Zkušenosti s využitím bazální stimulace v péči o onkologické pacienty

Bazální stimulace je komunikační, interakční a vývoj podporující stimulační koncept, který se orientuje na všechny oblasti lidských potřeb. Bazálně stimulující ošetřovatelská péče se přizpůsobuje věku a stavu klienta.

Cílem Bazální stimulace je podpora rozvoje vlastní identity, umožnění navázání komunikace se svým okolím, zvládnutí orientace v prostoru a čase, zlepšení funkcí organismu. Bazální stimulace umožňuje cítění a vnímání hranic vlastního těla, přítomnost jiné osoby a rozvíjí možnosti sebepoznání.

V Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ) působí tým Bazální stimulace pod Odborem nelékařských zdravotnických pracovníků od roku 2010. Důvodem jeho vzniku byla snaha o začlenění konceptu Bazální stimulace do ošetřovatelského procesu. Svou specifikací se tento koncept zdál být přínosný pro onkologické pacienty. Předpokládali jsme, že jistý profit může přinést i pacientům v bezvědomí, na umělé plicní ventilaci nebo v terminální fázi onkologického onemocnění. Jeho pozitiva u pacientů v terminální fázi spočívají v nabídnutí příjemných stimulů a zvýšení kvality života. S jeho pomocí můžeme bojovat proti umírání pacientů v osamění v nemocničních pokojích. U těchto pacientů vidíme přínos i pro jejich rodinné příslušníky. Jejich aktivní zapojení do péče o blízké jim může pomoci lépe zvládnout těžkou životní situaci, kterou momentálně prožívají. Mohou získat pocit, že jsou schopni být v rámci svých možností blízké osobě užiteční, a plnohodnotněji s ní strávit poslední chvíle jejího života.

V MOÚ byli postupně proškolováni pracovníci oddělení ARO. V průběhu roku 2010 se mohly první sestry zúčastnit certifikovaného kurzu Bazální stimulace (základní, nástavbový a prohlubující). Proškolené sestry pak formou semináře seznámily ostatní pracovníky s konceptem Bazální stimulace. Byl vypracován biografický dotazník, informační letáky o konceptu Bazální stimulace pro rodiny i pro pacienty samotné, brožury pro rodinné příslušníky a personál (obr. 1) a došlo i ke změně designu oddělení, do níž patřila například výmalba tří boxů žlutooranžovými barvami. Prosklené stěny boxů pak byly následně potištěny abstraktními vzory (obr. 2, 3).

Koncem roku 2012 jsme koncept Bazální stimulace (BS) zkušebně aplikovali u sedmi těžce nemocných pacientů. V roce 2013 došlo k rozšíření proškolování ošetřovatelského personálu, což nám umožnilo začlenit i jednotlivé prvky konceptu do každodenní ošetřovatelské péče o všechny ventilované pacienty.

Kazuistika

Pacient Z. K., muž, 58 let. Základní diagnóza: zhoubný novotvar rectosigmatu, přidružená onemocnění epilepsie.

V prosinci roku 2014 byl pacient indikován k resekci rectosigmatu dle Hartmana. Pooperační průběh byl komplikován krvácením z anastomózy, kdy byla nutná operační revize. V dalším pooperačním období došlo k paralýze GIT, respirační insuficienci s nutností umělé plicní ventilace (UPV) a k následnému rozvoji septického šoku. Po zahájení UPV jsme u pacienta začali aplikovat základní prvky BS, tedy somatickou, taktilně-haptickou a vestibulární stimulaci. Jako iniciální dotek jsme si zvolili pravé rameno a pacienta jsme oslovovali příjmením. Zpočátku byla nutná analgosedace, tudíž reakce na BS nebyly až tak zřejmé. V tomto období byla u pana K. využívána aktivizující nebo zklidňující stimulační technika, polohování hnízdo. Občas se při stimulaci objevily výkyvy fyziologických funkcí (FF), ale tyto známky jsme kvůli kritickému stavu pacienta nemohli přisuzovat pouze BS.

