Zkušenosti s ambulantním podáváním i. v. antibiotik ve Stacionáři pro parenterální antibiotickou léčbu na Klinice infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN

Stacionář pro parenterální antibiotickou léčbu (OPAT – z anglického Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) je součástí lůžkového oddělení Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice v Praze (ÚVN). Slouží pro všechna oddělení a ambulance nemocnice. Cílem této služby je zejména zkrácení doby hospitalizace u pacientů, kteří jsou klinicky stabilní, ale nadále vyžadují aplikaci antibiotik v infuzi nebo nitrosvalovou injekcí (tzv. parenterálně). Tito pacienti docházejí denně do stacionáře, kde je jim podáváno antibiotikum. U některých pacientů lze zahájit tuto terapii ambulantně bez nutnosti hospitalizace. Významným benefitem této péče je snížení rizika infekce spojené se zdravotní péčí.

První zmínky o ambulantním podávání antibiotik se objevily v 70. letech, obor se rozvíjí v USA, Austrálii i v západní Evropě. V podmínkách České republiky se jedná způsob terapie, který zatím není zcela běžný. O indikaci této formy terapie rozhoduje infektolog formou klinického konzilia ve spolupráci s ošetřujícím lékařem a po podrobné diskuzi s pacientem. Výhodou je i možnost spolupráce s klinickým farmakologem. Vhodným kandidátem je pacient klinicky stabilní, bez známek akutně probíhající sepse, s možností transportu z domova a s dobrým sociálním zázemím. Nejvhodnější formou terapie je infuzní podání antibiotika jednou denně v prostorách stacionáře. Z toho důvodu se volí antibiotika s delším biologickým poločasem (ceftriaxon, gentamicin, amikacin, ertapenem a teikoplanin). Žilní vstup je realizován nejčastěji formou jednorázové intravenózní kanyly (jehla s křidélkem) nebo klasické intravenózní periferní kanyly. U vybraných pacientů s indikací dlouhodobého podávání antibiotik (několik týdnů) je možné zavést dlouhodobý periferní vstup (tzv. PICC, Midline). Tyto vstupy jsou zaváděny pod sonografickou kontrolou.

Stacionář pro parenterální antibiotickou léčbu (OPAT) je součástí lůžkového oddělení Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha

Vhodnými diagnózami pro léčbu pacientů ve stacionáři jsou především infekce kostí a kloubů (osteomyelitida, spondylodiscitida, septická artritida, infekce kloubní protézy), infekce kůže a měkkých tkání (erysipel, celulitida), lymeská borrelioza 2. a 3. stadia (např. neuroborrelioza), infekce močových cest způsobené rezistentními původci (např. ESBL, extended spectrum beta-lactamase, širokospektrá betalaktamáza). V případě streptokokových infekcí je možné aplikovat depotní peniciliny intramuskulární formou, např. Prokain-Penicilin při akutní tonzilitidě či Benzathin-Penicilin jako profylaxe recidivy erysipelu.

Nezbytnou součástí péče o pacienty ve stacionáři je plynulá organizace práce nelékařského personálu a lékařů kliniky. Odpovědnost za vedení péče o základní chorobu pacienta má ošetřující lékař, který pacienta odesílá do stacionáře (zejména pokud se jedná o neinterní obor jako ortopedie, neurochirurgie, urologie atd.). Infektolog je odpovědný za indikaci a vedení antibiotické terapie a za případné komplikace s ní spojené. V průběhu léčby konzultuje infektolog její průběh s ošetřujícím lékařem pacienta. Infektolog denně kontroluje klinický stav pacienta. Minimálně jednou týdně jsou pacientům prováděny odběry krve (krevní obraz, renální parametry, jaterní enzymy a CRP).

Klinika infekčních nemocí nepřetržitě slouží jako kontaktní místo pro pacienty v případě komplikací léčby. Dle povahy komplikace je situace vyřešena přímo na klinice nebo na oddělení Emergency, případně na jiných odděleních ÚVN. Pacient v režimu OPAT je po celou dobu aplikace léčiva pod dohledem sester Kliniky infekčních nemocí. Je mu poskytnuta standardní péče ve formě péče o žilní vstup, měření fyziologických funkcí, jsou prováděny pravidelné odběry biologického materiálu a v neposlední řadě je pacient plně edukován. Samozřejmostí je řádně vedená ambulantní zdravotnická dokumentace, včetně ordinačního listu, informovaného souhlasu s výkonem a využití informačních materiálů. Stacionář je záměrně součástí lůžkového oddělení z důvodu nepřetržitého provozu a v případě komplikací k okamžité možnosti hospitalizace.

Komplikací OPAT je již zmíněná nutnost akutní hospitalizace z důvodu progrese infekce či neinfekční komplikace, nežádoucích účinků antibiotik, případně problémů s žilním vstupem. Na naší klinice se vyskytly komplikace u pacientů jen ojediněle. Klostridiová kolitida se u žádného pacienta zatím neobjevila, ke komplikacím žilního vstupu (např. flebitida) došlo jen výjimečně. Kontraindikací léčby ve stacionáři jsou rizikové infekce, například meningitida, septický pacient, jiné důvody hospitalizace, zvolené vhodné antibiotikum nelze aplikovat jednou denně, polyvalentní alergie na antibiotika v anamnéze, nemožnost transportu a nespolupracující pacient. Stacionář je na klinice otevřen od roku 2015, inspirovali jsme se zkušenostmi lékařů ze stáží v zahraničí. V grafu 1 uvádíme statistická data naší kliniky.

foto: autoři

Kazuistiky pacientů v OPAT potvrzují výše uvedené a v neposlední řadě komfortní péči, jako v případě pacientky na obrázku v úvodu článku. Naší nejtypičtější diagnózou v OPAT je pacient s neuroborreliozou, pacientovi je provedená diagnostická lumbální punkce za krátkodobé hospitalizace, na základě indikace jsou pacientovi nasazena intravenózní antibiotika, pacient je propuštěn a péče včetně podávání intravenózních antibiotik pokračuje ambulantně přibližně 21 dní v OPAT.

Závěrem bychom chtěli především zdůraznit srovnatelný výsledek léčby v porovnání s hospitalizací, ekonomickou efektivitu péče o pacienty, uvolnění lůžkové kapacity pro akutní pacienty, rychlejší návrat do běžného života a snížení rizika infekce spojené s hospitalizací.

Mgr. Ivana Koudelková, Vrchní sestra Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, ÚVN Praha
MUDr. Marek Štefan, vedoucí lékař OPAT Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN, ÚVN Praha

 

• tisk
• předplatit si