorých po zastavení srdcovej činnosti by mali mať vypracované štandardy používania cielenej regulácie telesnej teploty. Priebežné výsledky mnohých štúdií nám naznačujú, že cielená regulácia telesnej teploty je klinicky významnou metódou v liečbe poresuscitačných stavov, kedy k dosiahnutiu protektívnych účinkov je veľmi dôležitá nadväz nosť prednemocničnej a nemocničnej starostlivosti. Z tohto dôvodu je dôležitým faktorom oboznamovať verejnosť s postupmi kardiopulmonálnej resuscitácie, o dôležitosti včasnej začatej a kvalitne vykonanej KPR, a to umiestňovaním rôznych informačných letákov na verejné priestranstvá a workshopmi, pretože: „Záchranná reťaz je iba taká silná, aký slabý je jej najslabší článok.“

PhDr. Mária Popovičová, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava
Doc. PhDr. Darina Wiczmándyová, PhD., Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava

Literatúra:

1. Belliard G, Catez E, Charron C et al. Efficacy of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fi brillation. Resuscitation. 2007;75(2):252–259

2. Botošová M. Kazuistika pacienta po tonutí a KPR. sestra. [online]. 2008. [cit. 2016-08-04]. issn 12-0-0404. Dostupné na: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/kazuistika-pacienta-po-tonuti-a-kpr-374792

3. Drábková J. léčebná hypotermie v medicíně kritických stavů. In Kazda a et al. Kritické stavy. Metabolická a laboratorní problematika. 1. vyd. Praha: Galén, 2012, s. 321–325. ISBN 978-80-7262-63-9

4. Klementa B, Klementová O, Adamus M. Mírná terapeutická hypotermie jako významný faktor zlepšení neurologického výsledku kardiopulmonální resuscitace. Intervenční a akutní kardiologie. 2010;9(4):186–189. ISSN 1213-807X

5. Rokyta R. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech. Praha: ISV nakladatelství, 2000, s. 361. isbn 80-85866-45-5

6. Sklienka P. Terapeutická hypotermia po kardiopulmonálnej resuscitácii. Urgentní medicína. 2010;(10):52–54. ISBN 978-80-254-7554-6

7. Trenkler Š, Grochová M. Odporúčania európskej resuscitačnej rady pre resuscitáciu. Súhrn hlavných zmien. [online]. 2015. [cit. 2016-08-29]. Dostupné na: http:www.ssaim.sk/documents/kpr-erc2015-Hlavne%20zmeny_TR_GR_V2.pdf

Recenzovali:

PhDr. Bc. Marek Šichman
Katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku; Falck záchranná a. s. Košice – ambulancie záchrannej zdravotnej služby
Mgr. Helena Michálková, Ph.D.
Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Více o autorce:

PhDr. Mária Popovičová
1991:  ukonč. SZŠ Humenné – obor Dětská sestra; 1991–1997: Domov sociálných služieb Vranov nad Topľou – sestra při lôžku; 2001–2007: Lindaustrasse 7, Bad Ischl, Rakúsko – sestra; 2012: ukonč. Mgr. studium – Ošetřovatelství, Trnavská univerzita, Trnava; 2013: ukonč. PhDr. Studium – Ošetřovatelství, Trnavská univerzita, Trnava; od 2014: studium PhD. – Ošetřovatelství, VŠZaSP sv. Alžbety, Bratislava

 

• tisk
• předplatit si