Problematika tišení bolesti u dětí předškolního věku

Souhrn: Článek uvádí definici bolesti a zabývá se věkovými odlišnostmi ve vnímání a prožívání bolesti v dětském věku, možnostmi hodnocení bolesti a nefarmakologickými způsoby léčby bolesti u dětí.

Klíčová slova: bolest u dětí, hodnocení, měření

Úvod

Bolest je součástí našich životů již od narození. Pro člověka je obvykle něčím nežádoucím a nepříjemným. Každý z nás se snaží bolesti vyhnout a včas se jí zbavit. S bolestí se setkává v rámci invazivních výkonů již novorozenec v prvních dnech svého života. V minulosti převládal názor, že novorozenci bolest necítí, protože ještě nemají dostatečně vyvinutou nervovou soustavu. Je však již dokázáno, že novorozenci bolest cítí a že je také měřitelná, například pomocí standardizovaných škál bolesti (Fendrychová, 2013). S bolestí se dále bohužel setkáváme i během dětství a dospívání. Samotné prožívání a vnímání bolesti je vysoce individuální. Každý člověk má jinou úroveň jejího vnímání a zároveň i odlišné mechanismy, jak se s ní vyrovnat. Tyto mechanismy stejně jako společensky přijatelné projevy bolesti se předávají primárně v rodině. Je zde tedy patrný určitý podíl výchovy a vlivu kultury. Praktickým příkladem tohoto faktu může být odlišnost vnímání bolesti u chlapců a děvčat. Důležité je, jak se k projevům bolesti staví příbuzní a nejbližší okolí. Model takového jednání můžeme pozorovat v rodinách, kde je dětem často vštěpováno, že „holčičky jsou slabší, tak mohou plakat“, ale „kluci nepláčou“ (Janáčková, 2007).

Bolest je tedy velmi subjektivní jev. Mezinárodní asociace pro výzkum bolesti (IASP – International Association for the Study of Pain) charakterizovala obecnou definici bolesti v roce 1979 takto: „Bolest je nepříjemná smyslová a emoční zkušenost, zážitek spojený s aktuálním nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození.“ Od té doby se definice bolesti příliš nezměnila (Aydede, 2019). Dětskou bolest shrnuly autorky Bakerová a Wongová do akronymu QUEST (1987). Do češtiny jej můžeme volně přeložit jako POMÁHEJ – ptej se dítěte na bolest, ohodnoť bolest dle škály, měř změny fyziologických funkcí a zhodnoť chování dítěte, aktivní účast rodičů, hledej příčinu bolesti nebo zhoršení, eliminuj faktory z okolí, které mohou bolest zhoršovat, jednej – proveď opatření proti bolesti a zhodnoť účinek (Kalousová et al., 2008). Bolest může být akutní, chronická nebo kombinace akutní a chronické. Akutní bolest obvykle slouží jako varování před onemocněním. Jedná se o varovný signál, příznak nemoci, upozorňuje na poškození nebo ohrožení organismu. U dětí je často spojena i s lékařskými procedurami a ošetřovatelskými výkony (např. injekcemi či chirurgickým zákrokem). Nevyléčená akutní bolest má řadu nežádoucích důsledků, které mohou negativně ovlivnit kvalitu života a vést k chronické bolesti. Chronická bolest je termín, který se používá k popisu trvalé nebo opakující se bolesti. U dětí a dospívajících se běžně definuje jako jakákoli dlouhodobá bolest, která trvá déle než tři měsíce nebo významně déle, než je pro určité onemocnění typické. Tato bolest pozbývá významu varovného signálu a stává se onemocněním sama o sobě (Manworren, 2016). Ovlivňuje život všech trpících lidí, nicméně zejména mění životy dětí a dospívajících. Dlouhotrvající bolest s sebou přináší trvalé omezení sociálních kontaktů, zájmů dítěte, her s vrstevníky a omezení veškerých pohybových aktivit. Dítě nabývá dojmu, že těžko dojde k příznivému obratu, a formuje se u něj negativní očekávání budoucnosti. Vyskytují se strach a obavy, že taková bolest může trvat celý život. Léčení chronické bolesti je velice obtížné (Mareš, 2007), proto zejména zdravotničtí pracovníci nesmějí význam bolesti (nejen) u dětí podceňovat. Někdy však i přes veškeré odhodlání zdravotnického personálu trpí bolestí, která není včas rozpoznána a léčena. Důvodem bývá především omezená schopnost malých dětí popsat a vyjádřit bolest slovy a dožadovat se jejího tišení stejně důrazně, jako to dokážou dospělí pacienti. Všichni zdravotničtí pracovníci by měli umět bolest u dětí včas odhalit a také ji úspěšně zmírnit nebo nejlépe úplně odstranit. Podmínkou kvalitní ošetřovatelské péče poskytované dětem je objektivní zhodnocení jejich potřeb a celkového zdravotního stavu. Nesmíme také zapomínat, že bolest dítěte nevyvolává strach a úzkost pouze v něm, ale také v rodičích.