Pacient Z. K. měl od začátku plnou podporu rodiny. Každý den jej navštěvovala manželka, která u něj trávila převážnou většinu odpoledních hodin. Během prvních návštěv na našem oddělení byl na ní patrný velký stres. Ke zdravotnickému personálu zaujímala převážně negativní postoj, projevující se strohou komunikací a kontrolováním prováděných činností. Často se nám nedůvěřivě dívala pod ruce a po celou dobu návštěvy nepřetržitě a úpěnlivě sledovala životní funkce na monitoru pacienta. Nejistota, zoufalství, bezmocnost a strach na ní byly patrné už od dveří. V krátkých rozhovorech jsme se jí snažili vysvětlit, že může s manželem hovořit, dotýkat se ho a vyprávět mu, co během dne zažila. Postupným sbližováním jsme si nakonec její důvěru získali a začala s námi komunikovat. Často jsme u ní zaznamenali nevyřčený pocit úlevy, když viděla, že se zajímáme nejen o jejího manžela, ale i o ni a o jejich život před nemocí i o současnou nelehkou situaci. S prodlužující se hospitalizací pana Z. K. jsme jeho manželku i zbytek rodiny seznámili s konceptem BS. Již od začátku bylo zřejmé, že udělají cokoli, aby alespoň trochu pomohli.

Hned druhý den poté přinesla paní K. tělová mléka, holicí pomůcky, parfémy a další pacientovy věci denní potřeby a začala se aktivně zajímat o BS. Každý den pravidelně docházela a svého muže různými způsoby stimulovala. Bylo patrné, že je to svým způsobem terapie i pro ni. Najednou v pokoji pacienta nebyla zbytečná. Odpoutala se od pozorování monitorů, ventilátorů a jiných zdravotnických pomůcek a veškerou svou pozornost a energii věnovala osobě jí nejbližší. Do nemocnice začala přicházet usměvavá a těšila se, až nám i manželovi poví, co nového si zase nastudovala.

Po odeznění kritického stavu došlo u pacienta k zahájení weaningu. Analgosedace byla postupně snižována a pacient přicházel k vědomí. Neznámé prostory, cizí předměty v okolí a soustavný hluk ze sesterny, ventilátoru, injekčních pump a v neposlední řadě obrovské tvrdé trubice (ETK) v jeho krku vyvolávalo u pacienta značné negativní emoce, neklid, zvýšený svalový tonus, celkovou tenzi a obrovské výkyvy FF. Při příchodu ranní směny se tyto stavy stupňovaly. Během ranní toalety a po aplikaci zklidňující koupele, doprovázené vždy mluveným slovem, postupně docházelo k uvolnění a zklidnění pacienta. Svalová tenze odezněla, zklidnily se FF a pacient působil klidně a odevzdaně. Zpočátku však dlouho nechtěl otevřít oči a reagoval pouze výše popsanými projevy. Ve spolupráci s fyzioterapeuty jsme prováděli masáž stimulující dýchání, poklepové masáže a pasivní rehabilitaci (RHB). I přes odeznění akutní fáze nebyla spontánní ventilace pacienta možná a kvůli protahovanému weaningu došlo dne 15. prosince k provedení operační tracheostomie.

Odstranění OTI nám umožnilo lépe pečovat o dutinu ústní a použít další stimulační prvky. S rodinou jsme vyplnili biografickou anamnézu pacienta a rozšířili jsme základní stimulaci o prvky nástavbové. Rodina během jednoho dne zaplnila celý pokoj fotkami z rodinných alb, oblíbenými a pro pacienta známými předměty, mezi které patřil i plyšový králíček, který anglicky říkal: „Mám tě rád…“ Králíček měl pro pacienta velký význam, neboť to byl jeho dárek pro vnučku, se kterou měl velmi blízký vztah (obr. 4). Manželka mu přinášela jeho oblíbenou Coca-colu a kávu, kterou nejprve s pomocí ošetřovatelského personálu a později sama prováděla orální stimulaci.