Intenzita bolesti bývá popisována u dětí jako slabá, mírná, střední, silná nebo mučivá. Typ bolesti zahrnuje trvání a intervaly bolesti. Kvalitu bolesti můžeme vyjádřit slovy jako řezavá, pálivá, ostrá a bodavá. Pro optimální interpretaci by měla dětská sestra vždy zaznamenat údaje o bolest tak, jak ji popisuje sám pacient. Tato charakteristika bývá nejpřesnější (Fendrychová, 2018). Hodnocení intenzity prožívané bolesti u dětí je poměrně náročným úkolem pro všechny zdravotníky. Zejména malé děti nejsou schopné verbálně zhodnotit stupeň prožívané bolesti. Je nutné, aby se při jejím hodnocení bral ohled na věk dítěte, typ bolesti a předchozí zkušenosti dítěte s bolestí. Domníváme se, že léčba a především prevence bolesti jsou jedním ze základů pediatrického ošetřovatelství a medicíny. Léčba dětí vyžaduje multidisciplinární přístup, pro komplexní tišení bolesti u dítěte je potřeba využít veškeré možné dostupné prostředky.

Metodika

Data byla získána v rámci realizace týmového grantového projektu zaměřeného na možnosti využití hodnoticích nástrojů v ošetřovatelské praxi. Za účelem naplnění stanovených cílů byl vytvořen dotazník určený sestrám pracujícím na dětském oddělení. Dotazník obsahoval celkem 42 otázek. Tyto otázky byly převážně uzavřené, doplněné nabízenou škálou, ale místy i s ohledem na potřebu zjištění zájmových informací otevřené a kategorizační. Otázky byly sestaveny na základě prostudování zájmové literatury a zkušeností výzkumného týmu. V úvodu roku 2019 proběhla pilotáž sloužící k ověření funkčnosti připraveného nástroje, a to ve spolupráci s dětskými sestrami, rodiči a dětmi těchto rodičů. Dle jejich připomínek a opětovné konzultace se statistikem byly nástroje finalizovány. Sběr dat byl zahájen na konci února roku 2019 a ukončen byl na konci ledna roku 2020 se souhlasem staničních, vrchních a hlavních sester nemocnic v Jihočeském kraji. Následně byly dotazníky po optické kontrole vyhodnoceny. Získaná data byla zpracována v programu SASD a SPSS. Byl realizován první a druhý stupeň třídění. Dotazníky neobsahovaly žádné eticky sporné otázky. V jejich úvodu byli respondenti seznámeni s výhodami a nevýhodami, které jim vyplnění dotazníku může přinést. Výzkum byl anonymní. Oba nástroje stejně jako samotný týmový grantový projekt byly schváleny Etickou komisí ZSF JU v Českých Budějovicích. Výběrovým kritériem pro volbu respondentů byla krajová příslušnost (Jihočeský kraj) a fakt, že se jedná o sestru pracující na dětském oddělení.

Výsledky

Níže jsou prezentovány pouze dílčí výsledky kvantitativního šetření. Na prvním místě je uvedena souvislost vzdělání sester s tím, jak často se setkávají s bolestí u dětí předškolního věku, do jaké míry jsou spokojené se současným hodnocením bolesti, kdo toto hodnocení realizuje, jak často, jaký k tomu používá nástroj a jak je hodnocení následně zaznamenané do dokumentace (viz tabulka č. 1). Pro větší sílu testů byla redukována stupnice vzdělání na tři základní skupiny, a to středoškolské, vyšší odborné a vysokoškolské vzdělání. Vzhledem k tomu, že byl zaznamenán nízký počet voleb na hodnotách škály u některých otázek, bylo nutné při výpočtech chí-kvadrátu aplikovat Yatesovu korekci.

Z výsledků je patrné, že nebyla prokázána statisticky významná souvislost mezi vzděláním sester a vybranými znaky. Nelze konstatovat, že nejvyšší dosažené vzdělání sester ovlivňuje hodnocení bolesti u dětí v předškolním věku.

Další zkoumanou oblastí byla četnost používání určitého typu tlumení bolesti. Standardní škála odpovědí týkajících se typu tlumení bolesti umožňuje porovnat střední hodnoty a zjistit, jaký typ tlumení bolesti sestry nejčastěji použily, a porovnat je mezi sebou. Vzhledem k tomu, že jde o první stupeň třídění, nebyly znaky redukovány a škály byly zachovány v podobě, jakou měly v dotazníku. Platí, že čím nižší je hodnota modu, mediánu a průměru, tím častěji je typ tlumení bolesti používán. Výsledky šetření shrnuje tabulka č. 2.

Z porovnání středních hodnot jednoznačně vyplývá, že sestry nejčastěji tlumí bolest u dětí předškolního věku medikací dle ordinace lékaře. Nejméně jsou k tlumení bolesti používány homeopatické přípravky. Nejmenší rozptyl a směrodatná odchylka, a tedy největší shoda byly ve vyjádření respondentů v případě tlumení bolesti dle ordinace lékaře, nejmenší shoda byla v případě tlumení bolesti formou odpočinku, spánku.

Byl rovněž zkoumán vztah mezi vzděláním sester a četností použití konkrétních typů tlumení bolesti. Opět byla pro větší sílu testů redukována stupnice vzdělání na tři základní typy, a to středoškolské, vyšší odborné a vysokoškolské. Vzhledem k tomu, že byl zaznamenán nízký počet voleb na hodnotách škály u některých otázek, bylo nutné při výpočtech chí-kvadrátu aplikovat Yatesovu korekci. Výsledky shrnuje tabulka č. 3.

Je zřejmé, že nebyla prokázaná statisticky významná souvislost mezi vzděláním sester a znaky uvedenými v tabulce č. 3. Nelze tak konstatovat, že nejvyšší dosažené vzdělání sester ovlivňuje použití určitého typu tlumení bolesti u dětí v předškolním věku.

Diskuse

Problematika managementu bolesti u dětí předškolního věku je velmi obsáhlou a složitou oblastí ošetřovatelského procesu. Dětská sestra jakožto odborník v poskytování holistické ošetřovatelské péče musí umět správně vyhodnotit míru bolesti a poskytnout adekvátní úlevu. Zjišťovaly jsme, do jaké míry je tato schopnost ovlivněna stupněm dosaženého vzdělání, a prokázalo se, že proměnná „vzdělání“ není ve statisticky významném vztahu k problematice hodnocení a tišení bolesti u dětí předškolního věku. Amponsah et al. (2019) popisují, že absolventi vzdělávacích programů v ošetřovatelství často nejsou dostatečně připraveni efektivně pracovat s managementem bolesti u dětí a v praxi potřebují doplnit informace a posílit své kompetence v oblasti hodnocení bolesti na základě neverbálních projevů dítěte, možnosti využití klasifikačních škál hodnocení intenzity bolesti, zásad podávání analgetik a způsobů nefarmakologického tišení bolesti. Z výzkumu, který realizovali D’emeh et al. (2016), vyplynulo, že sestry vnímají potřebu dalšího vzdělávání v oblasti managementu bolesti a zdůrazňují, že nejlepší variantou pro prohloubení znalostí a dovedností by byla možnost učit se od jiné, zkušenější sestry přímo v praxi.