Obr. 4
fota: autorky

Na panu K. bylo viditelné postupně se zlepšující navození polykacího reflexu a postupné uvolnění obličejových svalů. Zanedlouho začal otevírat oči, nejprve na výzvu nebo při přítomnosti rodiny, poté již běžně fixoval pohledem. Velmi dobře také reagoval na mluvené slovo a na oblíbené písně, které mu byly v určitých intervalech (dle zvyklostí z domova) pouštěny. Některé dny mu rodina také předčítala z oblíbených knih. Jednotlivé stimuly jsme se po domluvě s rodinou snažili rozdělit tak, aby byl každý den pro pacienta něčím jiný, zajímavý, a přesto trochu pravidelný.

S postupně se zlepšujícím bdělým stavem jsme do hygienické péče a péče o pokožku začali zařazovat také asistovanou péči. Polohu lůžka jsme vždy upravili tak, aby pacient mohl zrakem fixovat své tělo a spolu se sestrou provádět asistovaně hygienu obličeje a horní poloviny těla. Pacient byl zpočátku převážně pasivní. V obličeji mu po celou dobu stimulace a ještě chvíli po ní převládaly projevy libosti, což nás utvrzovalo v tom, že je mu daná situace příjemná. Pan K. se s námi snažil velmi spolupracovat, ale kvůli slabé svalové síle to nebylo až tak úplně možné. S postupným nácvikem došlo k pokroku a po několika dnech se pacient sám zvládnul umýt do poloviny těla. S panem K. byla výborná komunikace a z každého svého pokroku měl obrovskou radost.

Se zlepšující se orální stimulací a funkcí GIT jsme u pana K. začali s nácvikem polykacího reflexu a příjmu stravy. Rodina mu z domova přinášela malé množství jeho oblíbených pokrmů v kašovité a tekuté formě. Zpočátku se pacient musel krmit. S nácvikem jemné motoriky jsme přes asistované krmení dospěli do stavu, kdy se pacient zvládnul za dohledu najíst sám. Den před Štědrým dnem jsme pacienta odpojili z ventilátoru a napojili na ARI-T. Pacient to zvládnul na výbornou, bez větších výkyvů FF či jiných problémů. V tomto období jsme nezaznamenávali žádné problémy se spoluprací pacienta. Nadále jsme pokračovali v BS s důrazem na nácvik RHB, aktivizaci a pacientovo osamostatňování se. Pana K. jsme začali vysazovat do křesla.

Bohužel, s dlouhodobou hospitalizací se u pacienta začal rozvíjet psychoorganický syndrom. Občas byl agresivní, slovně se však dal zvládat. S prodlužujícím se pobytem pacienta na oddělení v období vánočních svátků byla náladovost pacienta častější a silnější. Odmítal spolupracovat a v obličeji projevoval negativní emoce. Přišel-li takový den, respektovali jsme to a nechávali jsme pacienta v klidu, aby si odpočinul. Pracovně jsme tyto dny nazvali „pacientův špatný den“. Za přítomnosti rodiny byl pacient klidnější. I přes občasné psychické změny nálad se pacientův stav dále zlepšoval, 2. ledna došlo k dekanylaci, 7. ledna byla BS ukončena a pacient byl přeložen na standardní oddělení. Týden poté byl propuštěn do domácího ošetřování, kde o něj pečovala manželka a jejich dcera, která je fyzioterapeutka.

Během pobytu pacienta na našem oddělení bylo vidět, jak se celkově zklidňoval, uvolňoval a místo stresu, agrese a negativních nálad z něj stále častěji sršela pozitivní energie. Stejně tak jsme mohli pozorovat změnu v chování jeho rodinných příslušníků, kdy se z nespolupracující rodiny stala rodina, která se na nás těšila. Pro nás je odměnou, že i přes uplynulou dobu hospitalizace se u nás rodina občas zastaví, aby nás pozdravila a řekla nám, jak se jim daří.

Závěr

Koncept Bazální stimulace v MOÚ plně využíváme dva roky a nyní, s odstupem času, si troufáme říct, že nedochází ke změnám pouze na straně pacientů a jejich rodin, ale i v chování ošetřovatelského personálu.

Když dříve jakýkoli zdravotník přišel na pokoj, viděl v posteli ležet pacienta, u kterého bylo potřeba vykonat co nejrychleji nutnou práci. Hygienu, převazy, ošetřit cévní vstupy, vykonat vizitu, polohování apod. Pro zdravotníky to byla rutina, pro pacienty často stresující událost, kdy se cizí lidé pohybují v jejich nejintimnějších zónách a mnohdy bez jakéhokoli varování. Ani péče o pacienty v bezvědomí se nelišila. Práce tu byla vykonána precizně, ale často jsme si při ní mumlali svoje nebo vedli vášnivé rozhovory s kolegyněmi, případně jsme si více všímali pacientova okolí než pacienta samotného. Pacientův strach a stud se tedy často odsouval až na druhou kolej.

Dnes při vstupu k pacientovi na pokoj nejprve pozdravíme, provedeme iniciální dotek, jednotlivé výkony komentujeme a čekáme na reakce pacienta. Najednou už tu nejsme autoritou, které pacient svěřuje svůj život, ale stáváme se lidmi, kteří tu jsou pro pacienta. Věnujeme se mu a vnímáme, co se nám snaží svými projevy sdělit. A co víc – díky přenosu domácího prostředí do nemocničního pokoje pacienta už často nevidíme ty nudné, trochu depresivní bílé zdi, ale často tu nacházíme rodinné fotografie zachycující šťastné chvíle pacientů, obrázky jejich vnoučat a jejich oblíbené předměty. Najednou už pacient není pouhý „tumor tlustého střeva“, ale otec tří dětí, který rád jezdí na kole a pije ananasový džus stejně jako vy nebo někdo jiný z vaší rodiny. A to váš přístup k němu změní, ať chcete, či ne.

Koncept Bazální stimulace nejenže posouvá ošetřovatelskou péči na kvalitnější a profesionálnější úroveň, ale především vrací zpět do ošetřovatelské péče lidskou důstojnost a toleranci k pacientovým zvykům, zvláštnostem a především jedinečnosti každého z nás. Učí nás pacienta a jeho rodinu vnímat, respektovat a hlavně rozpoznávat a umět reagovat na jejich potřeby, což mnohdy bývá nejtěžším úkolem zdravotníků.

Zpočátku, než si principy BS osvojíte, to můžete vnímat jako práci navíc, která vás zdržuje, zatěžuje a převážně obtěžuje, ale pokud v daném snažení vytrváte a po nějakém čase se ohlédnete zpět, zjistíte, že tento způsob péče berete jako standard, bez kterého si vlastní ošetřovatelskou péči neumíte už představit. V převážné většině totiž za vámi zůstává informovaný, spokojený, spolupracující pacient a rodina, která ví, že se jejich blízký nachází v těch nejlepších rukou, protože jejich osud neberete jako pouhou profesní rutinu.

Kdo by měl zájem o více informací o konceptu BS, najde je například na internetu na stránkách www.bazalni-stimulace.cz.

Irena Kývalová, DiS., Bc. Hana Píšová, Simona Chudáčková, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Masarykův onkologický ústav Brno

Literatura:
1. Friedlová K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 168 s.

2. Bazální stimulace [online]. Dostupné na: http://www.bazalni-stimulace.cz

 

• tisk
• předplatit si