V rámci výzkumu jsme zjišťovaly četnost použití jednotlivých typů tlumení bolesti. Sestry nejčastěji volily tlumení bolesti medikací dle ordinace lékaře. Sestra má však zásadní úlohu při využívání možností nefarmakologického tišení bolesti, ať už se jedná o pomoc prostřednictvím úlevové polohy, přikládání studených či teplých obkladů, rehabilitace či využití odpočinku a spánku. Munkombwe et al. (2019) ve své studii uvádějí, že nefarmakologické tišení bolesti je výrazně více využíváno u chronicky nemocných či pacientů v paliativní péči a významně méně často u pacientů s akutní bolestí, kde je terapií první volby vhodně nastavená medikace. Dále zmiňuje, že podmínkou pro získání maximálního účinku nefarmakologického tišení bolesti je příznivý a pozitivní terapeutický vztah mezi sestrou a pacientem, který musí být neustále podporován. Vytvoření přátelské atmosféry zahrnuje přátelskou komunikaci, trávení času s pacientem a budování úzké a důvěrné vazby jak s dítětem samotným, tak s jeho rodiči, protože jak uvádějí Sedrez a Monteiro (2020), rodiče bývají prvními osobami, které zaregistrují bolest dítěte a hledají pro něj úlevu. Jsou také zprostředkovateli hodnocení bolesti, protože dokáží velmi dobře odhalit změny v chování dítěte a ve spolupráci se sestrou aktivně využívají prvky nefarmakologického tišení bolesti.

Management bolesti v pediatrii je komplexní problematikou a vyžaduje od sester neustálé doplňování znalostí a prohlubování praktických dovedností potřebných jak k hodnocení bolesti, tak k využívání nefarmakologických možností jejího tišení.

Literatura

1. AYDEDE, M. Does the IASP definition of pain need updating? Pain Reports, 2019, 4, e777.
2. BAKER, C., et al. A Process of Pain Assessment in Children. Orthopaedic Nursing, 1987, 6, s. 11–21.
3. D’EMEH, W., et al. Pain-Related Knowledge and Barriers among Jordanian Nurses: A National Study. Health, 2016, 8, s. 548–558.
4. FENDRYCHOVÁ, J. Hodnotící metodiky v neonatologii. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013.
5. FENDRYCHOVÁ, J., et al. Péče o kriticky nemocné dítě. Brno: NCO NZO, 2018.
6. JANÁČKOVÁ, L. Bolest a její zvládání. Praha: Portál, 2007.
7. KALOUSOVÁ, J., et al. Bolest u dětí: hodnocení a některé způsoby léčby. Pediatrie pro praxi, 2008, 9, s. 7–11.
8. KUSI AMPONSAH, A., et al. Exploring the educational needs of nurses on children’s pain management: A descriptive qualitative study. Nursing Open, 2020, 7, s. 841–849.
9. MANWORREN, R. C. B., STINSON, J. Pediatric Pain Measurement, Assessment, and Evaluation. Seminars. Pediatric Neurology, 2016, 23, s. 189–200.
10. MAREŠ, J., et al. Kvalita života u dětí a dospívajících. Brno: MSD, 2008.
11. MUNKOMBWE, W. M., PETERSSON, K., ELGÁN, C. Nurses‘ experiences of providing nonpharmacological pain management in palliative care: A qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 2020, 9–10, s. 1643–1652.
12. SEDREZ, E. S., MONTEIRO, J. K. Pain assessment in pediatrics. Rev Bras Enferm, 2020, 73, suppl. 4.

 

---

Mgr. Michaela Abrmanová, Mgr. Věra Olišarová, Ph.D., Mgr. Andrea Schönbauerová, Ph.D., prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., UOP, ZSF JČU v Českých Budějovicích

 

• tisk
• předplatit si